馮正瓊,李朝敏

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示,全球約有4.63億成年人罹患糖尿病[1],其中約95%的患者為2型糖尿病(type 2 diabeticmellitus,T2DM)[2]。糖尿病一旦確診,便不能徹底治愈,需終身用藥,個人及國家經(jīng)濟(jì)支出較大。臨床研究表明,中醫(yī)藥治療T2DM及其并發(fā)癥具有療效明顯、整體調(diào)節(jié)、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢[3]?；凇把焕麆t為水”理論,瘀與水濕痰飲同源,交相為病,筆者認(rèn)為T2DM發(fā)生、發(fā)展中瘀血貫穿始終,故臨床治療應(yīng)用活血法有利于減緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)展進(jìn)程,提高患者生活質(zhì)量,可為T2DM的中醫(yī)治療提供新的思路。

1 對“血不利則為水”的思考

“血不利則為水”最早見于張仲景?金匱要略·水氣病脈證病治?:“寸口脈沉而遲……男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?！盵4]原義為女子經(jīng)水不通,導(dǎo)致水氣類疾病的發(fā)生。經(jīng)血不通,血行不暢,氣滯津停,溢于脈外,停于機體,形成水腫。仲景“血病及水”理論不僅限于月經(jīng)病,水血同源,一通俱通,一塞俱塞,為后世治療各種疾病也提供了廣泛的治療思路。

血不利則為水,可從生理和病理兩方面闡述。生理方面,?靈樞·邪客?云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血。”血與水均為脾胃化生的水谷精微之氣,血行脈中,主濡養(yǎng),津液潤澤全身皮毛五臟六腑。二者同宗同源,可相互補充,體內(nèi)津液不足,脈管內(nèi)血液滲出脈外,補充津液,體內(nèi)津液有余,又會滲入脈中補給血液,源源無窮,互資互生。在病理狀態(tài)下,血和水彼此影響,交相為病。氣虛血瘀、氣滯血瘀、血熱致瘀、陽虛血瘀等各種因素導(dǎo)致血行不暢,勢必影響津液的正常輸布而產(chǎn)生水氣病理產(chǎn)物。水氣包括濕、水、飲、痰,四者因形態(tài)不同而名異,實則皆為津液在體內(nèi)輸布異常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,本質(zhì)上為同一種物質(zhì)。同理,痰、濕、水、飲一旦產(chǎn)生,便易阻滯氣機,使血行受阻,血瘀產(chǎn)生。因此,瘀與水、濕、痰、飲致病,相互影響,相互作用,唐容川提出“血病不離乎水”“水病不離乎血”。當(dāng)代學(xué)者基于“血不利則為水”理論進(jìn)行了大量研究,如楊美鳳等[5]認(rèn)為“血不利則為水”意在說明水、氣、血之間的密切關(guān)系,即氣滯則血瘀,血瘀則水停;劉暢等[6]基于“血不利則為水”角度闡釋“血不利”和腎病水腫的發(fā)病機制,提出運用祛瘀通絡(luò)法、養(yǎng)臟和絡(luò)法,選用蟲類藥、藤類藥物,使絡(luò)通血暢、血利水布,水腫得消,為中醫(yī)藥防治腎病水腫提供新的診療思路。因此在治療疾病過程中利水不忘化瘀,化瘀必兼利水,方能收獲事半功倍的療效。

2 中醫(yī)學(xué)對T2DM的認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)臨床認(rèn)為,糖尿病“多飲、多食、多尿及體形消瘦”的主要臨床特點與中醫(yī)“消渴病”的臨床表現(xiàn)相似,故把糖尿病歸屬于“消渴病”范疇。張艷等[7]認(rèn)為消渴病總病機以陰虛為本,以燥熱為標(biāo),與各臟腑關(guān)系密切。近年來,中西醫(yī)結(jié)合研究常將糖尿病與消渴病的概念等同,然兩者雖相似卻并不相同[8]?，F(xiàn)代臨床只有1型糖尿病符合消渴病的臨床表現(xiàn),絕大多數(shù)T2DM患者體型較肥胖,初期主要臨床表現(xiàn)僅以血糖升高為主,同時伴有舌苔白膩、氣虛乏力、懶言等癥狀,并沒有明顯消瘦及“多飲、多尿、多食”的表現(xiàn),因而現(xiàn)代糖尿病屬于消渴病范圍卻不局限于消渴病。

中醫(yī)認(rèn)為,“血糖”屬于“水谷精微”物質(zhì),維系血糖的正常水平有賴于脾主運化、脾氣散精和脾主升清。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?云:“脾氣不能散津達(dá)肺則津少,不能通調(diào)水道則小便無節(jié),是以渴而多飲多溲也?！盵9]若過食肥甘厚膩、暴飲暴食,引膏粱之變,或久坐少動,或情志失常,肝木克土,致使脾胃受損,脾胃運化失常,則易生痰濕,痰濕阻滯氣機,血行不暢,瘀血內(nèi)生;而痰濁、瘀血又作為致病因素,進(jìn)一步阻滯氣機,影響脾胃運化,造成惡性循環(huán)。脾失健運,無力散精至全身,充養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑、皮膚經(jīng)絡(luò),水谷精微壅塞于機體,聚為“糖濁”,與T2DM血糖升高相似?？傊?痰濕、氣滯、血瘀、水濕內(nèi)停影響T2DM的發(fā)生和發(fā)展。

3 活血法在T2DM中的運用

脾不散津是T2DM的核心病機。瘀血與痰濁、水濕貫穿疾病全過程,痰飲可直接產(chǎn)生瘀血。?醫(yī)學(xué)正傳?云:“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁?！碧捣e聚于脈絡(luò),氣血運行受阻,形成瘀血。這也是T2DM慢性并發(fā)癥的病因所在。治療“血不利則為水”,應(yīng)把握見水治氣治血,氣、血、水同治,以補氣行氣、活血利水為主。活血法是個廣義的概念,包括活血化瘀法、健脾化濕活血法、清熱益氣養(yǎng)陰活血法、溫陽利水活血法等。

3.1 T2DM初期:健脾化濕活血法 T2DM初期以脾虛運化失司,痰濁內(nèi)生為主要矛盾,痰濁導(dǎo)致氣機壅塞,血行滯塞,瘀血漸生,以脾虛為本,以痰濁、瘀血為標(biāo),病屬本虛標(biāo)實之證。臨床癥狀以血糖升高為主,體胖,口微渴,身體困重少動,便溏,食欲、小便無明顯增多?；凇把焕麆t為水”的理論,水濕運化不及,阻滯氣機。水濕瘀血相互影響,此時以健脾化濕活血法為主。楊辰華[10]認(rèn)為T2DM初期相當(dāng)于中醫(yī)“脾癉”,認(rèn)為其病因為過食甘美厚味,使人肥胖,病機是五氣蓄積、脾失健運,治以化濕健脾瀉濁,選方升降散加味(組成:陳皮9g,清半夏9g,茯苓12g,紫蘇葉6g,藿香6g,佩蘭6g,當(dāng)歸12g,川芎12g,僵蠶10g,蟬蛻9g,大黃9g,姜黃9g,土茯苓25g,薏苡仁25g)。筆者臨床多應(yīng)用參苓白術(shù)散加減,黨參、山藥、白術(shù)、茯苓、白扁豆等健脾化濕,以絕生痰之源,痰濁減少,氣機通暢,血行暢通,即水利則血通,再加少量牡丹皮、丹參等活血藥物促進(jìn)血行,臨床療效良好。

3.2 T2DM中期:清熱益氣、養(yǎng)陰活血法 消渴發(fā)展到中期,痰濁、瘀血內(nèi)阻,郁而化熱,或情志不暢,郁怒化火,火氣內(nèi)熏,傷津耗氣,血中伏火,肺、胃陰傷及腎,陰虛虛火熬灼血液,血運不暢,痰瘀逐步互結(jié),此階段氣陰兩傷為主要矛盾,本在氣陰兩虛,標(biāo)在燥熱、痰濁、瘀血,表現(xiàn)為“口渴多飲、多尿、身體消瘦”的癥狀。岳仁宋等[11]認(rèn)為消渴中期,氣陰互損,治療應(yīng)以理糖泄毒為基本法則,或益氣為主,或養(yǎng)陰為要,兼以祛邪,常用藥物為黃連、黃芪、葛根、麥冬、大棗等藥物,可明顯改善患者口干、乏力等癥狀。消渴中期抓住疾病的本質(zhì),治以清熱益氣養(yǎng)陰活血法為主,筆者臨床多用消渴方加減,常用藥物有黃芪、黃連、粉葛、生地黃、麥冬、白術(shù)、山藥、牡丹皮、丹參等藥物,黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣,氣行則血行;黃連清熱,減少血熱所致的血行瘀滯;粉葛、麥冬生津,津液充沛,利于血行;生地黃、牡丹皮、丹參涼血行血。

3.3 T2DM后期:祛瘀泄?jié)崤c補益并行 消渴后期,氣陰虧耗加劇,陰損及陽,氣、血、陰、陽俱損,濕、濁、痰、瘀積脈,脈損導(dǎo)致糖尿病大血管病變;陰陽互根互用,氣陰兩虛。陰虛陽無以生,則陰損及陽,致脾腎陽虛,瘀毒損絡(luò),絡(luò)損引發(fā)糖尿病微血管病變發(fā)生。金正賢等[12]認(rèn)為,T2DM后期應(yīng)針對陰陽俱虛證候予以施治,應(yīng)用六味地黃丸加減,取三瀉三補之意,補虛泄?jié)崮軠p緩T2DM進(jìn)程。疾病后期筆者多用地黃飲子加減,常用藥物有山茱萸、山藥、生地黃、澤瀉、牡丹皮、茯苓、丹參等。山茱萸、生地黃、山藥補虛,恢復(fù)陰陽平衡;澤瀉、茯苓、牡丹皮祛瘀泄?jié)?正虛得補,氣血津液運行的物質(zhì)基礎(chǔ)充足,痰瘀得除,氣血津液運行的道路通暢,即所謂水利則血利,反之亦然。

4 小結(jié)

縱觀T2DM的發(fā)生發(fā)展過程,痰濁、瘀血貫穿始終,“血不利則為水”,越到后期矛盾越突出,所以在辨證論治的基礎(chǔ)上,正確使用活血法,減緩T2DM病程發(fā)展和慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,是當(dāng)代醫(yī)學(xué)應(yīng)積極探索的內(nèi)容。