林黃果 高宇浩 王犀子 蔡 彥

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室，廣東 廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

吳有性（1582—1652），字又可，明末清初傳染病學(xué)家，其代表著作《溫疫論》[1]是中醫(yī)傳染病學(xué)歷史上最具劃時(shí)代意義的著作，后世贊譽(yù)：“古無(wú)溫疫專(zhuān)書(shū)，自有性書(shū)出，始有發(fā)明”（《清史稿·吳有性傳》）。我國(guó)雖然很早就有關(guān)于瘟疫的記載，如《素問(wèn)》“民病瘟疫早發(fā)，咽嗌乃干，四肢滿(mǎn)，肢節(jié)皆痛”、“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，《傷寒論》及后世隋、唐、宋、元諸醫(yī)家的著作中，對(duì)于這種易流行、有傳染、起病急、病勢(shì)兇的瘟疫證治皆有大量記述。但真正通過(guò)大量臨床實(shí)踐的探索總結(jié)，對(duì)瘟疫發(fā)病證治進(jìn)行專(zhuān)題研究，并有所突破和創(chuàng)新，逐漸形成相對(duì)獨(dú)立、較為完整的瘟疫學(xué)說(shuō)還是以吳又可《溫疫論》作為起點(diǎn)。

《溫疫論》對(duì)“溫病”“瘟疫”的證因脈治作了全面的闡述，是中醫(yī)瘟疫學(xué)的奠基之作，后世中醫(yī)傳染病學(xué)專(zhuān)家多在《溫疫論》的基礎(chǔ)上進(jìn)行豐富和發(fā)展，形成了別具特色的中醫(yī)傳染病學(xué)。時(shí)至今日，《溫疫論》的治疫思想對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)傳染病學(xué)的研究和臨床診治仍然具有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)探析如下。

1 瘟疫的發(fā)病

1.1 戾氣侵襲，有甚他氣 《溫疫論》首創(chuàng)戾氣學(xué)說(shuō)，認(rèn)為瘟疫的發(fā)生乃感天地之戾氣，“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種戾氣所感”，首次提出了瘟疫的發(fā)病是由于感染了一種特殊的致病物質(zhì)，其傳染性極強(qiáng)，而且致病力亦非普通六淫邪氣所比，起病急驟，傳變迅速，變化無(wú)常，部分病情發(fā)展險(xiǎn)惡。吳氏強(qiáng)調(diào)“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重”，瘟疫致病嚴(yán)重程度絕不能與常見(jiàn)的“六淫”感邪相提并論。從《溫疫論》中可以看出，治療要重視戾氣的特點(diǎn)：其一，“因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊”，治療上要盡快逐邪外出，截?cái)嘁邭獾那忠u，因此用藥應(yīng)相對(duì)峻猛，如用承氣湯之類(lèi)；其二，“夫疫乃熱病也”，應(yīng)重視疫毒的存在，切不可如治療六淫之邪那般單用祛風(fēng)、化濕法，要注重清解戾氣；其三，戾氣經(jīng)過(guò)治療后可出現(xiàn)病情反復(fù)，但不會(huì)持久，即“如爐中伏火，撥開(kāi)雖焰，不久自息”。

1.2 正氣存內(nèi)，邪亦可干 《素問(wèn)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！比梭w正氣充足可抵御外邪，阻礙疾病的發(fā)生，若正氣虛弱，邪氣入里，則發(fā)為疾患。吳氏認(rèn)為戾氣侵襲時(shí)，雖正氣存內(nèi)，但邪亦可干，“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病”，癘氣致病“則又不拘于此”，疫邪致病力特強(qiáng)，既往無(wú)論是否強(qiáng)壯，均有發(fā)病的可能，表明正氣抵御疫邪的作用具有一定的局限性[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)因素或可影響疾病潛伏時(shí)長(zhǎng)，卻無(wú)法阻止疾病的發(fā)生發(fā)展。但吳氏并未否定正氣之作用，一方面提出“本氣充滿(mǎn)，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”，在疫病流行之際，有人發(fā)病，有人不發(fā)病，正是取決于體質(zhì)和正氣，強(qiáng)調(diào)溫疫病發(fā)病的前提是正氣不足；另一方面言及“正氣稍衰者，觸之即病”，正氣的強(qiáng)弱與瘟疫的發(fā)展息息相關(guān)，正氣虛弱或年老體弱者更易被戾氣侵襲，其發(fā)病更為迅猛，預(yù)后相對(duì)較差。由此得出：正氣并不能完全遏制瘟疫的發(fā)生，瘟疫致病首要因素為戾氣，攻邪應(yīng)居主導(dǎo)位置；同時(shí)，正氣仍然在瘟疫的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著極其重要的作用，因此，扶助正氣仍然是我們治療的重點(diǎn)，但要注意扶正而不留邪。此外，《溫疫論》有言“蓋溫疫之來(lái)，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺(jué)”，瘟疫發(fā)病尚與伏邪有關(guān)，癘氣侵襲人體后一般會(huì)潛伏一段時(shí)間才逐漸發(fā)病，其發(fā)病情況與普通外感疾病并不相同，西醫(yī)稱(chēng)之為潛伏期。

2 瘟疫的傳變——邪伏膜原，其變有九

明清之前，受仲景《傷寒論》之影響，外感多從六經(jīng)辨證，而瘟疫由于其病因并非六淫邪氣，注定其傳變與尋常不同。吳又可針對(duì)戾氣的特殊性提出邪伏膜原的說(shuō)法。最早提及膜原學(xué)說(shuō)的仍是《素問(wèn)》，其言“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”，《溫疫論》對(duì)此進(jìn)行了發(fā)揮：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)……是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”，認(rèn)為戾氣侵襲，首先伏于膜原之中。隨著疫毒日盛，如人體正氣旺盛，正邪交爭(zhēng)在膜原之中，繼而邪從外而解。若正氣虛弱，邪盛則可能出現(xiàn)內(nèi)陷。吳氏創(chuàng)立“表里九傳”辨證，將疫邪離開(kāi)膜原后的傳變分為“但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分傳、表勝于里、里勝于表、先表后里、先里后表”等九種方式[3]，并進(jìn)一步指出戾氣從外而解的表現(xiàn)為出現(xiàn)斑消或者汗解，即所謂“三斑四汗”（斑疹、紫云斑、桃花斑；自汗、盜汗、狂汗、戰(zhàn)汗），與病邪停留的部位相關(guān)，若戾氣留于氣分則見(jiàn)汗證，若留于血分則見(jiàn)斑證。

根據(jù)“膜原九變”理論，瘟疫發(fā)病特點(diǎn)為初期疫毒外侵，伏于膜原，其后發(fā)于特定臟腑。以肺之瘟疫為例，主要是疫毒夾雜寒濕之邪從口鼻而入，伏于膜原，繼而發(fā)動(dòng)，侵犯肺氣，正邪交爭(zhēng)而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，隨后戾氣入里，導(dǎo)致肺失宣肅，氣機(jī)升降失司而出現(xiàn)咳嗽咯痰氣促。肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失控而出現(xiàn)腹瀉，其后日久化熱，血停成瘀，濕熱、瘀血、毒邪進(jìn)一步加重肺之氣機(jī)紊亂，形成惡性循環(huán)。中期疫毒熾盛，可轉(zhuǎn)化為表里俱熱之實(shí)熱證，甚至更進(jìn)一步入營(yíng)入血，氣血兩燔。如若正氣虛衰，可出現(xiàn)陽(yáng)氣暴脫、亡陰亡陽(yáng)，或疫毒迅速內(nèi)陷，引起內(nèi)閉外脫等危急癥候。溫病后期，疫毒耗氣傷陰，邪衰正亦虛，故出現(xiàn)氣陰兩傷或肺脾氣虛。

3 瘟疫的治療

3.1 開(kāi)達(dá)膜原 《溫疫論》言：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無(wú)憎寒也”，認(rèn)為戾氣伏于膜原之中，初發(fā)之時(shí)，正邪交爭(zhēng)相持，氣機(jī)失衡，肺氣上逆，氣血津液輸布紊亂，故而出現(xiàn)發(fā)熱、頭身痛、咳嗽咯痰、脈數(shù)等癥狀。但膜原處于半表半里，張?jiān)倭糩4]認(rèn)為，此時(shí)若用汗法，邪深藏不得出，若用下法則有引表邪內(nèi)陷之嫌，正如《溫疫論》所言：“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣……又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣?！贬槍?duì)這個(gè)難題，吳又可開(kāi)創(chuàng)治療膜原戾氣之先河，立達(dá)原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草）一方“直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也”，為開(kāi)達(dá)膜原之法打下基礎(chǔ)。但在瘟疫診治之時(shí)，又需深明吳又可創(chuàng)立本方之用意，化達(dá)原飲于方中，不必拘泥于方藥的加減。

對(duì)于達(dá)原飲的描述，《溫疫論》言“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；濃樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤(pán)踞”，可以看出此三味在治療方中不可或缺，為開(kāi)達(dá)膜原之要藥，但知母、芍藥、黃芩、甘草這四味，“不過(guò)調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥”，可隨證加減，后世俞根初便以此化裁柴胡達(dá)原飲宣透膜原。因此，患者出現(xiàn)脅痛、口苦，考慮邪熱溢于少陽(yáng)，可加柴胡疏肝解郁，解表退熱，并疏解少陽(yáng)半表半里之邪；出現(xiàn)頭痛身重、寐差，考慮邪游于陽(yáng)明，可加葛根解肌發(fā)表、解熱生津；出現(xiàn)納差、舌有齒印、便溏，考慮邪毒傷于太陰，可加蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)健脾化濕，再加焦三仙健運(yùn)脾胃。對(duì)于瘟疫初起，正邪交爭(zhēng)之時(shí)，可細(xì)細(xì)斟酌，辨明邪之所湊，然后擬定處方，可求達(dá)原飲之意，但不需拘泥于原方。

3.2 逐邪為要 戾氣不同于六淫邪氣，其發(fā)病來(lái)勢(shì)迅猛，傳變無(wú)常，稍一遲緩便可能病情直轉(zhuǎn)而下，邪勝正敗。因此，吳氏強(qiáng)調(diào)“祛邪為第一要義”，并且提出“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不致危殆”，認(rèn)為要在疾病初起就要盡早逐邪外出，若是正邪交爭(zhēng)日久，氣血津液大量耗傷，則病情危重。戾氣從口鼻侵襲而入，開(kāi)始伏于膜原，此時(shí)可依上遵達(dá)原飲治療，但此后“伏邪動(dòng)作……或從外解，或從內(nèi)陷”，快速傳變，達(dá)原飲已不適合。針對(duì)戾氣外解，吳氏提出“疫邪為病，有從戰(zhàn)汗而解者，有從自汗、盜汗、狂汗而解者”的“汗法”；針對(duì)戾氣內(nèi)陷，吳又可善用“有里證急，雖有斑，非下不愈者”的“下法”；若戾氣停留于胸膈，“宜瓜蒂散吐之”的“吐法”。三法相互配合以收逐邪外出之功，正如吳氏所言：“用汗、吐、下三法以決之?！?/p>

吳氏尤其善用下法[5]，觀(guān)《溫疫論》上卷，有將近一半內(nèi)容都是談及“下法”以及下后情況，如：“初則晝夜發(fā)熱，日晡益甚，即投承氣，晝?nèi)諢釡p，至夜獨(dú)熱者，瘀血未行也，宜桃仁承氣湯”，正是吳氏“下法”之精髓，常用承氣類(lèi)方、三消飲等通下逐邪之方，慎用破氣苦寒之品。吳氏還提出了“勿拘結(jié)糞”的方針：“其人平素大便不實(shí)，雖胃家熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結(jié)”，瘟疫患者大便往往失常，因此驅(qū)邪要“勿拘結(jié)糞”。為了讓時(shí)醫(yī)盡快攻下逐邪，吳氏強(qiáng)調(diào)“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具”。

在疫病的治療中，最好的治療方法是使病邪有路可出。蔡春茜等[6]認(rèn)為“攻下宜早、攻下宜盡”、“善用大黃”，才能使病邪得以祛除。由此可見(jiàn)，“汗法”“下法”是臨證之時(shí)確切有效的逐邪大法，瘟疫邪氣傳變迅猛，對(duì)于在重癥早、中期的病人，若本氣尚存，要注意及時(shí)攻下，選用承氣湯等湯方，排毒外出，以免進(jìn)而傳變內(nèi)陷。對(duì)于急危重者要注重“數(shù)日之法，一日行之”，緊隨病情變化而及時(shí)更換方藥，必要時(shí)內(nèi)服外治同時(shí)并用。筆者臨證之時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分瘟疫患者年齡偏大，正氣虛衰，因此使用下法要注意中病即止，如《溫疫論》所言：“凡年高之人，最忌剝削，設(shè)投承氣，以一當(dāng)十”，小心斟酌劑量，祛邪外出的同時(shí)而不傷正氣。

3.3 后期調(diào)護(hù) 戾氣侵襲，正邪交爭(zhēng)之后，耗氣傷津，會(huì)對(duì)人體造成一定的損害，此時(shí)一定要注意后期調(diào)護(hù)，否則一劑不慎，前功盡棄。吳又可強(qiáng)調(diào)后期宜注重顧護(hù)人體正氣，尤其應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)脾胃，創(chuàng)立了承氣養(yǎng)榮湯、柴胡清燥湯等攻補(bǔ)兼施之方[7]?！稖匾哒摗费裕骸按蟛≈?，蓋客邪新去，胃口方開(kāi)，幾微之氣，所以多與、早與、遲與皆不可也?！焙笃谡{(diào)護(hù)應(yīng)重視健脾養(yǎng)胃，所謂“有胃氣則生”，不可妄投寒涼之品以免損傷胃氣。對(duì)于瘟疫恢復(fù)期，由于前期疫毒侵襲及使用抗病毒、抗細(xì)菌等寒涼西藥，損傷肺脾元?dú)?，此時(shí)正氣已虧，疫邪已衰，當(dāng)此邪衰正虛之時(shí)，重點(diǎn)在于“脾胃”二字，只有調(diào)補(bǔ)肺脾之虛，化生正氣以和邪，才可邪去而正不傷，否則一味攻邪，邪去而正氣大敗，非善治。養(yǎng)正之方很多，諸如四君、異功、生脈、六君、理中、建中、附子劑等方，亦應(yīng)根據(jù)病情酌情選擇，但《溫疫論》也提醒“臆度其虛，輒用補(bǔ)劑，法所大忌。凡用補(bǔ)劑，本日不見(jiàn)佳處，即非應(yīng)補(bǔ)”，“暴解之后，余焰尚在，陰血未復(fù)，大忌參、芪、白術(shù)，得之反助其壅郁，余邪留伏……日后必變生異證”，運(yùn)用補(bǔ)法一定要慎重，切忌妄投補(bǔ)劑，閉門(mén)留寇。

吳氏針對(duì)瘟疫后期調(diào)護(hù)，十分推崇“調(diào)理之劑，投之不當(dāng)，莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一”，認(rèn)為用藥不當(dāng)反而會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)，推薦通過(guò)靜養(yǎng)飲食來(lái)調(diào)節(jié)脾胃功能，在《溫疫論》下卷中特立“論食”“論飲”兩節(jié)來(lái)詳細(xì)述說(shuō)。在“論食”中提及進(jìn)食需循序漸進(jìn)，“先與米飲一小杯”，再“漸進(jìn)稀粥”，之后“當(dāng)與粥飲迎之”，并且列舉醫(yī)案，分別提及“調(diào)理兩月平復(fù)”“食粥半月”，認(rèn)為飲食調(diào)節(jié)不可求一日遂成，要慢慢調(diào)護(hù)。在“論飲”中則提及后期熱盛傷津，可以使用“梨汁、藕汁、蔗漿、西瓜皆可備不時(shí)之需”。

4 結(jié)語(yǔ)

吳又可對(duì)瘟疫的發(fā)病、病機(jī)及治法方藥等提出不少獨(dú)特的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，對(duì)后世治療瘟疫（中醫(yī)熱病或急性傳染?。┤杂休^好的指導(dǎo)意義。首次指出溫疫的致病因子是“異氣”，又稱(chēng)“疫氣”“癘氣”“戾氣”等，其傳染性極強(qiáng)，是對(duì)溫疫病因的創(chuàng)見(jiàn)。病機(jī)方面提出戾氣侵襲，首先伏于膜原之中；將疫邪離開(kāi)膜原后的傳變分為九種方式，創(chuàng)立“表里九傳”辨證。治療上創(chuàng)立達(dá)原飲，開(kāi)創(chuàng)治療膜原戾氣之先河，并注重疫病的后期調(diào)護(hù)。