林 磊 張?zhí)N佳 黃凌鷹 莊俊嶸

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

膽囊炎是一種因細(xì)菌感染、膽囊管阻塞、膽汁分泌過(guò)盛、胰液返流，繼而反復(fù)對(duì)膽囊造成刺激導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)感染性疾病，根據(jù)發(fā)病緩急分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎［1］，急性膽囊炎又可以細(xì)分為結(jié)石性和非結(jié)石性膽囊炎兩大類。臨床上近95%急性膽囊炎為結(jié)石性膽囊炎，是由于結(jié)石引起膽囊管阻塞并繼發(fā)感染導(dǎo)致的，另有少部分病例為非結(jié)石性膽囊炎，非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病更加隱匿，往往缺乏典型臨床癥狀，病情演變迅速，容易出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔等急危重癥，盡管臨床比例較低，也必須引起人們高度關(guān)注［2］。急性膽囊炎治療方式分為藥物治療及手術(shù)治療，單純西醫(yī)治療在緩解急性炎癥反應(yīng)及解痙止痛方面能快速發(fā)揮作用取得積極效果，但反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素帶來(lái)的耐藥性及其他不良反應(yīng)會(huì)影響后續(xù)療效及預(yù)后，手術(shù)切除膽囊則會(huì)對(duì)后期消化功能造成不同程度的影響［3］。本病歸屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”范疇，辨證使用中醫(yī)中藥治療急性膽囊炎可使患者獲益良多［4］。本院采用清肝利膽湯加減聯(lián)合針刺治療急性膽囊炎取得了良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性膽囊炎東京指南2018》［5］關(guān)于急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］關(guān)于“脅痛”“黃疸”中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；無(wú)其他并發(fā)癥及臟腑器質(zhì)性病變；患者要求藥物治療并自愿參與本實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重膽道梗阻或化膿、膽囊穿孔或重癥者；重癥感染，生命體征不平穩(wěn)者；合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；中重度焦慮、抑郁或其他精神類疾病或智力障礙者；過(guò)敏體質(zhì)者；妊娠及哺乳期婦女；不能耐受中藥者。

1.2 臨床資料 選擇本院從2019年12月至2020年12月住院部收治急性膽囊炎患者80例。對(duì)照組40例，男性17例，女性23例；年齡29～63歲，平均（38.32±3.56）歲；病程2～24 h，平均（8.13±1.29）h；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.85±3.12）kg/m2；慢性膽囊炎急性發(fā)作者23例，合并膽石癥者19例。觀察組40例，男性16例，女性24例；年齡29～64歲，平均（38.53±3.62）歲；病程 1.8～24 h，平 均（8.05±1.32）h；平 均 BMI（23.90±3.22）kg/m2；慢性膽囊炎急性發(fā)作者24例，合并膽石癥者21例。兩組病例臨床資料無(wú)顯著差異（P>0.05）。本試驗(yàn)已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方如實(shí)掌握該研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均參照指南［5］予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括合理使用抗生素、解痙止痛、護(hù)肝等藥物，對(duì)照組口服消炎利膽片（廣州白云山，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44022243）每次6片，每日3次，對(duì)照組同時(shí)予以針刺治療，針刺選取膽俞、陽(yáng)陵泉、丘墟、太沖、膽囊穴。針刺得氣后采取瀉法，捻轉(zhuǎn)角度在90～180°，提插幅度0.3～0.5 cm，頻率60～90次/min，每次操作10 min，每日1次。觀察者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肝利膽湯口服，清肝利膽湯組成如下：柴胡40 g，黃芩、黃連、大黃各20 g，龍膽草、車前子、茵陳、青蒿、郁金各15 g，敗醬草、赤芍各30 g，生甘草10 g。陽(yáng)明腑實(shí)、大便不通者加玄明粉、虎杖；腹脹者加厚樸、大腹皮；身熱明顯加金銀花、梔子、石膏；脅痛者甚加延胡索、川楝子；黃疸重者加茵陳、金錢草；脾胃濕熱者加佩蘭；小便不利者加澤瀉、通草。以上藥材均由本院中藥房提供并煎煮，每日1劑，分2次溫服。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者癥狀及陽(yáng)性體征消失時(shí)間；2）比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，中醫(yī)證候觀察內(nèi)容包括脅肋脹痛、胸悶納呆、口苦口黏、厭食油膩、惡心嘔吐、目黃身黃、小便黃赤7個(gè)方面，癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分；3）治療前后行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）檢查，比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）、PCT及CRP指標(biāo)；4）治療前后行肝膽彩超檢查檢測(cè)膽囊形態(tài)、膽囊壁及膽汁流向情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，治愈：癥狀及陽(yáng)性體征完全消失，WBC、NEU%、CRP、PCT恢復(fù)正常，彩超顯示膽囊正常，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：癥狀及陽(yáng)性體征基本消失，WBC、NEU%、CRP、PCT基本正常，中醫(yī)證候積分減少≥75%，<95%，彩超顯示膽囊壁變光滑。有效：癥狀改善，上腹部仍有壓痛，WBC、NEU%、CRP、PCT較前明顯下降但仍高于正常值，中醫(yī)證候積分減少≥30%，<75%，彩超顯示膽囊壁仍稍毛糙但較前好轉(zhuǎn)。無(wú)效：癥狀及陽(yáng)性體征無(wú)改善，中醫(yī)證候積分減少<30%，彩超顯示膽囊未好轉(zhuǎn)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。觀察組癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 40 40右上腹痛4.26±1.16△5.84±1.37胃腸道癥狀6.83±1.48△8.24±1.82發(fā)熱3.34±1.19△4.96±1.25腹部壓痛4.14±1.08△5.62±1.24

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。經(jīng)治療，兩組患者中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），組間比較，觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）總積分34.59±3.91 18.76±1.38*△34.76±2.62 24.02±1.94*時(shí)間治療前治療后治療前治療后脅肋脹痛5.28±1.36 2.70±0.52 5.23±1.41 3.66±0.85胸悶納呆5.02±1.19 2.76±0.38 4.99±1.25 3.53±0.58口苦口黏4.94±1.21 2.61±0.44 5.06±1.38 3.49±0.53厭食油膩4.96±1.29 3.05±0.33 4.83±1.08 3.71±0.49惡心嘔吐5.11±1.23 2.92±0.28 5.08±1.17 3.57±0.36目黃身黃4.82±1.09 2.44±0.31 4.80±1.11 3.10±0.24小便黃赤4.59±1.22 2.28±0.27 4.64±1.18 2.96±0.48

2.3 兩組治療前后WBC、NEU%、PCT及CRP水平比較 見表3。治療后7、14 d兩組患者WBC、NEU%、PCT及CRP均較治療前顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05），組間比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后WBC、NEU%、PCT及CRP比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC、NEU%、PCT及CRP比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d WBC（×109/L）15.22±2.19 10.04±2.02*8.98±1.25*△15.17±2.25 12.48±2.14*10.12±1.41*NEU%（%）90.11±6.67 78.46±4.75*64.35±3.26*△89.37±6.54 82.52±5.13*77.33±3.86*CRP（mg/L）39.20±2.43 16.38±1.68*7.63±1.18*△38.69±2.37 21.53±1.92*11.68±1.43*PCT（ng/L）0.96±0.12 0.43±0.09*0.12±0.04*△0.98±0.10 0.71±0.08*0.36±0.05*

2.4 兩組治療前后彩超指標(biāo)比較 見表4。治療后，兩組膽囊、膽管壁均較治療前變薄，變光滑，膽囊積液減少，影像學(xué)各指標(biāo)均有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后彩超指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后彩超指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后膽囊及膽管壁厚度（cm）3.19±0.03 2.92±0.01*△3.23±0.04 2.65±0.01*膽囊積液（mL）402.44±24.48 146.39±13.57*△396.58±23.63 278.18±16.39*

3 討 論

急性膽囊炎可選擇手術(shù)或藥物治療，通常觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)病3 d以內(nèi)的急性膽囊炎采取手術(shù)治療可使患者獲益最大，如果起病大于3 d，由于此時(shí)炎癥進(jìn)展、感染加重，膽管結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)不同程度改變，此時(shí)行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，患者獲益會(huì)隨之下降，因此，對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的急性膽囊炎多建議使用藥物保守治療［7］。選擇安全高效的治療方案對(duì)于減輕急性膽囊炎患者病痛，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)意義重大。目前，西醫(yī)針對(duì)此病以抗感染、解除梗阻、解痙止痛為主要方法。

細(xì)菌感染是導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)病及進(jìn)展的重要原因，合理使用抗生素在急性膽囊炎的治療中尤為關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌主要為革蘭陰性菌，其中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等最為常見，某些革蘭陰性菌如糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌也可引起膽道感染［8-9］。研究還發(fā)現(xiàn)，部分急性膽囊炎患者往往還合并有厭氧菌感染［10］。很多急性膽囊炎患者往往為兩種以上致病菌混合感染。急性膽囊炎病情較輕者口服抗生素即可，常用藥物為第1代或2代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。而針對(duì)中度感染的急性膽囊炎患者，往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或第2代頭孢菌素類藥物，后期再根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。對(duì)于重度感染患者，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)尤為重要，抗生素的選擇多采用第3、4代頭孢菌素、單環(huán)類藥物，若感染嚴(yán)重，普通抗生素抗菌效果差，甚至可選擇碳青霉烯類藥物［11-12］。

本病屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”范疇，常見病因?yàn)橥飧袧駸?、飲食不潔、情志?nèi)傷、勞倦久病，肝失疏泄、膽汁淤滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)為基本病機(jī)，肝膽濕熱證是臨床上較多見的證型，治當(dāng)疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒化濕［13］。本研究采用清肝利膽湯口服，本方由柴胡、黃芩、黃連、大黃、龍膽草、茵陳、車前子、青蒿、郁金、敗醬草、赤芍、生甘草等藥物組成。柴胡疏肝解郁、退熱，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，柴胡配黃芩以和解少陽(yáng)，清解少陽(yáng)邪熱，疏肝理氣，清解氣郁之火。黃連、大黃內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞；青蒿清透少陽(yáng)邪熱，合黃芩既清少陽(yáng)濕熱，又可祛邪外出。郁金疏肝理氣解郁。郁解則熱除，龍膽草善清利肝膽濕熱，茵陳、車前子燥濕清熱，可導(dǎo)熱下行，敗醬草清熱解毒、祛瘀排膿，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，二藥合用，能化瘀清熱止痛，甘草能調(diào)和諸藥，同時(shí)也兼有清熱解毒作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷可抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）通路，減輕炎癥介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗炎作用［14］；黃芩、黃連等藥物也被證實(shí)具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗氧化等作用，大黃中有效成分可抑制NF-κB及P38活性，減少白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子表達(dá)，調(diào)控炎癥反應(yīng)［15］。針刺特定穴位能夠調(diào)理胃腸功能，促進(jìn)胃腸神經(jīng)功能恢復(fù)，降低消化道壓力，有利于膽汁分泌及排泄［16］。在針刺治療中，選取膽俞、陽(yáng)陵泉、丘墟、太沖、膽囊穴，其中膽俞為膽之背俞穴，針刺膽俞能疏肝利膽、清利濕熱；陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)下合穴，通過(guò)對(duì)陽(yáng)陵泉施以刺激可引起膽管規(guī)律性收縮，促進(jìn)膽管蠕動(dòng)［17］，還有研究發(fā)現(xiàn)，針刺陽(yáng)陵泉可緩解奧狄氏括約肌痙攣［18］。丘墟為膽經(jīng)之原穴，太沖為肝經(jīng)輸穴和原穴，膽囊穴專門針對(duì)各類膽囊疾病的特定穴，刺激上述穴位，能疏利肝膽氣機(jī)，促進(jìn)膽囊收縮、膽管擴(kuò)張。與此同時(shí)，針刺治療尚能產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛作用，對(duì)急性膽囊炎腹脹腹痛有較好緩解作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間、中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示服用清肝利膽湯可加快急性膽囊炎癥狀緩解及病情恢復(fù)。治療前，兩組患者WBC、NEU%、PCT及CRP指標(biāo)均明顯高于正常值，證實(shí)炎癥反應(yīng)在急性膽囊炎發(fā)病過(guò)程中扮演重要角色，在急性期炎癥指標(biāo)處于高表達(dá)狀態(tài)，治療后上述指標(biāo)均逐漸下降，提示隨著治療的深入，炎癥得到控制，而與之對(duì)應(yīng)患者癥狀也逐漸緩解。觀察組WBC、NEU%、PCT及CRP水平明顯低于對(duì)照組，提示清肝利膽湯相較于單純西醫(yī)聯(lián)合針刺治療在減輕急性膽囊炎炎癥反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組膽囊、膽管壁均較治療前變薄，變光滑，膽囊積液減少，影像學(xué)各指標(biāo)均有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示清肝利膽湯可通過(guò)疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒化濕來(lái)調(diào)整肝膽功能，能有效減輕膽囊及膽道壁毛糙、變厚狀態(tài)，減少水腫及積液，降低膽囊內(nèi)壓力。綜上所述，清肝利膽湯聯(lián)合針刺治療能夠有效調(diào)節(jié)急性膽囊炎患者炎癥反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀，加快癥狀緩解及病情恢復(fù)，療效顯著。