顧穎杰 陳霞波 鮑翊君 吳 瓊

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315012；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

指導(dǎo)：王 暉

王暉教授為第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省國醫(yī)名師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，涉足杏林50余載，在內(nèi)科雜病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王師提出“三定分層，環(huán)扣連鎖”模式：“三定”即辨人定體、辨病定位、辨證定性；“分層”即據(jù)性析機(jī)、審機(jī)立治、組方用藥及善后應(yīng)變。彼此環(huán)環(huán)相扣，分層疊進(jìn)，在臨床應(yīng)用中具有較好的療效，現(xiàn)將該模式證治經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 “三定分層，環(huán)扣連鎖”模式概述

1.1 辨人定體 體質(zhì)是由先天稟賦、后天環(huán)境等因素相互影響而形成，在一定程度上決定著疾病的發(fā)展方向及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1]。辨人定體是指通過四診收集的資料，判斷人體屬于何種體質(zhì)的過程，即從宏觀角度把握相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)人體質(zhì)狀態(tài)，如陰陽虛實(shí)、形色氣脈等特性[2]，從而決定大致治療方向，這是此證治模式的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)“整體觀念”的體現(xiàn)。王師在《靈樞》“五形人”基礎(chǔ)上，結(jié)合國醫(yī)大師王琦教授團(tuán)隊(duì)制定的體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將體質(zhì)學(xué)說、陰陽五行、易理洛書及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查等引入五行體質(zhì)，提出了“五行體質(zhì)觀”。其中幾大常見特殊體質(zhì)，如基于木土形體質(zhì)的陰虛濕熱質(zhì)、木火形體質(zhì)的血虛氣郁質(zhì)、土水形體質(zhì)的氣虛痰濁質(zhì)、金形體質(zhì)的營衛(wèi)失和質(zhì)等[4]，對(duì)臨床診治的宏觀性把控起到關(guān)鍵性作用。

1.2 辨病定位 辨病定位是指根據(jù)個(gè)體的外在臨床表現(xiàn)，以病為綱，判斷疾病發(fā)生部位的過程，這是本證治模式的核心。王師認(rèn)為，病位的辨析方法，大致有以下幾類：（1）從發(fā)病時(shí)辰、季節(jié)定位。其中時(shí)辰定位法主要有經(jīng)絡(luò)學(xué)說和運(yùn)氣學(xué)說兩種。如風(fēng)疹多發(fā)于春季，與肝風(fēng)有關(guān)；又如丑寅卯時(shí)相關(guān)疾病發(fā)生于凌晨1～7時(shí)，為樞機(jī)不利、陰陽不相順接而成。以上均屬厥陰經(jīng)病變范疇。（2）從臟腑功能定位。如肝有主疏泄、主筋、易動(dòng)、藏魂等特點(diǎn)，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、失眠多夢(mèng)、神志異常、肢體活動(dòng)不利等可定位于肝。（3）從體征特點(diǎn)定位。如腎有其華在發(fā)，開竅于耳及二陰，在志為恐等特點(diǎn)，出現(xiàn)頭發(fā)花白、聽力下降、男子陽痿少精、女子不孕、兒童生長發(fā)育遲緩等可定位于腎。（4）從發(fā)病病因定位。如暴怒引發(fā)疾病，多與肝有關(guān)；如病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，則多與脾胃有關(guān)。（5）從經(jīng)絡(luò)循行定位。如肝經(jīng)有循喉系、布脅肋、繞陰器等特點(diǎn)，出現(xiàn)脅肋脹痛、頸部瘰疬、偏疝墜痛等可定位于肝經(jīng)。王師指出，臨床疾病千變?nèi)f化，當(dāng)圓機(jī)活法，以辨明疾病發(fā)展規(guī)律、病邪傳變規(guī)律為旨要。

1.3 辨證定性 辨證定性是指根據(jù)患者臨床癥狀、體征，以及部分檢測(cè)指標(biāo)，判斷疾病當(dāng)前屬性的過程。病性辨析，是對(duì)辨病定位的補(bǔ)充，亦是論治的前提，如何確定陰陽、氣血、虛實(shí)、表里、寒熱屬性，以及風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀等病理因素，為掌握疾病發(fā)展方向的關(guān)鍵。由于單一疾病性質(zhì)或病理因素相對(duì)少見，很多疾病常兼雜多種病理因素，因此，對(duì)其加以細(xì)心梳理，能為病機(jī)分層提供依據(jù)。王師指出，病性與病位常息息相關(guān)，如肝陰不足、肝陽偏旺、脾氣虛弱、心血暗耗，又如肝風(fēng)、心火、脾濕、肺燥、腎寒等，如此辨證更為迅速、準(zhǔn)確。將辨體質(zhì)、辨病位、辨病性三者緊密結(jié)合，是一種綜合運(yùn)用的中醫(yī)診療思維。

1.4 據(jù)性析機(jī) 據(jù)性析機(jī)即在上述三步基礎(chǔ)上，分析臟腑功能是否發(fā)生異常，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展內(nèi)在機(jī)理的過程，為該證治模式最關(guān)鍵的部分。王師根據(jù)疾病發(fā)展的連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性及矛盾的主次原則，創(chuàng)造性地提出“牢牢把握基本病機(jī)，動(dòng)態(tài)掌握階段病機(jī)，精心梳理兼夾病機(jī)，細(xì)心挖掘潛伏病機(jī)，果斷處理即時(shí)病機(jī)”的原則[5]，擴(kuò)大了病機(jī)理論使用范圍。

基本病機(jī)是指疾病發(fā)展變化過程中一般不改變、影響疾病始終的主要矛盾。從傳承工作室所詳細(xì)記載的三千余份病案中，王師提煉出心肝血虛、陰虛濕熱、肺脾氣虛、肝腎陰虛等十大基本病機(jī)，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。即時(shí)病機(jī)是指疾病發(fā)展過程中近期出現(xiàn)的與主要矛盾非直接相關(guān)，但對(duì)基本病機(jī)有一定影響的病機(jī)。階段病機(jī)是指該病的基本病機(jī)在某一階段，因年齡、病程、飲食起居、情志等因素，導(dǎo)致標(biāo)本緩急發(fā)生改變而出現(xiàn)的病機(jī)。兼夾病機(jī)是指基礎(chǔ)疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的非相關(guān)性疾病的病機(jī)，一般此類病程較長，纏綿難愈。潛伏病機(jī)是指對(duì)主癥的形成和發(fā)展有重要影響的病機(jī)，雖然臨床上可能并無明顯的相應(yīng)癥狀或體征出現(xiàn)，但確實(shí)存在于疾病發(fā)展過程中，具有隱匿性、潛在性等特點(diǎn)。兼夾病機(jī)和潛伏病機(jī)概括難度大，要求臨床醫(yī)生具備敏銳的診斷思路，抽絲剝繭，精細(xì)梳理。

1.5 審機(jī)立治 審機(jī)立治是指在前四步辨證分析的基礎(chǔ)上，詳審病機(jī)，確定治療原則的過程。經(jīng)云：“治病必求于本”，治病求本是中醫(yī)治病精髓之所在。王師在此基礎(chǔ)上，制定了立治十法：一則必詳查四診，三因制宜，捕風(fēng)捉影，深刻把握疾病本質(zhì)；二則遵“傳承精華，守正創(chuàng)新”之原則，提倡返本與創(chuàng)新，將中醫(yī)氣化理論與此模式相結(jié)合，協(xié)同創(chuàng)新，別開生面；三則靈活運(yùn)用病機(jī)分層理論，抽絲剝繭，分層治之，若遇疑難，可從痰、濁、虛、瘀、郁等角度考慮；四則廣開臨證思路，切忌“頭痛醫(yī)頭，攻其一點(diǎn)，不及其余”，提倡“出奇制勝，聲東擊西”“諸邪相合，分層擊之”“治法難定，首選‘和’法”；五則不囿西醫(yī)病名和理化檢查，據(jù)證而辨，治當(dāng)從機(jī)；六則培護(hù)胃氣，調(diào)養(yǎng)正氣，貫穿始終；七則若遇疑難病、慢性病，則徐圖緩求，欲速不達(dá)；八則包容立治，吸納單方驗(yàn)方、專病專方；九則中西常融，彼此借鑒；十則重視心理治療，消除病患緊張、焦慮之情緒，注重“病的人”，而非“人的病”。

1.6 組方用藥 組方用藥是指在審機(jī)立治，確定治法之后，酌情選擇合適藥物，按照一定要求，妥善配伍。在臨證中，王師常言，醫(yī)如將軍，藥若士卒，良醫(yī)者必善調(diào)兵遣將，行軍布陣，精于辨證，明審藥性，長于配伍，洞察轉(zhuǎn)歸，無一子虛設(shè)，無一藥雜陳，即清代著名醫(yī)家徐大椿“用藥如用兵”之意[6]。臨證常用藥對(duì)，常采取雙藥配合，三藥互助：（1）藥性相近，相輔相成。如蟬蛻配僵蠶，蚤休配三葉青，桑白皮、黃芩配蘆根，蜂房、天龍配地龍等。（2）藥性相反，相制相約。如黃連配干姜，玄參配蒼術(shù)，半夏配夏枯草等。（3）善用引經(jīng)藥。如石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子、白芷、磁石入耳竅；骨碎補(bǔ)、透骨草、鹿角片、土鱉蟲入骨髓等。臨證中王師常采用自擬方和經(jīng)方組合，堅(jiān)持以法組方，以法遣方，以法類方，以法釋方，君臣佐使，主次分明。王師常言，善用藥者可扶正祛邪，善配伍者可引病入甕，二者結(jié)合，是為“大醫(yī)”。

1.7 善后應(yīng)變 善后應(yīng)變即通過辨證論治，立法處方后，根據(jù)病情發(fā)展和變化，選擇恰當(dāng)?shù)膽?yīng)變方法，使形氣保持穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到治病愈人之目的。善后應(yīng)變分為以下幾種情況：正勝邪退，病情好轉(zhuǎn)者，應(yīng)固本培元，防止復(fù)發(fā)；療效未達(dá)預(yù)期者，倘若證候如故，且主位病機(jī)不變，前方對(duì)因?qū)ψC，無一虛設(shè)，則守方繼服；倘若樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，如潛伏病機(jī)、兼夾病機(jī)之前未曾察覺，主位病機(jī)并未仔細(xì)梳理，則應(yīng)細(xì)審其證，方隨證轉(zhuǎn)；平添他癥，病情反加重者，當(dāng)反思是否伊始辨證有誤，是否出現(xiàn)即時(shí)病機(jī)等。王師指出，遣方用藥可量動(dòng)味不動(dòng)，可少數(shù)藥味動(dòng)而余量不動(dòng)，可少數(shù)藥味動(dòng)而余量亦動(dòng)，甚可更方易藥，但應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，方證合一。

2 “三定分層，環(huán)扣連鎖”模式探索

隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的變化，傳統(tǒng)意義上的辨證和辨病模式正面臨巨大挑戰(zhàn)。過度強(qiáng)調(diào)辨證或辨病，均不利于發(fā)揮中醫(yī)的療效優(yōu)勢(shì)[7]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)觀不同，現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療思路在診斷中存在宏觀病體與微觀病名如何處理、西醫(yī)病理和中醫(yī)病機(jī)如何定性等矛盾，在治療中存在中藥藥理藥性與現(xiàn)代藥理的關(guān)系如何結(jié)合等矛盾。若只知模式步驟，不知玄機(jī)妙理，即便是心慕手追，亦是邯鄲學(xué)步。因此，王師將其臨床經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

2.1 病證結(jié)合，雙重診斷，治從中醫(yī) 此方法適用于診斷、辨證較為簡(jiǎn)單的疾病。如感冒中的風(fēng)寒證用荊防敗毒散加減，風(fēng)熱證用銀翹散或蔥豉桔梗湯加減，暑濕證用新加香薷飲加減，氣虛證用參蘇飲或玉屏風(fēng)散加減，陰虛證用加減葳蕤湯加減等；又如急性支氣管炎，風(fēng)寒襲肺證用三拗湯合止嗽散加減，風(fēng)熱犯肺證用桑菊飲加減，燥邪犯肺證用桑杏湯或杏蘇散加減，肺氣虛證用補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減等。此外，臨證還可按照兼癥、夾雜癥之變化進(jìn)行化裁，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

2.2 辨病為主，辨證為輔 此時(shí)以掌握西醫(yī)病理為主，結(jié)合中醫(yī)病機(jī)。該方法適用于研究相對(duì)比較透徹的常見病、多發(fā)病。如王師將橋本甲狀腺炎分為甲狀腺功能亢進(jìn)期（陰虛陽旺期）、甲狀腺功能正常期（痰瘀互結(jié)期）、甲狀腺功能減退期（正虛邪實(shí)期），其中痰瘀互結(jié)期又可分為氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、陰虛痰瘀證等。常用于治療痰瘀互結(jié)期的自擬軟堅(jiān)散結(jié)湯（夏枯草、三棱、莪術(shù)、浙貝母、貓爪草、山慈菇）中的夏枯草，具有清火、消腫、散結(jié)之效，對(duì)改善甲狀腺功能、減輕甲狀腺腫大具有較好作用；治療正虛邪實(shí)期的三和湯（由桂枝湯、小柴胡湯、玉屏風(fēng)散組成）具有調(diào)和營衛(wèi)、扶正祛邪之效，全方合用可改善甲狀腺功能，增加殘存甲狀腺組織的分泌功能，從病理上減輕甲狀腺退行性變化。

2.3 辨證為主，辨病為輔 此時(shí)以熟諳中醫(yī)病機(jī)為主，兼顧西醫(yī)病理。此方法適用于一體多病患者。此時(shí)，患者常多病纏身，虛實(shí)互兼，陰陽失調(diào)，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，當(dāng)以整體觀念為指導(dǎo)，辨證論治為準(zhǔn)則。如一代謝綜合征患者，形體肥實(shí)，面色黃暗，皮膚油膩發(fā)亮，頭發(fā)脫落，神疲懶言，口中黏膩，動(dòng)則汗出，肢體沉重，大便稀溏，尿濁不暢，脈滑澀而無力，當(dāng)屬氣虛痰濁兼有濕熱之證，予自擬降濁合劑（丹參、葛根、生黃芪、蒼術(shù)、薏苡仁、生麥芽、生扁豆、絞股藍(lán)、雞內(nèi)金、生山楂、山藥）以益氣健脾、升清降濁，促進(jìn)機(jī)體氣化功能恢復(fù)。全方具有改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護(hù)胰島β細(xì)胞等作用。

2.4 無證可辨，結(jié)合體質(zhì)，從本論治 此方法適用于罹患一種或多種慢性疾病而耐受性較好的患者。此時(shí)，患者僅有理化指標(biāo)異常而無明顯體征，需通過詢問飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、社會(huì)關(guān)系等，判斷患者發(fā)病之根源，從本論治。如高血壓病患者兼有生活壓力大、情緒易激動(dòng)，屬陰虛陽亢，可予自擬降壓四味湯（桑寄生、石決明、天麻、夏枯草）；高脂血癥患者兼有嗜好煙酒、飲食辛辣，屬濕熱瘀阻，可予自擬降脂四味湯（茵陳、澤瀉、生蒲黃、決明子）。

2.5 無證可辨，檢查無殊，治從體質(zhì) 此方法適用于亞健康人群。當(dāng)從九種體質(zhì)類型入手，或從特殊體質(zhì)類型（五形分類、六經(jīng)分類、藥人分類、方人分類）入手，辨體論治。如癥見神疲懶言、語聲低怯、常自汗出、動(dòng)則尤甚，查體見形體消瘦、肌肉松軟、面色蒼白，屬氣虛體質(zhì)，當(dāng)擬四君子湯化裁；又如皮膚白皙、頭小面長、兩肩較寬、背部挺直、身材較瘦，屬木形體質(zhì)，當(dāng)擬加味四物湯化裁；再如自覺氣上撞心、心中疼熱者，平素性急易怒，伴有頭暈頭痛、咽干口渴者，屬厥陰體質(zhì)，予烏梅丸化裁；等等。

2.6 舍證從病，舍病從證，攻其一點(diǎn) 此法同樣適用于一體多病患者。此時(shí)病證復(fù)雜，各種病機(jī)相互摻雜，主次難明，如有即時(shí)病機(jī)者，先從即時(shí)病機(jī)入手，如無即時(shí)病機(jī)者，則從兼夾病機(jī)入手，先抓住主癥，做到藥少力專而攻之，待癥狀緩解，再從本論治。此法為權(quán)宜之計(jì)，不可常用。如王師曾治一郁證患者，苦于失眠年余，平素焦躁難安、心悸而煩、口舌潰爛、咽干喜飲，復(fù)因與人相爭(zhēng)，暴怒面赤、噯噫頻頻，且伴胃脘痞滿、神疲乏力、面部及雙下肢浮腫、舌質(zhì)淡紅苔黃膩、脈弦細(xì)滑。此為心肝陰虛，胃經(jīng)燥熱，脾濕郁火，水火失濟(jì)，虛實(shí)夾雜融于一體，病程長、主訴繁、病機(jī)雜，屬疑難病范疇，施治頗為棘手。王師另辟蹊徑，抓住口舌潰爛、胃熱脾虛這一主位病機(jī)，先投以自擬口瘡十三味（升麻、黃連、牡丹皮、生地黃、淡竹葉、梔子、知母、石膏、藿香、防風(fēng)、太子參、當(dāng)歸、甘草）出入治之，待口瘡平，煩熱減，再以血虛氣郁為主位病機(jī)，復(fù)投以酸甘寧心湯（酸棗仁、淮小麥、麥冬、百合、茯苓、青龍齒）治之，迭進(jìn)3個(gè)月，諸癥漸消。

2.7 病癥結(jié)合，病證結(jié)合，中西合璧 此方法適用于惡性腫瘤、慢性腎病、風(fēng)濕免疫性疾病等。其共同特點(diǎn)為西藥療效好而毒副作用大，取中西結(jié)合是為發(fā)揮中醫(yī)中藥之優(yōu)勢(shì)，既增西藥之療效，又減其不良反應(yīng)。如王師曾治一宮頸癌術(shù)后尿急腹痛患者，自第20次放療后出現(xiàn)尿頻尿急、尿色黃濁、少腹灼痛，無畏寒發(fā)熱、無尿中砂石，先后中西迭服而無寸效。王師抓住其兼有神疲乏力、頭暈耳鳴、夜寐擾夢(mèng)、大便黏膩不爽、努力脫肛、舌質(zhì)淡紅苔薄白膩、脈細(xì)虛等特點(diǎn)，從和樞機(jī)、利濕熱入手，投以小柴胡湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、香連丸出入2個(gè)月，漸取佳效。

2.8 立足于人，舍病棄證，綜合論治 即從人體生命整體角度、功能角度、運(yùn)變角度，找出規(guī)律，綜合論治。王師常言，要重視“病的人”，而不是“人的病”，治病先治人，將人文與科學(xué)相結(jié)合。此方法適用于病情較重，元?dú)獯髠?。如王師曾治一心梗支架植入術(shù)后且股骨頸骨折的患者。其人語聲低微，精神萎靡，胃納不馨，大便溏稀，口干不欲多飲，舌干紅苔光凈，兩寸脈細(xì)浮、兩關(guān)脈細(xì)緩、尺脈沉微上下推動(dòng)方能測(cè)出。此屬大病之后，元?dú)庀⑽ⅲ撍?，除服用朝白參、西洋參、五味子、佛手、麥冬外，另囑家人稍稍給予粥油，但不可頻繁叫醒患者。1周之后，患者胃納好轉(zhuǎn)，精神振作，能一般言語交流，手足變溫，目光有神，舌質(zhì)紅潤，苔由光凈轉(zhuǎn)為薄滑，寸口脈細(xì)弱，遂予別直參、西洋參善后。

2.9 藥后分析，圓機(jī)活法，隨證治之 藥后癥狀無明顯改善，多見于久病體虛或多病纏身者，病機(jī)復(fù)雜，方藥難以速效，當(dāng)徐圖緩進(jìn)，繼守本方，臨床上往往選用和法、和方、和藥；如主位病機(jī)有變，或兼夾病機(jī)、潛伏病機(jī)趨于主位，當(dāng)細(xì)細(xì)審之，治隨證轉(zhuǎn)。藥后癥狀稍減，繼守原方，隨證化裁；藥后癥狀顯減，隨證化裁治之，逐一擊破，最后調(diào)理中焦善后。藥后癥狀加重，首先分析病因、病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)，梳理病變本質(zhì)所在，如主位病機(jī)未變，遣方用藥，可主次易位；如主位病機(jī)有變，則更方易藥。如王師治療一失眠患者，初診時(shí)伴心煩懊儂，胸肋脅脹，手足心熱，腰痛神疲，尿短無力，大便黏滯，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈細(xì)滑。此為肝經(jīng)濕火，沖擾心神之象，先予龍膽瀉肝湯加味1周，夜寐少安。然患者未經(jīng)復(fù)診而自行再服1周，便泄2次，夜寐反見不寧。后經(jīng)王師再診，患者舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄膩，脈象由細(xì)滑轉(zhuǎn)為細(xì)弦，此為肝經(jīng)濕火轉(zhuǎn)為心肝血虛、氣機(jī)不暢為主位病機(jī)，故改以酸甘寧心湯合越鞠丸出入，夜寐復(fù)又轉(zhuǎn)寧。

3 結(jié)語

王師常言，為醫(yī)者當(dāng)精研經(jīng)典，勤求博采，推本溯源，探三才之奧，知五行之化，辨陰陽之機(jī)，察盈虛之變。臨證之時(shí)，辨人定體、辨病定位是基石，辨證定性、據(jù)性析機(jī)是核心，審機(jī)立治、組方用藥是關(guān)鍵，善后應(yīng)變則是保障，彼此環(huán)環(huán)相扣，層層推進(jìn)，以求達(dá)到藥藥平衡、方方平衡、方證平衡，且應(yīng)不拘其法，不離其法，以平為期。