樸美虹 袁 華 田豐銘 王小菊 齊夢欣 陳 亞 胡國恒△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

胸痹之名［1］最早可見于《黃帝內經(jīng)》，和肺系病證相關，如《靈樞·本臟》曰“肺大則多飲，善病胸痹”。后東漢·張仲景明確提出了“胸痹”病名，并設專篇討論，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”，將胸痹的范圍由肺系病證擴大到心系病證。后歷代醫(yī)家不斷完善，使胸痹的內涵進一步豐富，胸痹之病逐漸擴展成為包括心、肺、胸壁、咽喉、食道、胃等多種以胸部不適為主癥的疾病。考慮到現(xiàn)代醫(yī)學理論中，胸悶胸痛患者以冠心病為最常見，且病情較重，為明確概念，本文所述之胸痹心痛，專指經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段明確診斷的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是一種由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟疾病［2］，臨床上以胸部疼痛感為主要表現(xiàn)。其發(fā)病率高，發(fā)病人群以中老年群體為主，并有逐步年輕化的趨勢，是位居全球第1位的死亡原因，且隨老齡化的程度加劇，發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重危害人類健康［3］。現(xiàn)階段西醫(yī)治療仍不能完全緩解部分患者的癥狀和體征，且在治未病領域仍有不足。因此，及早中醫(yī)藥干預，對預防冠心病的發(fā)生、進展和有效改善其預后具有重要意義，而絡病作為中醫(yī)理論體系的重要組成部分，在治療多種疑難疾病，尤其是心血管疾病等方面具有獨特的學術價值和臨床指導意義［4］。筆者團隊臨床多從“絡病理論”論治胸痹心痛，且臨床療效滿意，現(xiàn)將團隊基于“絡病理論”論治胸痹心痛的經(jīng)驗探析如下。

1 從絡探因，闡明病機

絡脈是經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分，“絡”的相關概念最早可見于《靈樞·脈度》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，此處的“絡”即指絡脈，是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細化、遍布全身的網(wǎng)絡，具有滲濡灌注筋骨關節(jié)、溝通表里經(jīng)脈、貫通營衛(wèi)、參與津血互滲互化等作用［4］。絡脈分為陽絡、陰絡兩種。陽絡主要走行于體表，“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”（《靈樞·經(jīng)脈》），具有濡養(yǎng)護衛(wèi)肌表的作用。陰絡為“臟腑隸下之絡”（《臨證指南醫(yī)案·便血》），主要走行于臟腑中，具有濡養(yǎng)相關臟腑、調整臟腑陰陽平衡的作用，根據(jù)陰絡所在臟腑，又可分為心絡、肝絡、脾絡等，并與其功能密切相關。絡脈中氣血流速較緩，呈面性彌散，結合其走行特點，具有易“虛”、易“滯”、易“瘀”的特點，絡病多由此生。我們認為，胸痹心痛的發(fā)生與心絡之病變密切相關，其病機與絡脈特點相契合，從“絡”論治或有奇效。

1.1 心絡為病，易“虛”易“瘀” 胸痹心痛多由外感（如風、寒邪等）或內傷（飲食、勞倦、情志等），使得機體氣血失調，心之脈絡阻滯，心失所養(yǎng)所致，其病位在心絡。心之臟由心之絡所濡養(yǎng)，助心臟行主血脈、主神明之功，當人體外感或內傷病邪時，機體氣血失調，絡脈亦受其影響。葉天士《臨證醫(yī)案指南·諸痛》曾提到“痛為脈絡中氣血不和……絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。故當絡脈氣血不足時，心失于濡養(yǎng)而痛，即“不榮則痛”；當絡脈氣血瘀滯時，絡脈不通而痛，即“不通則痛”，且絡脈氣血不通，心亦失于濡養(yǎng)，發(fā)為胸痹心痛之疾。

筆者認為，心絡之病變是胸痹心痛發(fā)生的根本原因，心絡之“虛”“瘀”是其主要病變，尤以心絡之氣虛為主，并貫穿于病程始終?！杜R證醫(yī)案指南·脅痛》云“經(jīng)主氣，絡主血”，絡脈易“虛”、易“瘀”，虛即絡脈血無以生，瘀即絡脈血行瘀滯，這兩種病理變化均與絡之氣虛關系密切?！镀諠健し矫}總論》提到“氣者血之帥也，氣行則血行，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”，氣能生血，為血之帥，氣虛則生血乏源故心絡虛，亦無以推動血行故心絡瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中提到“元氣既虛，必不能達于血管；血管無氣，必停留而瘀”，強調了氣在氣血關系中的主導地位?！督饏T懸解》云“胸痹、心痛之病，濁音逆犯清陽，責在肝腎之陰盛，心肺之陽虛，而其原，總由于中氣之敗”，強調氣虛在胸痹心痛中的作用，氣虛則百病皆生。故筆者認為，心絡之氣虛是胸痹心痛發(fā)生的主要原因，由氣虛生血瘀，絡脈氣血失調，心絡拘攣不暢，更可招致他邪侵犯心絡，加重心絡之病變，使心失濡養(yǎng)，發(fā)為本病。

1.2 心絡為病，易受邪擾 絡脈從經(jīng)脈支橫別出，遍布全身，形成聯(lián)絡臟腑百骸的網(wǎng)絡系統(tǒng)，其分為在表之陽絡和臟腑之陰絡。《醫(yī)門法律·絡脈論》提到“然風寒六淫外邪，無形易入，絡脈不能禁止，而盛則入于經(jīng)矣”。外邪侵襲人體，首犯陽絡，后傳經(jīng)脈，再入臟腑陰絡。絡脈“虛”“瘀”者，氣血運行不暢，難抵擋外邪侵入，故易中于陰絡，使臟腑為病。心屬陽中之陽，為火臟，而寒邪屬陰，最易傷陽氣，故心之絡脈易受寒邪所傷。寒邪外襲，犯至陰絡，致心絡拘攣收引，氣血不暢甚則閉塞，發(fā)為胸痹心痛。這亦與本病多在冬季發(fā)作的流行病學特點相符合。

絡脈具有“易入難出”“易積成形”的特點［4］。當心絡“虛”“瘀”時，絡脈欠暢，氣血津液運行受阻，易釀邪生，或留邪在絡。氣有氣化之功，即在氣的作用下，氣血津液互相轉化，維持人體正常生理功能。然當心絡氣虛時，氣的氣化作用受阻，可使津液留聚變生為痰濕之邪?！稄堩睬噌t(yī)案》中提道：“邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累”。又心絡“虛”“瘀”，氣血運行本不暢達，故邪氣更易阻于局部，使心絡閉塞，發(fā)為本病。

此外，我們認為，人為一個有機整體，胸痹心痛雖表現(xiàn)為心絡一處之“虛”“瘀”，但全身之氣血陰陽必受影響，只是心絡處病邪最盛而已。故臨證亦常見疼痛牽引至肩臂、項背等部位，或可見氣促、嘔吐、脅痛、腹?jié)M等他臟之候［5］。

2 通補心絡，引藥入心

根據(jù)絡脈易“虛”、易“瘀”的特點，葉天士提出“絡以通補最宜”，被后世醫(yī)家尊為治絡總則?；诖耍覀兲岢鲂乇孕耐炊嘭熤谛慕j之“虛”與“瘀”，治以通補心絡為法則，以益氣活血為主，側重益氣之法，使絡充且通，佐以適量行氣通絡之風藥，如辛味藥、蟲類藥等以助心絡之通暢、氣血之運行，同時注重選用入心經(jīng)之藥，引藥性入心之經(jīng)絡，使藥性直入受邪之地，隨證加減，靈活用藥。

2.1 益氣活血，重在益氣 心主血脈，為“血液循環(huán)之樞機”（《醫(yī)學衷中參西錄》），而心絡布散于心中，維持心與他臟及外在環(huán)境之間的聯(lián)系，助其職能的行使，當心與其絡受邪，其主血脈之職亦受影響，血行受阻，另“絡主血”，因此心絡之病變最易伴隨血瘀之證。而血瘀與氣虛密切相關，所謂血瘀即血液留滯與某處形成的病理產(chǎn)物，“血能載氣”，血瘀則該處氣失依附，氣虛由生?；虿⌒扒忠u機體，致正氣受損，心絡氣虛，氣虛則血行無力，血瘀由生。氣血二者相互影響，故心絡受邪處氣愈虛，血愈瘀。故臨床診治胸痹心痛患者，以通補心絡為主，以益氣活血為法，活血使絡中瘀滯得散，益氣使絡中氣充，血行得暢，防瘀于未然，心絡氣血調和，疼痛自消。故臨證常重用益氣活血之品，如黃芪、紅參、白參、黨參等益氣之品，以大補元氣，氣行則血行，氣充則血運有力，以補法通一身之絡；又如桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、赤芍、紅景天等活血之品，以活血化瘀，祛除血瘀這一首要病理產(chǎn)物，使絡通則血行通暢，氣血調和，心得濡養(yǎng)。在益氣活血之品中，尤重益氣藥的應用，常用較大劑量益氣藥，如黃芪可用至30～35 g，黨參可用至15～20 g，然藥物的具體用法用量仍需根據(jù)患者病證予以調整。如在益氣藥的使用上，若患者伴有肺脾氣虛的表現(xiàn)，常予“補氣之圣藥”黃芪；若患者年老體衰，伴有陽虛的表現(xiàn)，常予紅參以益氣溫陽；若患者氣虛伴見血虛的表現(xiàn)，常予以黨參以益氣養(yǎng)血，再根據(jù)患者虛實情況調整用藥劑量。

2.2 善用風藥，通達絡脈 胸痹心痛患者在絡脈“虛”“瘀”的基礎上，常合并多種病理因素，如氣滯、痰濁、寒凝等，故臨證常需合用具有善行通絡之品。風藥現(xiàn)多指一類具有風屬性的藥物，包括祛風解表藥、平肝息風藥、搜風通絡藥等，臨證時運用此類藥物如辛味藥或蟲類藥等可助祛病邪、通心絡。辛具有“能行能散”的特點，心絡易“虛”易“瘀”，而“絡以辛為泄”，故佐以辛味藥可助心絡氣血運行，使絡脈通達，如檀香、延胡索、烏藥、砂仁、薤白等。蟲類藥走竄之力較強，可捜剔絡中諸邪，尤對久痛而病邪積久難除的患者療效顯著，如全蝎、地龍、烏梢蛇、僵蠶等。然“絡主血，藥不宜剛”（《臨證醫(yī)案指南·痰飲》），故用蟲類藥物時，用量應謹慎，且需根據(jù)患者正氣、邪氣之盛衰、病邪之久暫而靈活調整。

2.3 引藥入心，直達病所 《醫(yī)學讀書記》云“兵無向導則不達賊境，藥無引使則不通病所”。胸痹心痛病位在心，與心絡之“虛”“瘀”，密切相關，故用入心經(jīng)之品，將藥性引入心中，直達病處，往往療效更佳，如當歸、丹參、川芎、檀香、薤白、乳香、夜交藤等歸心經(jīng)之藥。此類藥亦具有補血、行氣等功效，然相比其他同功效之藥而言，其更擅補心之氣血、通心之經(jīng)絡，可使藥性直中病所。

3 從絡立方——益氣活血方

3.1 組方思路 筆者認為胸痹心痛以心絡之“虛”“瘀”為本，主張治療以益氣活血為主，側重益氣之法，并根據(jù)團隊多年臨證經(jīng)驗，創(chuàng)立益氣活血方為治療該病基本方。該方由黃芪、當歸、丹參、川芎4味藥組成。方中黃芪性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)，《本經(jīng)疏證》謂其“直入中土而行三焦，故能內補中氣……一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也”，可大補元氣，疏通營衛(wèi)氣血，為君藥。當歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)，《主治秘訣》謂其“其用有三：心經(jīng)本藥一也，和血二也……當歸辛溫以散之，使氣血各有所歸”，《大明本草》謂其可“破惡血，養(yǎng)新血”，《本草正》謂其“專能補血……又能行血，補中有動，行中有補”；丹參性微寒，味苦，歸心、肝經(jīng)，有“功同四物”之說，《本草綱目》謂其“活血，通心包絡”，二者均善入心之絡脈，合用助君藥之藥性，養(yǎng)血活血，滋榮絡脈，共為臣藥。川芎性溫，味辛，歸肝、膽、心經(jīng)，《本草正義》謂其“功用專在氣分……走而不守”，善行心絡之氣血，活血通絡，為佐藥。此外，方中黃芪與當歸合用，取當歸補血湯補氣生血之意；當歸與川芎合用，取四物湯養(yǎng)血補血之意，且二者同為“血中氣藥”，可使補而不滯。諸藥合用，共奏益氣活血，養(yǎng)血通絡之功。

3.2 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪可能通過調節(jié)能量代謝、氨基酸代謝、抗氧化、脂代謝穩(wěn)態(tài)發(fā)揮心腦血管保護作用；黃芪提取物黃芪甲苷對缺血再灌注心肌、血管緊張素Ⅱ所致心肌損傷具有保護作用，能在一定程度上抑制心肌纖維化；提取物黃芪多糖具有抑制心肌肥厚的保護作用［6-8］。當歸的提取物具有抑制心律失常、改善心肌缺血等作用［9］。黃芪-當歸藥對能有效改善心肌梗死、心肌缺血再灌注損傷等，可促進血管新生，從而發(fā)揮心臟保護作用［10］。丹參提取物丹參素能改善心肌缺血再灌注損傷，降低心肌損傷標志物水平，促進心肌血管新生，預防心臟重塑，進而發(fā)揮心肌保護作用，同時其能通過調節(jié)血脂水平、抑制血管內皮細胞炎癥反應、擴張冠脈血管、抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用［11-13］。川芎能擴張微血管，加快血流速度，改善冠脈血運，進而減輕心肌缺血損傷，縮小心肌缺血范圍，從而發(fā)揮心肌保護作用；提取物川芎嗪能在一定程度上抑制或阻斷動脈粥樣硬化危險因素，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，同時其還能拮抗鈣離子，進而舒張血管，減輕毛細血管通透性，抑制血小板聚集，改善機體微循環(huán)；提取物阿魏酸能在抑制血小板聚集的同時，抑制血栓素的釋放，發(fā)揮抗血栓作用，對防治冠心病具有重要意義［14-15］。

實驗研究證實，益氣活血方能改善氣虛血瘀型CHD模型大鼠冠脈血液高凝狀態(tài)，減輕心肌細胞損傷［16］；同時促進心肌血管新生，增加動脈密度，進而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)［17-18］，從而發(fā)揮損傷心肌保護作用。臨床研究表明，益氣活血方能有效緩解冠心病胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，減輕心電圖缺血表現(xiàn)，改善心功能，對冠心病患者具有較好療效［19-20］。

4 驗案舉隅

患某，女性，56歲，因反復心前區(qū)疼痛5 d余于我處就診?；颊咴V5 d前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈間歇性隱痛，每次持續(xù)時間不定，自覺進食后疼痛加重。5 d來未至醫(yī)療機構就診?？滔掳Y見：間歇性心前區(qū)隱痛，進食后自覺加重，偶有頭暈，乏力，口干咽燥，時咯黃白色黏痰，以清晨為主，納寐可，二便調。無胸悶氣促、心慌心悸、惡心嘔吐、腹脹腹痛等不適，無肩背部放射痛。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細。患者既往有“膽囊炎”病史。查心電圖示：1）竇性心律；2）ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6壓低≤0.05 mV），T波（V3、V4）低壓、雙向改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀兼痰阻證。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛。予以中藥處方14劑，具體用藥如下：黨參15 g，當歸15 g，川芎10 g，丹參15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，法半夏 10 g，檀香 10 g，砂仁 3 g，青皮 10 g，香附10 g，乳香10 g，麥冬15 g，北沙參15 g，甘草10 g?；颊叻蒙戏胶?，自覺心前區(qū)疼痛程度較前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)較前減少，仍有晨起咯少量黃白黏痰。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細。繼予前方去青皮，加天冬15 g，14劑。1個月后電話隨訪，患者訴已無明顯心前區(qū)疼痛等癥，納馨，寐安，二便調。

按：患者中老年女性，素體氣陰不足，心絡氣虛推動無力，致絡脈瘀阻，另心絡陰血不足，失于濡養(yǎng)，絡脈氣血不和，故見心前區(qū)隱痛；脾絡氣虛則運化失司，痰濁內生，進一步阻礙氣機，故見進食后疼痛加重；肺脾絡脈氣陰不足，燥熱偏盛，故見口干咽燥，咯黃白色黏痰；氣血不足無以上榮清竅，故見頭暈乏力?？倢傩乇孕耐粗畾馓撗黾嫣底枳C，故治以益氣活血、養(yǎng)血通絡為法，以益氣活血方為基礎方，改黃芪為黨參以益氣補血；佐以赤芍、桃仁、紅花活血通絡，瓜蔞皮、法半夏、香附理氣化痰，檀香、乳香、薤白、青皮行氣止痛，砂仁醒脾調胃，麥冬、北沙參養(yǎng)陰潤燥；佐使以甘草調和諸藥。方中選用較多入心經(jīng)之藥，引藥性入心之經(jīng)絡，使心絡得充得通，疼痛自消。二診時，患者胸痛較前明顯減輕，示心絡漸通，氣血漸足，然陽氣易復，陰液難生，故仍見晨起咯少量黃白黏痰等陰虛之癥，故去苦溫之青皮，其性烈善破氣，恐其行氣太過反傷心絡，再加天冬與原方中麥冬相須為用，加強滋陰之效。方證對應，故藥后患者諸癥悉除。“痛為脈絡中氣血不和”，胸痹心痛此類以痛為主癥的疾病，從絡認識疾病的發(fā)生發(fā)展并對證治之，往往效果顯著。正如葉天士所云“不知絡脈治法，所謂愈究愈窮”。

5 討 論

胸痹心痛是當今社會危害人類健康的常見疾病之一，其發(fā)病率高，各年齡層均有覆蓋。絡病學說是中醫(yī)學理論組成部分，筆者團隊重視絡病學說的運用，認為其與胸痹心痛的發(fā)生密切相關?；诮j病理論和團隊多年臨證經(jīng)驗，筆者認為胸痹心痛的發(fā)生多與心絡易“虛”、易“瘀”、易受邪擾，致心絡不暢、心失濡養(yǎng)有關。臨床診治常以通補心絡為法則，側重于益氣之法，使氣充血行，邪祛絡通，并創(chuàng)立益氣活血方作為治療胸痹心痛之主方。經(jīng)臨床驗證，此法療效較好，對于改善胸痹心痛患者癥狀及遠期預后具有一定臨床意義，值得深入探究。