潘 一 張凱鈺 王資涵 周俊兵

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023）

沈金鰲，字芊綠，號(hào)尊生老人，清代無(wú)錫人，著名中醫(yī)學(xué)家，其著有《雜病源流犀燭》三十卷，其中多處提及沈氏對(duì)于泄瀉的辨治思想和對(duì)歷代醫(yī)家治療泄瀉經(jīng)驗(yàn)之評(píng)述?！渡蜍肪G醫(yī)案》中記載了沈金鰲治療各類疾患的驗(yàn)案500余例，其中不乏治療泄瀉的案例。筆者現(xiàn)不揣淺陋，結(jié)合沈金鰲的部分醫(yī)案，將其辨治泄瀉的思想探析如下。

1 濕兼諸邪，困脾致瀉

沈金鰲十分強(qiáng)調(diào)濕邪在泄瀉病因中的重要地位，在《雜病源流犀燭》之“泄瀉源流”篇，沈氏開宗明義地指出“泄瀉，脾病也。脾受濕不能滲泄……是泄固由于濕矣”[1]79，這與李中梓“無(wú)濕不成泄”的觀點(diǎn)類似。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”“暴注下迫，皆屬于熱”“清氣在下，則生飧泄”等描述，更強(qiáng)調(diào)風(fēng)、熱、寒、虛等病因?qū)е滦篂a，針對(duì)這些病因沈氏提出，若脾運(yùn)健旺、水濕得運(yùn)，則內(nèi)濕無(wú)以生，而外邪亦難以獨(dú)傷脾而致瀉。風(fēng)、熱、寒、虛之邪，必兼夾濕邪方可致瀉，沈氏據(jù)此對(duì)泄瀉分類并給出相應(yīng)方藥，如“其濕兼風(fēng)者，飧泄也，肝受風(fēng)邪，煽而賊土，至夏濕氣蒸郁，故脈弦腹鳴，下利清谷。宜平胃散加羌、獨(dú)、升、柴”[1]79，指出了風(fēng)邪兼夾濕邪可致泄瀉，長(zhǎng)夏濕氣較盛，又值外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而致肝木乘克脾土，故可見脈弦、腹鳴等肝木亢旺之象，治療上則以平胃散燥濕行氣和胃，加羌活、柴胡等風(fēng)藥升陽(yáng)除濕，兼能順肝性而舒肝氣。此外，沈氏還提到“其濕兼熱者，下腸垢也……宜六一散，或胃苓湯加黃連”；“其濕兼寒者，鴨溏也……宜附子理中湯加肉桂，或以蒼術(shù)、白術(shù)、干姜、吳茱萸、砂仁、蘇葉等”；“其濕兼虛者，虛瀉也……宜四君子湯加升、柴，升陽(yáng)除濕湯”[1]79。

沈氏認(rèn)為，“《難經(jīng)》又有五泄，實(shí)與《內(nèi)經(jīng)》之證約略相似……是難經(jīng)所言，雖定屬六氣，不與《內(nèi)經(jīng)》相合乎”[1]79，兩書在對(duì)于泄瀉的認(rèn)識(shí)上有一脈相承之處，而《難經(jīng)》所言五泄亦為以濕為主，六淫邪氣乘襲所致。如胃泄為風(fēng)乘濕，治宜胃風(fēng)湯（人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、肉桂）；脾泄為暑乘濕，治宜香薷湯（香薷、厚樸、黃連、扁豆子）合桂苓甘露飲（肉桂、豬苓、滑石、赤苓、澤瀉、石膏、寒水石、甘草）加生姜；大腸泄為燥乘濕，治宜五苓散；此外，沈氏亦將小腸泄歸因?yàn)榛鸪藵瘢瑢⒋箴箽w因?yàn)橄群疂穸笞優(yōu)闊嵝?，與后世醫(yī)家將此二者歸于“痢疾”范疇的主流觀點(diǎn)相左，有待進(jìn)一步考證、研究。

2 審因論治，臟腑同調(diào)

沈氏認(rèn)為，泄瀉病位多位于脾、大腸，由濕邪引起，辨治在于明確其病因，并根據(jù)病證虛實(shí)寒熱之不同立法治療。泄瀉病因以“六淫”為多，沈氏除了對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》所描述的泄瀉病因病機(jī)進(jìn)行了分析，還論述了風(fēng)泄、火泄與暑泄的病因及證治。風(fēng)泄多由“春傷風(fēng)”所致，風(fēng)邪襲肺，衛(wèi)表不和，故可見“惡風(fēng)自汗”。肺與大腸相表里，而風(fēng)為陽(yáng)邪，其善行而數(shù)變，易傳于大腸經(jīng)而迫腸中水谷外泄，故風(fēng)泄多為暴瀉，治宜胃風(fēng)湯健脾益氣、養(yǎng)血祛風(fēng)。此處“風(fēng)泄”與上文“胃泄”均運(yùn)用胃風(fēng)湯治療，屬于同證同治。雖風(fēng)泄病因以風(fēng)邪為主，胃泄病因以濕邪為主，但二者病機(jī)皆為風(fēng)濕乘襲，故均以胃風(fēng)湯治療?；鹦辜磸堉倬八f(shuō)的“協(xié)熱自利”，表熱入里，濕熱搏結(jié)，壅滯腸腑，故證見腹痛腸鳴、口干煩渴、喜飲冷水、小便赤澀、瀉水樣便、里急后重、瀉后尚覺(jué)滯澀，沈氏選用黃芩芍藥湯（黃芩、芍藥、甘草）治療。暑泄則是受暑邪所致之泄瀉，暑濕傷中，則見煩渴、尿赤，暑熱迫津外泄則見自汗、面垢，暑易挾濕，下迫腸道，則暴泄如水，治宜清暑利濕，方選“茹苓湯、桂苓甘露飲或以生姜炒黃連為君，葛根、升麻佐之”。除六淫外，飲食傷中所致之“食泄”，痰濕蘊(yùn)肺、大腸不固之“痰泄”，水濕聚于腸腑所致之“水泄”，以及傷酒泄等，均應(yīng)細(xì)審病因。實(shí)證泄瀉須審證求因，虛證泄瀉多由體虛勞倦，應(yīng)從脾腎著手論治。泄瀉為脾病，虛證泄瀉補(bǔ)虛首當(dāng)健脾，脾氣不足無(wú)以升清而下陷者，為滑泄，治宜補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)止瀉。脾虛無(wú)以制濕，胃腸不固，則為濡泄，治宜運(yùn)脾化濕，多用四苓湯、胃苓湯等淡滲利濕止瀉。

泄瀉之病位在脾，多由脾失轉(zhuǎn)輸，水濕下迫大腸而發(fā)，故健脾燥濕為治瀉之常法。沈氏指出，泄瀉的治療固然應(yīng)當(dāng)以理脾為主，但同樣需要兼顧其他臟腑，通過(guò)治肺、腎、大腸來(lái)止瀉。肺與大腸相表里，風(fēng)邪襲肺，肺失通調(diào)，水濕下注則易發(fā)為“風(fēng)泄”?！按送庥钟酗L(fēng)泄，惡風(fēng)自汗……或?yàn)a而風(fēng)邪內(nèi)縮，必汗之，宜桂枝麻黃湯”[1]79，所描述的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“胃腸型感冒”的癥狀相類似，均為感冒癥狀兼見腹脹、腹瀉等消化道癥狀，因此治療上應(yīng)當(dāng)肺腸同調(diào)、表里雙解，以麻、桂、杏等宣肺解表，配以和胃化濕止瀉之品?！疤敌埂钡闹委熗瑯芋w現(xiàn)了治肺以通腑的思想，針對(duì)濕痰阻肺、大腸不固所導(dǎo)致的泄瀉，沈氏以二陳湯加海浮石、竹瀝等清肺化痰之品治療，或以“吳茱萸湯溫服碗許”，探吐痰涎，化痰和胃以止瀉；針對(duì)久瀉不止，日夜無(wú)度之“滑泄”，其采用脾腸同治之策，所選方劑“固腸丸”中，除了健脾溫中之品，更多的藥旨在澀腸止瀉，如訶子、赤石脂、枯礬等，其治療“大腸滑泄而小便精出”所選“萬(wàn)全丸”中，更是以大劑量赤石脂甘溫澀腸；若為五更泄瀉之“腎泄”“晨泄”，則又當(dāng)脾腎同調(diào)、太少兼顧，即“治脾胃不應(yīng)，擬治少陰”[2]39，以茯苓、山藥健脾，補(bǔ)骨脂、山萸肉益腎，再合肉桂、茴香補(bǔ)火溫中，佐五味子澀腸止瀉，共奏溫腎暖脾、固腸止瀉之功。

3 靈活用藥，攻守兼施

3.1 病在太陰，必用術(shù)、芍、草 沈氏強(qiáng)調(diào)，“此證（泄瀉）不論新舊，皆太陰受病，不可離白術(shù)、芍藥、甘草”[1]79。白術(shù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，張志聰《本經(jīng)逢原》[3]稱“補(bǔ)脾胃藥以之為君”，其甘溫苦燥，善于補(bǔ)氣健脾，燥化水濕，對(duì)于泄瀉，白術(shù)既能夠燥濕利水止瀉以治其標(biāo)，又能夠健運(yùn)脾氣以治其本，實(shí)乃止瀉之良藥。白芍主入肝、脾二經(jīng)，能柔肝平肝，調(diào)和肝脾，治療肝郁脾虛所致泄瀉，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[4]論芍藥能“制肝補(bǔ)脾”。白術(shù)配白芍作為“痛瀉要方”的核心藥對(duì)在臨床上廣泛運(yùn)用。甘草味甘入脾，補(bǔ)益中氣的同時(shí)尚可調(diào)和諸藥，緩解部分藥物的烈性，減輕中藥湯劑對(duì)胃腸道的刺激。除上述三種藥物之外，沈氏還喜用陳皮醒脾、悅脾以祛濕止瀉。筆者總結(jié)《沈芊綠醫(yī)案》中治療泄瀉的20則醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，雖然各則醫(yī)案泄瀉類型、所選處方各不相同，但陳皮、茯苓（或茯神）用到19次之多，可見醫(yī)家之重視。此二者并非止瀉專藥，但都能通過(guò)祛濕邪而安脾土。陳皮理氣燥濕，更有醒脾之功，俾脾氣旺而濕自除，運(yùn)用陳皮治療泄瀉是李中梓“治瀉九法”之“燥脾法”的典型代表。

3.2 分利水濕，活用車、苓、澤 針對(duì)致泄之濕邪，沈氏首推淡滲分利法，其援引《醫(yī)學(xué)入門》原文為佐：“凡泄皆兼濕，初宜分利中焦，滲利下焦”，“治泄補(bǔ)虛，不可純用甘溫，甘則生濕，清熱亦不可用太苦，苦則傷脾，惟淡滲利竅為妙”[1]80，強(qiáng)調(diào)了泄瀉初起、濕盛困脾之候的治療原則為分利水濕。具體用藥上，沈氏法《濟(jì)生方》之“車前子煎湯調(diào)五苓散”。車前子甘寒沉降，功擅利尿通淋、滲濕止瀉，是“利小便以實(shí)大便”的代表藥物。彪雅寧等[5]發(fā)現(xiàn)車前子可上調(diào)腹瀉模型大鼠小腸組織水通道蛋白4基因和蛋白表達(dá)水平，增加小腸對(duì)水的吸收，調(diào)節(jié)水液代謝，從而發(fā)揮止瀉作用。五苓散為利水滲濕之代表方，其中澤瀉量大為君，甘淡沉降入腎、膀胱經(jīng)，主司利濕之功，茯苓、豬苓助君滲利水濕，又佐白術(shù)健脾以制水、桂枝發(fā)汗以利濕。沈氏治瀉喜用茯苓，茯苓藥性甘淡，功擅利濕而不傷正，不論泄瀉寒熱新久，但見濕困脾運(yùn)之證候均可用，屬于“治瀉九法”之“淡滲法”范疇。

3.3 強(qiáng)調(diào)升陽(yáng)，多投升、柴、防 沈氏在論述“虛泄”時(shí)說(shuō)“人之清氣本上升，虛則陷下”[1]79，強(qiáng)調(diào)“氣陷”是久泄、虛泄以及“老人諸泄”的重要病機(jī)，沈氏主張取法東垣，以四君子湯加升麻柴胡或升陽(yáng)除濕湯加減治療。“升陽(yáng)除濕湯”首載于《蘭室秘藏》[6]，方中以升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活四味升陽(yáng)以助脾氣升清，以蒼術(shù)、陳皮、豬苓、澤瀉除濕邪，以神曲、麥芽、炙甘草和中助運(yùn)。荷葉亦為升陽(yáng)之品，如“下利，腹脹妨食，宜用溫通（焦白術(shù)、茯苓、炮姜炭、川厚樸、谷芽、廣皮、荷葉邊）”[2]38，表明“虛泄”的治療主要以“溫通”為主，故在健脾利濕的處方基礎(chǔ)之上加炮姜炭溫中，厚樸辛溫開通中焦氣滯，而之所以用性稍偏涼之荷葉，乃取其升發(fā)清陽(yáng)之功。

4 遣方用藥，特色鮮明

4.1 重視溫脾養(yǎng)胃 治療泄瀉以化濕邪為要，而濕為陰邪，故整體上以溫藥燥化為主。筆者統(tǒng)計(jì)了《沈芊綠醫(yī)案·泄瀉》中治瀉的20篇醫(yī)案中所用的144味藥物，發(fā)現(xiàn)其中藥性偏溫?zé)岬挠?0味，占據(jù)全部藥物的62.5%，而藥性偏寒涼的僅14味，可見沈氏對(duì)于溫中化濕法的重視。脾胃互為表里，故治脾需兼顧和胃、護(hù)胃。臨證中，沈氏多用六神曲、半夏曲、炒谷芽等消食和胃，以助運(yùn)化。胃喜潤(rùn)惡燥，若過(guò)用溫燥易傷胃陰，故其常反佐偏涼之白芍配伍炙甘草酸甘化陰以柔養(yǎng)胃陰，兼顧脾胃、平調(diào)中焦而共奏止瀉之功。此外，倘若用到苦寒之品如黃芩時(shí)，常配伍川厚樸、谷芽等平調(diào)寒熱；當(dāng)用到滋膩之品如熟地黃時(shí)，會(huì)標(biāo)明“炒松”，以防其礙胃，都體現(xiàn)出護(hù)胃的思想。

4.2 久瀉治宜固澀 李中梓提出的“治瀉九法”，其中“固澀”法位列最末，并非因其效果不著，而是泄瀉初起時(shí)多為實(shí)證，以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)入手，以前八法為主，便可取效，但久瀉者多脾虛胃弱，非峻補(bǔ)可以止，故當(dāng)佐收斂固澀之品，以期先控制癥狀，再徐圖緩治。書中多次用到“補(bǔ)骨脂、肉豆蔻”藥對(duì)，既可溫腎暖脾，又可澀腸止瀉。此外，沈氏也會(huì)用味澀之烏梅肉、黑殼建蓮以收澀止瀉，“久瀉加山茱，建蓮……真是如響斯應(yīng)”[2]71。黑殼建蓮即蓮子，其性平，味甘、澀，有補(bǔ)脾止瀉之用。仝小林院士亦喜用蓮子配伍芡實(shí)、薏苡仁組成治療脾虛泄瀉之基礎(chǔ)小方[7]。

5 結(jié)語(yǔ)

沈金鰲治療泄瀉之思想上承《內(nèi)經(jīng)》，又旁征博引各家學(xué)說(shuō)闡釋中醫(yī)泄瀉理論的源流發(fā)展，理法方藥較為完備。沈氏強(qiáng)調(diào)濕邪是泄瀉之基礎(chǔ)病因，并舉例說(shuō)明濕邪兼夾其他“六淫之邪”或其他邪氣乘濕而導(dǎo)致泄瀉的證治；治療上重視脾胃、大腸、肺、腎等多臟腑整體調(diào)治；方藥選擇首以健脾和胃理中焦之品，“不可離白術(shù)、白芍、甘草”，“淡滲利竅”常選擇車前子、茯苓、澤瀉等，“必用升提陽(yáng)氣之品”如升麻、柴胡、防風(fēng)、荷葉等，久瀉又宜澀腸止瀉，藥如補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、蓮子等。沈金鰲治療泄瀉思想及其醫(yī)案對(duì)于拓寬臨床治療泄瀉之思路、指導(dǎo)遣方用藥有一定的參考價(jià)值。