趙浩然,董明月

(河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046)

眩暈可見于臨床多種疾病,如高血壓病、梅尼埃病、良性位置性眩暈、椎-基底動脈供血不足等,中醫(yī)多從痰瘀阻竅、肝風內(nèi)動治療眩暈,而李東垣?脾胃論?獨辟蹊徑以脾胃為治療核心。?脾胃論?并非單純論述脾胃疾病,而是論述以脾胃為基礎(chǔ)的內(nèi)傷雜病。眩暈散見于全書多個章節(jié),筆者通過歸納、總結(jié)、分析,認為李東垣對眩暈的治療已成體系,因此本文探析李東垣辨治眩暈的規(guī)律,以指導當代臨床。

1 病機探析

1.1 以脾胃虧虛為病機根本 李東垣理論源于?黃帝內(nèi)經(jīng)?,在?脾胃論?多個篇章中均有記述,如:“陰虛則內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故為內(nèi)熱?！盵1]4-5“脾胃一傷,五亂互作,其始病遍身壯熱,頭痛目眩,肢體沉重……故四肢困怠如此。圣人著之于經(jīng),謂人以胃土為本,成文演義,互相發(fā)明,不一而止?！盵1]5上述第1句論述出自?素問·調(diào)經(jīng)論?,指出內(nèi)熱產(chǎn)生的原因及病理變化。第2句則明確指出脾胃損傷是病機的初始環(huán)節(jié),脾胃功能虧損,則胃、大腸、小腸、膀胱、三焦等功能紊亂,出現(xiàn)內(nèi)熱,正如李東垣所說“火與元氣不兩立,一勝則一負”[1]32,脾胃之氣損傷則元氣不足,繼而陰火內(nèi)生,產(chǎn)生內(nèi)熱,引起頭痛目眩。李東垣獨創(chuàng)“陰火”理論,其源于?黃帝內(nèi)經(jīng)?,又有其創(chuàng)新之處,明確了陰火源于脾胃之氣虧虛,而陰火內(nèi)擾則可出現(xiàn)眩暈。這兩段論述突出了脾胃虧虛在整個病理環(huán)節(jié)中的根本性。

1.2 兼論濕盛、風擾、心火亢盛、氣機逆亂 “若濕氣盛,風證不退,眩運麻木不已,除風濕羌活湯主之?！盵1]40李東垣認為,濕氣盛可引起風邪上擾清竅,清竅失養(yǎng)會出現(xiàn)眩暈、麻木等癥狀。濕氣引起內(nèi)風的病理過程,李東垣亦有詳細論述:“若亡津液,汗大泄,濕令亢甚,則清肅之氣亡,燥金受囚,風木無可以制,故風濕相搏,骨節(jié)煩疼,一身盡痛,亢則害承乃制是也。”[1]38濕氣亢盛影響肺金肅降,肺金失于克肝木,產(chǎn)生風邪,正是五行生克制化的具體表現(xiàn)。“且心火大盛,左遷入于肝木之分,風濕相搏,一身盡痛,其脈洪大而弦,時緩,或為眩運戰(zhàn)搖,或為麻木不仁,此皆風也?！盵1]64

根據(jù)五行相生關(guān)系,子病犯母,心火亢盛導致肝失疏泄,肝風內(nèi)動,與濕氣相結(jié)合,上犯顛頂,表現(xiàn)為眩暈。而心火亢盛則源于脾胃虛弱,如李東垣言:“風、寒、暑、濕、燥、火,乃寒、熱、溫、涼之別稱也,行陽二十五度,右遷而升降浮沉之化也,其虛也,皆由脾胃之弱。”再次表明脾胃虧虛是這一系列病理變化的根本?！扒鍤庠陉?濁氣在陽,榮氣順脈,衛(wèi)氣逆行,清濁相干,亂于胸中,是為大悗……亂于頭,則為厥逆,頭重眩仆?！盵1]54這段論述乃李東垣援引自?黃帝內(nèi)經(jīng)?,清氣為陽,濁氣為陰,若濁氣占據(jù)陽位,陽失正常功能則生變亂,當濁氣侵擾頭部清陽之區(qū)時,則出現(xiàn)眩暈欲仆。

1.3 病機特點,主次之分 從上文可以看出,李東垣對于眩暈的立論是以脾胃為主,脾胃虧虛則元氣不充,“真氣,又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之?！崩顤|垣明確指出胃氣是元氣的來源,若胃氣不足,則不能充養(yǎng)元氣,導致元氣虧虛,而火與元氣不兩立,元氣虧虛則火氣偏盛。脾胃虛弱則運化功能受損,水液停聚為濕,進而產(chǎn)生內(nèi)風。氣機逆亂源于脾胃,從其篇名“胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論”可見一斑,胃氣虧虛,下流于五臟,脾胃升清降濁功能紊亂,清濁相干則致內(nèi)亂生成。李東垣治療眩暈也是針對以上病機的各個環(huán)節(jié)遣方用藥的。

“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?！盵1]4脾胃虧虛乃主要病機,而非單一病機,濕盛、風擾、心火亢盛、氣機逆亂皆源于脾胃,屬于次要病機。李東垣論述眩暈的病機,內(nèi)容豐富,邏輯縝密,環(huán)環(huán)相扣,體現(xiàn)出五行生克、制化、勝復的關(guān)系,其理論出于?黃帝內(nèi)經(jīng)?,又獨創(chuàng)“火與元氣不兩立”的觀點,為辨治眩暈及其他疾病開辟了新的途徑。

2 遣方用藥探析

2.1 除風濕羌活湯 除風濕羌活湯組成:羌活、防風、蒼術(shù)、黃芪、升麻、炙甘草、獨活、柴胡、川芎、黃柏、橘皮、藁本、澤瀉、豬苓、茯苓、黃連?！叭魸駳鈩?風證不退,眩運麻木不已,除風濕羌活湯主之?！盵1]40風與濕相合,易阻滯氣機,風性輕揚,夾濕上犯顛頂,引起眩暈。該方主要功效是祛風除濕,羌活用量最大為主藥,味辛、性溫,入膀胱及肝腎經(jīng),能祛風勝濕;防風、獨活、川芎、藁本皆為風藥,風能勝濕;柴胡、升麻為升陽之藥,其性升散,可助風藥祛濕;豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕;蒼術(shù)燥濕;橘皮理中焦之氣并燥濕;黃柏、黃連清濕中之熱;黃芪、炙甘草健脾益氣,體現(xiàn)了李東垣以脾胃為本的思想。

2.2 草豆蔻丸 草豆蔻丸組成:澤瀉、柴胡、神曲、姜黃、當歸、生甘草、炙甘草、青皮、桃仁、僵蠶、吳茱萸、益智仁、黃芪、陳皮、人參、半夏、草豆蔻、麥蘗面。“治脾胃虛而心火乘之,不能滋榮上焦元氣,遇冬腎與膀胱之寒水旺時,子能令母實,致肺金大腸相輔而來克心乘脾胃,此大復其仇也。經(jīng)云:大勝必大復。故皮毛血脈分肉之間,元氣已絕于外,又大寒大燥二氣并乘之,則苦惡風寒,耳鳴,及腰背相引胸中而痛,鼻息不通,不聞香臭,額寒腦痛,目時眩,目不欲開?！盵1]91冬季寒氣旺盛,腎水、足太陽膀胱寒水與時令氣候相合,子病犯母,繼而肺金又影響心及脾胃的功能,導致元氣不足,引起眩暈。此時應用草豆蔻丸治療體現(xiàn)了李東垣臨病制方、隨時用藥的獨特治病思路。草豆蔻丸中,草豆蔻、吳茱萸溫胃散寒,姜黃行氣活血止痛,益智仁溫脾止瀉,柴胡升清,青皮、陳皮理氣開郁,桃仁活血,僵蠶祛風,半夏除痰,神曲、麥蘗面消食,澤瀉利水,人參、黃芪補氣,當歸養(yǎng)血,生甘草、炙甘草緩中補虛。雖然該方藥味繁多,但組方法度嚴謹,緊密貼合病機,融補氣活血、散寒祛風、除濕利水、調(diào)暢氣機于一爐,體現(xiàn)了李東垣以脾胃為核心的治療特點。

2.3 用藥特點分析

(1)善用補氣藥 李東垣?脾胃論?的核心思想之一就是“火與元氣不兩立”,元氣生于脾胃,脾胃虧虛則陰火乘其位而發(fā),因此李東垣在組方用藥時善用補氣健脾藥,在除風濕羌活湯及草豆蔻丸中均有補氣藥的應用。有研究指出,?脾胃論?中人參、黃芪、白術(shù)的使用頻次位居前三[2],更直觀反映了李東垣善用補氣藥的特點。

(2)以升藥為主 脾胃氣虛則下流于腎,陰火乘其土位而發(fā),脾胃為氣機升降樞紐,脾以升清為主,在使用補氣藥的基礎(chǔ)上加用升藥可恢復脾胃正常的樞紐功能,以上二方中均有升藥的應用?？v觀?脾胃論?全書,柴胡、升麻兩味升藥具有很高的使用頻率。

(3)善用風藥 風能勝濕,方劑中配伍風藥具有祛風除濕的作用,如除風濕羌活湯中使用了羌活、獨活、防風、藁本、川芎多味風藥,加強了祛風勝濕的功效。風藥還具有散火、調(diào)暢氣機之效。脾胃氣虛產(chǎn)生陰火,方中配伍風藥可使內(nèi)生陰火具有出路。風藥亦可助脾升清,調(diào)暢整體氣機,使方劑配伍動靜相宜,恢復氣機升降有序。

3 小結(jié)

歷代醫(yī)家對眩暈的論治頗豐,然多從肝風內(nèi)動、風痰上擾、陰虛陽亢等方面論述,如?素問·至真要大論?曰:“諸風掉眩,皆屬于肝?！盵3]?靈樞·海論?曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒?！盵4]朱丹溪?丹溪心法?提出“無痰不作眩”。多數(shù)醫(yī)家圍繞肝腎、風痰論治,從脾胃論治者較少。

李東垣所處時代戰(zhàn)亂頻繁,食不果腹,易損傷脾胃之氣,故其學術(shù)思想重視中焦脾胃,認為胃氣虛、陰火內(nèi)生乃病理環(huán)節(jié)的根本點,并闡述由此引起的一系列病理變化,涉及心、肺、肝、腎多個臟腑,產(chǎn)生濕盛、風擾、心火亢盛、氣機逆亂等多種病理變化,開創(chuàng)了從脾胃論治眩暈的先河?，F(xiàn)代社會物質(zhì)生活豐富,很多人飲食不節(jié),暴飲暴食,攝入過多高糖、高脂肪等食物,加之活動減少,脾胃難以消食,久而耗傷中焦之氣,脾胃氣虛,運化失職,則聚濕成痰。脾胃同居中焦,互為表里,一升一降,為調(diào)節(jié)全身氣機之樞紐,脾胃一傷,則易致氣機逆亂,或郁而化火,這些病理改變均可使清竅失養(yǎng),發(fā)為眩暈。李東垣善用補氣藥、升藥、風藥的用藥特點,應用于臨床具有突出的療效,其重視脾胃的學術(shù)思想對當今臨床仍具有積極的指導意義。