李春平 任 飛 丁 杭 黃 烽*

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院心外一科，福建 福州 350001）

左房黏液瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤類型。在組織學(xué)上由肉眼可見(jiàn)呈凝膠狀的黏多糖基質(zhì)組成[1-4]。左心房（LA）黏液瘤通常起源于房間隔，腫瘤可能突出通過(guò)二尖瓣進(jìn)入左心室并在舒張期阻塞二尖瓣，在收縮期腫塊返回左心房。應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)切除，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)栓塞或瓣膜阻塞。腦卒中可能是左心房黏液瘤存在的第一個(gè)表現(xiàn)。當(dāng)35歲以下患者中出現(xiàn)腦血管意外，應(yīng)評(píng)估栓塞是否來(lái)源于左房黏液瘤[5-8]。急診醫(yī)師需進(jìn)行床旁心臟彩超評(píng)估左心房腫物。Kalcik[9]等描述了與栓塞發(fā)生率增加相關(guān)的其他超聲心動(dòng)圖特征。由于手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的胸骨切開(kāi)術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代。全胸腔鏡下在第四肋間通過(guò)右胸小切口手術(shù)是一種智能技術(shù)，它實(shí)際上是一種標(biāo)準(zhǔn)方法，不僅適用于心房黏液瘤切除術(shù)，且適用于二尖瓣手術(shù)、房間隔缺損閉合術(shù)、三尖瓣手術(shù)，房顫和室間隔缺損的手術(shù)治療。本研究目的是報(bào)道全胸腔鏡下左心房黏液瘤切除術(shù)方面的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估安全性、可重復(fù)性、美容效果和腫瘤療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選從2016年8月至2020年8月在我院收治左房黏液瘤50例，在全身麻醉下行全胸腔鏡下左房黏液瘤切除術(shù)，男23例，女27例，年齡32～78歲，中位年齡54.60歲，體質(zhì)量49.50～70.00 kg，平均體質(zhì)量（57.65±6.74）kg，左房腫瘤直徑1.50～8.20 cm，平均直徑（3.76±1.64）cm，蒂附著于房間隔（中部41例，房間隔下段5例，房間隔上段4例），腫瘤脫入二尖瓣口38例，合并感染性心內(nèi)膜炎3例，1例術(shù)前腦梗死，1例下肢動(dòng)脈栓塞。術(shù)前心臟彩超檢查對(duì)左心房黏液瘤評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法 患者取左側(cè)45°臥位，碘伏消毒胸壁、腹股溝區(qū)，鋪巾，分離顯露出右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，股動(dòng)脈插17-21#Medtronic股動(dòng)脈管，股靜脈插24-28#Edwards股靜脈管，右頸內(nèi)靜脈插16-18#Edward動(dòng)脈管，建立外周體外循環(huán)，右側(cè)第四肋間鎖骨中線-腋前線作為主操作孔（約4 cm），右側(cè)腋前線第三肋間作為輔助孔（約2 cm），右側(cè)腋前線第五肋間作為腔鏡孔（約1 cm），采用STORZ腔鏡系統(tǒng)，進(jìn)入胸腔單肺通氣，切開(kāi)心包經(jīng)房間溝路徑或者房間隔路徑，連同蒂部一起切除左房黏液瘤完整取出，房間隔缺損大者予以牛心包補(bǔ)片（佰仁思）修補(bǔ)房間隔，左心排氣，食道超聲檢查是否有腫瘤殘余及有無(wú)房間隔殘余分流，撤除體外循環(huán)關(guān)胸后患者送監(jiān)護(hù)室。

1.3 隨訪 術(shù)后7 d及術(shù)后6、12個(gè)月、每年到我院隨訪。復(fù)查患者有無(wú)黏液瘤殘余、復(fù)發(fā)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，隨訪的影像學(xué)檢查方法為心臟彩超。技術(shù)成功及臨床成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：技術(shù)成功：從胸腔鏡下左房黏液瘤切除術(shù)后，無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后24 h無(wú)動(dòng)脈血管栓塞定義為技術(shù)成功；臨床成功：在技術(shù)成功的基礎(chǔ)上，術(shù)后6月內(nèi)無(wú)黏液瘤復(fù)發(fā)、再次外科手術(shù)。

2 結(jié)果

全組手術(shù)均成功，無(wú)圍手術(shù)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。體外循環(huán)（CPB）阻斷時(shí)間35～70 min，平均時(shí)間（46.24±23.68）min，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間56～110 min，平均時(shí)間（76.36±35.45）min。1例術(shù)后胸壁切口出血二次手術(shù)止血，2例發(fā)生切口感染予以換藥后愈合，1例發(fā)生氣胸行右側(cè)胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)前腦梗死，術(shù)后無(wú)明顯加重，1例下肢動(dòng)脈栓塞行取栓術(shù)。住院時(shí)間5～14 d，平均住院時(shí)間（7.13±3.96）d，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間1～3 d，平均住院時(shí)間（1.52±1.06）d，術(shù)后胸腔引流液20～385 mL，平均（136.65±50.66）mL。術(shù)后組織學(xué)評(píng)估證實(shí)了所有病例的心房黏液瘤的診斷。隨訪時(shí)間5 d～48個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（30.45±12.97）個(gè)月，1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除，其余沒(méi)有殘留或復(fù)發(fā)腫瘤的證據(jù)。

3 討論

心房黏液瘤的手術(shù)方法應(yīng)該：允許對(duì)腫瘤進(jìn)行最少的操作，為完全切除腫瘤提供足夠的顯露，允許檢查所有四個(gè)心室，盡量減少?gòu)?fù)發(fā)，以及安全有效。左心房黏液瘤切除術(shù)的正中胸骨切開(kāi)術(shù)已被證明是一種安全的手術(shù)，術(shù)后預(yù)后好、復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期生存率高，術(shù)后需定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估黏液瘤的復(fù)發(fā)情況[10-15]。由于手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的胸骨切開(kāi)術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代。這種類型的手術(shù)可能會(huì)減輕切口疼痛，最大限度地減少切口長(zhǎng)度改善美容效果，降低發(fā)病率促進(jìn)功能恢復(fù)，并縮短住院時(shí)間。住院時(shí)間可被視為資源使用的替代指標(biāo)，因此延長(zhǎng)住院時(shí)間會(huì)增加各級(jí)醫(yī)院的成本。微創(chuàng)方法可以使住院時(shí)間更短[16-20]。

全胸腔鏡右進(jìn)胸入路是進(jìn)入左心房的絕佳途徑。它為外科醫(yī)師提供了令人滿意的手術(shù)領(lǐng)域，并為患者提供了滿意的美容效果，尤其是對(duì)年輕女性而言。全胸腔鏡入路采用小而低的胸壁切口。切口可以隱藏，與正中開(kāi)胸相比，前面的皮膚瘢痕最小。在我院通過(guò)胸腔鏡下手術(shù)進(jìn)行的入路手術(shù)已成為治療心房黏液瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。體外循環(huán)時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，ICU時(shí)間短，手術(shù)效果優(yōu)越。在長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪中證明均無(wú)死亡、殘留腫瘤和殘留心房分流的證據(jù)，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，全胸腔鏡下左房黏液瘤切除方法可以安全地進(jìn)行，具有良好的美容效果、公認(rèn)的臨床結(jié)果和較低的成本。它應(yīng)該被認(rèn)為是正中開(kāi)胸手術(shù)的一個(gè)有前途的替代品，值得進(jìn)一步研究。