鄒 慶,李建保

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

咳嗽指肺失宣降,肺氣上逆作聲。?素問·咳論?將咳嗽分為五臟咳及六腑咳,明確提出咳嗽之源非獨(dú)肺:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！笨人圆∥辉诜?除肺本身病變外,其他臟腑病變也常影響肺的生理功能而致咳。其中肝咳主要表現(xiàn)為:“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！币蚱⑴c肝、肺生理關(guān)系密切,病理上相互影響,筆者認(rèn)為可通過“健脾以抑木生金”的治未病思想指導(dǎo)臨床治療咳嗽,將健脾與清肝瀉肺相結(jié)合,從而達(dá)到扭轉(zhuǎn)截?cái)?、減緩疾病發(fā)展的目的。

1 追溯其源,明辨肝咳

肝咳多為情志不遂、肝氣上逆影響肺的宣發(fā)肅降而致,清·何夢(mèng)瑤?醫(yī)碥?云:“肝咳無痰……不得志之人多有之。”尤在涇曰:“干咳無痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也?！闭J(rèn)為該病病機(jī)多為肝火犯肺[1]。汪受傳認(rèn)為肝咳主要表現(xiàn)為咳嗽氣逆,嗆咳連作難止,胸脅脹痛,伴心煩不寧,痰少質(zhì)黏稠、難以咳出,或痰少黏稠、咳吐不利等,以清肝瀉肺法治之[2]。筆者查閱大量文獻(xiàn)及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),肝咳雖以干咳為主,但疾病之初咳嗽與咯痰同時(shí)并見者亦較多。國(guó)醫(yī)大師路志正治療肝咳,以宣肺化痰止咳治其標(biāo),疏肝養(yǎng)肝治其本[3],亦說明肝咳亦有咯痰癥狀。

小兒后天脾胃常不足,臨床用藥不當(dāng)則易傷脾胃,加之小兒肝常有余,稍不順?biāo)?肝氣易橫逆?zhèn)?若脾運(yùn)化水濕的功能受損,濕聚為痰,痰聚于肺,影響全身氣機(jī)升降,則致肝咳進(jìn)一步加重。由于脾與肝、肺在生理和病理方面關(guān)系密切,筆者認(rèn)為應(yīng)在遵循肝咳治療的基本原則的基礎(chǔ)上,注重在疾病之初給予健脾以抑木生金,即運(yùn)用治未病的思想指導(dǎo)臨床,以達(dá)到扭轉(zhuǎn)截?cái)?、減緩疾病發(fā)展的目的。

肝與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、氣機(jī)升降、生理特性3個(gè)方面。第一,?靈樞·經(jīng)脈?載:“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝,別貫膈,上注肺?！闭f明肝經(jīng)支脈與肺經(jīng)直接聯(lián)系,氣血相互貫穿。第二,肝生于左,肺藏于右。肝屬厥陰風(fēng)木,居?xùn)|方而稟少陽,故其氣升于左;肺屬陽明燥金,居西方而稟斂降肅殺,故其氣降于右。人體之氣左升右降,龍虎回環(huán),全身氣機(jī)升降得宜。第三,生理特性方面,肺屬金,主肅降,臟腑清虛而嬌嫩;肝屬木,主生發(fā),為剛臟,體陰而用陽。?臨證指南醫(yī)案?云:“人身氣機(jī),合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣從左而升,肺病主降曰遲,肝橫司升曰速,嗆咳未已,乃肝膽木反刑金之兆?！备位鹨嗫芍苯友?jīng)上炎,影響肺的宣發(fā)與肅降。肝肺一陰一陽,一文一武,剛?cè)嵯酀?jì),各司其職,氣血陰陽協(xié)調(diào),氣機(jī)升降相宜,五臟安寧。若肝氣上逆或肝氣郁久化熱,肝火上逆犯肺,木火刑金,左升太過導(dǎo)致右降不及,則會(huì)出現(xiàn)“木火刑金”的肝咳。

2 肝、肺亦為脾使

2.1 肝與脾的關(guān)系 兩者關(guān)系主要表現(xiàn)在運(yùn)化及疏泄兩方面。脾為后天之本,化生氣血濡養(yǎng)五臟,肝血充足,藏血功能得以彰顯,肝氣沖和調(diào)達(dá),疏泄有度,故氣血者,生化在脾,暢達(dá)在肝矣。兩臟功能協(xié)調(diào)對(duì)機(jī)體維持正常的生命活動(dòng)具有重要作用。近年來有學(xué)者提出肝脾論,認(rèn)為肝脾作為后天之本,是調(diào)節(jié)氣血的樞紐,也是其他臟腑在后天中維持正常功能的關(guān)鍵[4]。無論是肝病傳脾,還是脾病及肝,均會(huì)導(dǎo)致肝脾交相為病。若肝失疏泄,橫逆?zhèn)?會(huì)影響脾運(yùn)化水濕等功能;若脾虛不能運(yùn)化水谷精微,受氣取汁,變化而赤,導(dǎo)致血虛,肝體失養(yǎng);肝用失和,又可橫逆犯脾,形成惡性循環(huán)[5]。治療時(shí)亦多肝脾同調(diào),如張景祖[6]治療1例辨證為氣機(jī)郁滯、肝脾不和的胸悶患者,以磁石、姜竹茹、姜半夏、神曲、生山楂、熟山楂、赤小豆、當(dāng)歸、白芍、天麻行氣解郁、燥濕健脾,服藥12劑后癥狀緩解。

2.2 肺與脾的關(guān)系 兩者關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的生成、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系及水液代謝3個(gè)方面。一則脾為生氣之源,肺為主氣之樞,兩者對(duì)宗氣的生成和盛衰有直接作用。二則?靈樞·經(jīng)脈?云:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！狈谓?jīng)起于中焦,其功能的發(fā)揮與脾密不可分。三則脾運(yùn)化水濕,有賴于肺氣宣降、輸布與排泄。?素問·經(jīng)脈別論?云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！逼ⅰ⒎问悄缸雨P(guān)系,生理、病理上相互影響。若肺宣降功能失常,水道不利,會(huì)加重脾的運(yùn)化負(fù)擔(dān);脾胃氣機(jī)不暢,亦會(huì)影響肺的宣降功能。津液布散無度,清陽不升,濁陰不降,聚而成痰,咳嗽自生。?素問·咳論?載:“此皆聚于胃,關(guān)于肺?！惫逝R床肺系疾病從脾論治者較多,且取得了較好的治療效果[7]。史鎖芳[8]研究發(fā)現(xiàn),清源化痰顆?？纱龠M(jìn)慢性支氣管炎模型小鼠血清白細(xì)胞介素-2含量,抑制淋巴細(xì)胞活化程度,具有增強(qiáng)免疫力和抗感染的作用。彭玉教授善用肺脾同治的方法治療咳嗽長(zhǎng)期不愈,臨床取得較好療效[9]。

3 肝咳與治未病相結(jié)合

治未病首見于?靈樞·逆順?:“上工治未病,不治已病,此之謂也。”未病主要指有無病和相對(duì)無病兩層含義,無病即健康狀態(tài),如?備急千金要方·養(yǎng)性?云:“善養(yǎng)性者,則治未病之病,是其義也?！毕鄬?duì)無病主要有兩層含義。其一指某些臟腑已經(jīng)發(fā)生病變,其他臟腑尚未出現(xiàn)病變的狀態(tài),而尚未出現(xiàn)病變的臟腑就處于“未病”狀態(tài);其二指疾病的萌芽期,即未發(fā)狀態(tài)[10]。筆者認(rèn)為在肝咳初期,尚未出現(xiàn)明顯脾的病變時(shí),可通過健脾結(jié)合清肝瀉肺,遵“健脾以抑木生金”的治未病思想,達(dá)到扭轉(zhuǎn)截?cái)唷p緩疾病發(fā)展的目的。此與彭玉教授治療咳嗽觀點(diǎn)相似,即注重整體觀念從脾治肺,運(yùn)脾瀉肺、調(diào)暢氣機(jī)升降,從脾治肺不僅可起到治療肺脾疾病的作用,還具有治未病作用[9]。

3.1 實(shí)脾防變 ?難經(jīng)?言:“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)脾氣,無令得受肝之邪。”張仲景?金匱要略?載:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”體現(xiàn)了治未病思想,此處治未病有兩層含義,一指未經(jīng)傳變的“肝病”,二指潛在、未出現(xiàn)明顯臨床癥狀的“脾虛”之病。肝屬木,脾屬土,肝之病變,多傳變至脾,補(bǔ)土可御木之克伐。若肝病尚未橫逆?zhèn)?可先健脾,不僅可阻斷肝病的傳變,還可防治脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)。即在病變未發(fā)之際,通過實(shí)脾,避免脾濕、痰濁生成,從而影響肺的宣降而生咳嗽。正如?丹溪心法·不治已病治未病?所云:“與其救療于有疾之后,不若攝養(yǎng)于無疾之先?！?/p>

3.2 健脾涵木 肝氣郁結(jié),甚則化火上逆,則影響肺的宣降而致肝咳。肝藏血,以血為體,以氣為用,動(dòng)靜有度,陰陽協(xié)調(diào)。當(dāng)肝陽偏盛,肝陰血相對(duì)偏虛,氣血失和,則肝功能失調(diào)。血生于脾而藏于肝,健脾可使氣血充足,肝得以濡養(yǎng),肝藏血功能、體陰用陽的生理特點(diǎn)就能充分體現(xiàn)。杜進(jìn)軍[11]提出肝實(shí)脾虛者,先補(bǔ)未病之脾,兼治已病之肝;肝脾兩虛者,應(yīng)補(bǔ)已病之肝,亦益不實(shí)之脾。肝陰陽協(xié)調(diào),藏瀉有度,可抑制肝火上逆犯肺。此處健脾是指從源頭上恢復(fù)肝生理功能,截?cái)喔螝馍夏嫠慰取?/p>

3.3 既病防變 臨床中肝咳的特征雖以陣發(fā)性嗆咳、干咳為主,但隨著病情的發(fā)展,咳嗽與咯痰勢(shì)必同時(shí)出現(xiàn)。若痰液停滯于肺,會(huì)加重肺宣降的負(fù)擔(dān),使其無力祛痰,更易導(dǎo)致痰凝于肺。李用粹?證治匯補(bǔ)·痰證?云:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器?！闭J(rèn)為痰液生成之源在脾,因此,健運(yùn)脾運(yùn)化水濕功能,使痰無從可生,無處可藏,可延緩、扭轉(zhuǎn)、防止病情的進(jìn)一步發(fā)展,充分體現(xiàn)既病防變的治未病思想。

3.4 補(bǔ)脾益肺 ?醫(yī)學(xué)心悟?載:“久咳不已,必須補(bǔ)脾土,以生肺金。”強(qiáng)調(diào)“培土生金”的重要性,肺氣有賴于脾土的濡養(yǎng),故脾旺則肺氣亦可轉(zhuǎn)復(fù)。李中梓言:“脾有生肺之能……土旺而生金,勿拘于保肺。”筆者認(rèn)為,可通過健脾恢復(fù)肺的功能,減輕肝咳癥狀,諸多醫(yī)家運(yùn)用健脾益肺法治療肺系疾病亦取得良好的臨床療效[12]。

4 病案舉隅

患兒,女,12歲,2019年12月10日初診。主訴:反復(fù)咳嗽1個(gè)月。家長(zhǎng)代訴,1個(gè)月前,患兒與同學(xué)爭(zhēng)吵后,出現(xiàn)咳嗽,未經(jīng)任何治療,咳嗽逐漸加重,遂來就診?？滔掳Y:咳嗽,呈陣發(fā)性連聲嗆咳,痰吐少量痰液,胸脅脹滿,胸悶不舒,手欲搗其胸上,癥狀隨情緒波動(dòng)而增減,無惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕等,大小便正常,納眠可,舌尖紅,苔黃,脈弦數(shù)。查體:咽部無充血、紅腫,扁桃體Ⅰ°,雙肺呼吸音清,其余系統(tǒng)未查及明顯陽性體征。輔助檢查:血常規(guī)、呼吸道病原體和抗體檢測(cè)等未見明顯異常,胸部X線提示:雙肺紋理稍增粗。西醫(yī)診斷:類百日咳綜合征。中醫(yī)診斷:肝咳(肝火犯肺證)。治法:健脾清肝瀉肺。藥物組成:南沙參15g,炒梔子8g,北柴胡10g,黃芩片6g,牡丹皮15g,茯苓15g,白術(shù)10g,山藥15g,當(dāng)歸15g,白芍9g,薄荷6g(后下),香附10g,桔梗6g,苦杏仁6g(后下),甘草片6g。5劑,水煎服,每日1劑,每日3次,分早、中、晚服。二診時(shí),患兒諸癥明顯減輕,效不更方,適量增減方中劑量,再服4劑。服藥后上述癥狀明顯緩解。

按語:患兒因爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咳嗽,結(jié)合癥狀、體征,屬典型肝咳范疇。肝肺調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降,肝主左升,肺主右降,患兒爭(zhēng)吵后,肝氣左升太過,肺氣右降不及,影響肺的肅降,肝咳自生。選藥以健脾清肝瀉肺之藥為主。方中南沙參益氣化痰、養(yǎng)陰清肺,牡丹皮、炒梔子、黃芩清肝涼血、解肝郁之火,白術(shù)、茯苓、山藥、甘草、健脾益氣,北柴胡、香附疏暢肝氣,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血,薄荷疏肝解郁,桔梗、苦杏仁宣降氣機(jī)。選方正切病機(jī),因此用之效如桴鼓。肝肺病變,多會(huì)影響脾的功能,因此選用健脾之藥,既可減少肝血不斂肝火、上逆犯肺、橫逆?zhèn)⒌臋C(jī)會(huì),還可減少痰濕內(nèi)生病變,充分體現(xiàn)了未病先防、既病防變的治未病思想。