唐志杰 王澤宇 劉天宇 付 磊

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是頸椎病中最為常見的類型之一，占整個頸椎病發(fā)病率的50%～60%［1］。其發(fā)病機制主要是由于頸椎外源性穩(wěn)定以及內(nèi)源性穩(wěn)定被破壞，使髓核突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體移位以及頸椎生理曲度改變，導(dǎo)致椎間孔變窄，壓迫C5～C8脊神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域感覺、運動障礙。CSR具有發(fā)病人數(shù)迅速上升、發(fā)病年齡逐漸年輕化的特點，已經(jīng)嚴重影響人們的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療CSR無特殊治療手段，大多以藥物改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、非甾體類鎮(zhèn)痛藥等治療，具有短期鎮(zhèn)痛、消炎效果，但存在胃腸道損傷的副作用。中醫(yī)目前多采用針刀、針灸、推拿、刺絡(luò)等治療，效果可觀，但仍有部分患者遠期療效欠佳。本文通信作者付磊在臨床中采用針刀療法結(jié)合動靜筋結(jié)點治療CSR療效明顯，且復(fù)發(fā)率較前明顯下降。故本文旨在探討常規(guī)針刀術(shù)后遠期療效欠佳的原因，并探討基于“動靜筋結(jié)點”針刀治療神經(jīng)根型頸椎病機制，為臨床治療神經(jīng)根型頸椎病提供新思路并舉例明之。

1 神經(jīng)根型頸椎病與經(jīng)筋

頸椎穩(wěn)定性主要分為內(nèi)源性與外源性，前者為靜力平衡，其結(jié)構(gòu)有椎體、椎間盤、韌帶、附件等；后者是動力平衡，其組織有肌肉、肌腱、筋膜等。在長期頸椎病的臨床實踐和生物力學(xué)的研究中，有學(xué)者提出“筋骨失衡，以筋為先”的理論［2］，筋與骨本就是對立統(tǒng)一體，筋主動，骨主靜，兩者相互為用，共同完成人體運動，但在日常生活中，直接導(dǎo)致骨損傷的情況不多見，大多以慢性損傷為主，慢性筋骨病損先從經(jīng)筋的損傷開始，進而影響到靜力平衡的骨與關(guān)節(jié)?！端貑枴ゐ粽摗吩弧白诮钪魇嵌麢C關(guān)者也”，經(jīng)筋不僅是運動肌運動的重要組成部分，還能保護肌肉、骨關(guān)節(jié)；經(jīng)筋的功能也導(dǎo)致了在慢性損傷的過程中，其成了主要受損傷的組織。經(jīng)筋的病變始終貫穿于CSR發(fā)病的全過程。

2 經(jīng)筋與筋結(jié)點

經(jīng)筋病變中病理關(guān)鍵是筋急，其病理產(chǎn)物是筋結(jié)點。臨床上常見引起經(jīng)筋急的病因有以下3類。1）邪結(jié)于筋。張景岳在《景岳全書》說“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通、行而病也”。意思是外感邪氣侵犯人體，結(jié)聚在筋骨，使氣血運行不暢，不通則痛，痛則筋急。2）累積勞損?！端貑枴ば魑鍤馄吩弧拔鍎谒鶄?，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，長時間的重復(fù)同一關(guān)節(jié)運動以及保持一個不良姿勢很久，必然會使經(jīng)筋受損，經(jīng)筋通過繃緊、痙攣的方式保護肌骨。3）外力傷筋。直接或間接的外力損傷，在筋膜結(jié)構(gòu)受損或慢性勞損后，軟組織受到保護性收縮以及炎性介質(zhì)釋放，繼而筋急。如疾病進一步發(fā)展，則可在經(jīng)筋循行上觸及硬結(jié)、條索病理產(chǎn)物，稱之為“筋結(jié)點”，其卡壓神經(jīng)、血管后，在局部可形成無菌性炎癥，同時可影響遠端的氣血供給，形成血不榮筋，故有“結(jié)解”則經(jīng)絡(luò)通、氣血和、陰陽平，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言“此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之”。可見“橫絡(luò)”致使經(jīng)脈氣血不利，故治療CSR的關(guān)鍵在于解除“橫絡(luò)”卡壓。

3 CSR常規(guī)治療點——靜態(tài)筋結(jié)點

靜態(tài)筋結(jié)點是指CSR患者在“弓弦網(wǎng)眼”理論下頸項局部所形成的較為固定的筋結(jié)點。有學(xué)者提出“弓弦網(wǎng)眼”理論與經(jīng)筋理論具有強相關(guān)性［3］?！肮依碚摗笔侵笇⑷梭w骨骼定義為弓，與骨相連的軟組織為弦，而經(jīng)筋是軟組織形態(tài)的高度概括［4］，故經(jīng)筋可作為弓弦理論里的弦；針刀醫(yī)學(xué)來看，由于弦的慢性勞損，最終會影響弓的結(jié)構(gòu)，“點線面體”理論結(jié)構(gòu)是大多數(shù)學(xué)者認可的理論，以弦的慢性勞損為始，繼而弦兩端產(chǎn)生筋結(jié)點［5］，又以弦的走行為橋梁，以解剖層次為面，再以不同解剖層次為體，形成以點到線、以線到面、以面到體的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，即“網(wǎng)眼理論”［6］?！肮揖W(wǎng)眼”理論認為是在弓弦結(jié)合部最先出現(xiàn)筋結(jié)點，因此處應(yīng)力最大，繼而會影響到與之相對應(yīng)的弦，從一個點的疼痛到線性疼痛，最后引起弓本身出現(xiàn)病變。在慢性損傷的CSR患者中，弓已經(jīng)發(fā)生了病變，反推之，與之相連的弦也發(fā)生了病變，而病變最嚴重的應(yīng)當是弓弦結(jié)合部，于是在“弓弦網(wǎng)眼”理論下出現(xiàn)了“T”型定位松解法［7-8］，后來又有學(xué)者提出“頸六刀”定位法［9］、兩點三線定位法［10］等對其進行補充。

筆者通過以上主流針刀定位方法總結(jié)針刀治療CSR常用選點如下：項平面、頸椎棘突間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上的關(guān)節(jié)囊、橫突后結(jié)節(jié)和兩側(cè)肩胛骨內(nèi)上角，以上選點均為頸椎上弓弦結(jié)合部和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上的關(guān)節(jié)囊，也就是CSR患者高發(fā)筋結(jié)點所在部位，稱之為靜態(tài)筋結(jié)點。在臨床中，治療頸椎局部靜態(tài)筋結(jié)點療效可觀，但仍有部分患者遠期療效欠佳。

4 常規(guī)針刀術(shù)后遠期療效欠佳原因分析

CSR患者早期大多是頸型頸椎病，以頸部酸痛不適感為主，大部分患者頸椎活動受限，少數(shù)可出現(xiàn)上肢放射痛，此時針刀頸項局部尋找靜態(tài)筋結(jié)點治療有著很大的優(yōu)勢，其具有高治愈率及低復(fù)發(fā)率［11］，但CSR患者遠期療效卻不盡人意。分析其原因，CSR患者大多有頸椎結(jié)構(gòu)性改變及可在頸項部觸及較多筋結(jié)點，針刀將頸項局部“橫絡(luò)”松解后，打破了原有的病態(tài)平衡，造成平衡紊亂，因為針刀松解本就起到了減張效果，可改善局部血液循環(huán)，減輕局部癥狀，但松解后的肌肉會被力線上緊張的肌肉被動牽拉，導(dǎo)致癥狀的反復(fù)發(fā)作。此類患者病史可長達數(shù)年，除了局部有靜態(tài)筋結(jié)點，遠端已產(chǎn)生筋結(jié)點，只處理頸項局部，病情會暫時好轉(zhuǎn)，但在新的病態(tài)平衡下，遠端筋結(jié)點通過經(jīng)筋的力線傳導(dǎo)對頸項部軟組織長時間牽拉，最終會在頸項局部產(chǎn)生新的筋結(jié)點。除此之外，部分醫(yī)師因局部廣泛松解缺乏精準評估疾病力學(xué)失衡的原因，傷及正常組織結(jié)構(gòu)從而加重局部炎性滲出，炎癥代謝產(chǎn)物又刺激肌肉產(chǎn)生疼痛。當肌肉受到損傷引起疼痛時，該塊肌肉會出現(xiàn)保護性痙攣。肌痙攣的出現(xiàn)使得局部軟組織發(fā)生異常高應(yīng)力，微循環(huán)障礙進一步加重，炎癥代謝產(chǎn)物增多，形成惡性循環(huán)。針刀術(shù)后頸部肌肉長期處于緊張痙攣狀態(tài)，使得血液循環(huán)障礙，繼而血管通透性增強，血內(nèi)大量的致痛物質(zhì)滲出，同時伴有軟組織的異常應(yīng)力，使得頸部軟組織轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織粘連、纖維化、瘢痕，從而使得癥狀反復(fù)發(fā)作，遠期療效欠佳。

因此，我們在治療CSR時不應(yīng)只關(guān)注于局部，而要有整體思維，積極尋找發(fā)病因素以及新病態(tài)平衡后產(chǎn)生的遠端筋結(jié)點以達到更加完善的療效。

5 CSR的又一治療重點——動態(tài)筋結(jié)點

動態(tài)筋結(jié)點是循經(jīng)遠端的筋結(jié)點。從經(jīng)筋角度看，十二經(jīng)筋分布特點可概括為“結(jié)、聚、交、合”，經(jīng)筋“結(jié)”“聚”的特點使之成為關(guān)節(jié)活動、肌肉運動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，“交”“合”的特點促使其能夠相互影響、協(xié)調(diào)統(tǒng)一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“病在筋，調(diào)之筋”，當患者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀時，說明筋已傷，筋不是一個點，而是一個立體的面，此時循經(jīng)遠端刺激動態(tài)經(jīng)筋點治療項痹的機制是疏通經(jīng)絡(luò)促進氣血運行，松解遠端動態(tài)筋結(jié)點以恢復(fù)經(jīng)筋功能。

有研究發(fā)現(xiàn)［12］，肌筋膜與經(jīng)筋的循行路線相似度非常高。兩者的結(jié)構(gòu)、功能、治療原則、臨床效果相關(guān)性都很高［13］，肌筋膜鏈理論打破了“肌肉孤立學(xué)說”，人體肌肉不是孤立存在的，肌肉之間是由筋膜相連，而肌肉與骨骼也是由筋膜和相應(yīng)結(jié)締組織連接，筋膜將零散的肌肉和骨骼組成了肌肉骨骼系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中張力和收縮力之間維持著平衡，相互協(xié)調(diào)和相互制約以保持各個部分的張力與收縮力的平衡，從而維持人體在動靜狀態(tài)下的平衡。人體所產(chǎn)生的運動以及靜態(tài)維持都是由一條條力線協(xié)同完成的，當在病理狀態(tài)下，人體將會調(diào)動全身力線共同去代償，以確保整體的功能的平衡，也就是局部影響整體，例如神經(jīng)根型頸椎病患者的頸椎上附著的肌肉處于負載狀態(tài)，這個狀態(tài)會讓整個人體一起去協(xié)調(diào)適應(yīng)，當負載太大，超出了整體的適應(yīng)范圍時，結(jié)構(gòu)就會被破壞。因而在局部-整體的代償理論下，CSR患者出現(xiàn)的靜態(tài)筋結(jié)點并不都是頸項局部的問題，而是由與其相關(guān)力線上的肌肉長期受力所致，所以有時候單純在局部施治效果并不理想。當頸椎旁的肌肉長時間處于負壓狀態(tài)，勢必會通過筋膜力線傳導(dǎo)影響到遠端而產(chǎn)生新的筋結(jié)點，此處也為動態(tài)筋結(jié)點。

總之，當患者已經(jīng)診斷為CSR時，說明骨關(guān)節(jié)或椎間盤已有病理改變，根據(jù)“弓弦網(wǎng)眼”理論，頸項部肌肉已經(jīng)形成了負載狀態(tài)，進而產(chǎn)生了靜態(tài)筋結(jié)點，但此時遠處是否有動態(tài)筋結(jié)點，需進一步觸診檢查。

6 神經(jīng)根型頸椎病的筋結(jié)點找尋

結(jié)筋病灶點的解剖實質(zhì)就是瘢痕結(jié)締組織［14］，其有3個明顯特征：按壓疼痛敏感、可觸及組織中有結(jié)節(jié)、條索以及分布在十二經(jīng)筋之上［15］。筋結(jié)點處一般多有壓痛，壓痛處筋膜成分較多，血管及組織較少，神經(jīng)根受累后，其內(nèi)組織不能釋放營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致肌肉局部代謝增加，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)，隨著時間發(fā)展逐漸發(fā)生肌肉攣縮，可形成條索結(jié)節(jié)，肌肉攣縮后加重血管受壓情況，使肌肉供血情況進一步惡化，繼而有害物質(zhì)積滯產(chǎn)生酸痛等癥狀，并形成筋結(jié)點［16］。有研究表明，通過觸診確定的結(jié)筋病灶點，如條索、結(jié)節(jié)等指下感覺與肌骨超聲影軟組織厚度增厚的影像學(xué)征象的高度統(tǒng)一［16］。

靜態(tài)靜結(jié)點觸診包括1）檢查骨性標志附近筋結(jié)點：枕骨下周圍（項平面）一頸椎棘突下及棘突旁一橫突周圍一肩胛骨內(nèi)上角周圍。2)動態(tài)筋結(jié)點觸診：在頸部附近首先通過觸診確定筋結(jié)點或疼痛區(qū)域，再通過經(jīng)筋循行路徑將其劃分至相應(yīng)的經(jīng)筋，按照經(jīng)筋循行順次按壓、推循過程中，指力由輕漸重，循序漸進，觀察肌肉是否會有條索狀筋結(jié)或塌陷等特殊現(xiàn)象。如有發(fā)現(xiàn)筋結(jié)則進行針刀治療，如沒有，則不需要治療，根據(jù)患者情況而定。

7 病案舉隅

患某，女性，43歲，文職人員。2020年11月7日，因“頸肩部疼痛4年余，加重伴右上肢麻木1月余”首次就診，患者4年前因長時間電腦前工作出現(xiàn)頸肩部脹痛，有時脹痛感可至右上臂外側(cè)，曾多次到社區(qū)門診就診，考慮“頸型頸椎病”，針灸、推拿等治療后可緩解，但病情易反復(fù)發(fā)作。1月前，因加班后自覺頸肩脹痛加重，同時出現(xiàn)右上肢麻木，麻木感可放射至右側(cè)拇食指。查體：頸椎活動度受限［前屈23～26°，后伸30～31°，側(cè)屈屈曲（左）：23～25°；屈曲（右）：19～21°；旋轉(zhuǎn)（左）：31～34°；旋轉(zhuǎn)（右）：30～32°］。?？茩z查：步入病房，步態(tài)正常。C4/C5、C5/C6棘突間、棘突旁壓痛明顯，四肢淺深感覺對稱正常，四肢肌力正常，四肢腱反射正常，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），余無異常，VAS評分6分，頸椎正側(cè)位片示：頸椎生理曲度變直，C3～C7椎體邊緣顯示增生變尖，C4～C5、C5～C6椎間隙變窄。舌暗紅，舌下絡(luò)脈粗，苔少，脈弦澀。西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病。中醫(yī)診斷：頸痹，瘀血阻絡(luò)證。

治療經(jīng)過：根據(jù)“弓弦網(wǎng)眼”理論，觸及頸項部靜態(tài)筋結(jié)點，其具體定位為：在C4/C5及C5/C6棘突間及旁開2.0 cm的左右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)定點，共6點，每周1次，共2次。第1次治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，但肩頸部仍有酸痛，右上肢麻木仍有，于是1周后再次進行第2次針刀治療（具體定位操作同第1次）。治療后，患者頸肩部疼痛有加重趨勢，遂于2020年12月17日來本院門診復(fù)診，現(xiàn)癥見：頸肩部疼痛，伴有明顯沉重、酸困感，疼痛部位涉及后背、右上肢抬舉不利，右手手指端麻木，寐欠安，余無不適。查體：項部未見皮下血腫，原有C5～C6棘突間、關(guān)節(jié)突筋結(jié)壓痛點現(xiàn)已無壓痛，右上肢外展小于100°，余無不適?；诮?jīng)筋理論，在手足三陽筋循行部位進行觸診檢查，發(fā)現(xiàn)患者三角肌中束、小圓肌、大圓肌、右肘關(guān)節(jié)伸肌總腱、豎脊肌骶骨止點處可明顯觸及筋結(jié)點。選取以上動態(tài)筋結(jié)點，予以針刀治療。經(jīng)治療，患者右上肢運動及麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頸肩部癥狀較前稍有緩解，治療后1周電話隨訪問，患者頸肩部已無不適感。1個月后隨訪，頸肩部不適感僅在長時間工作后出現(xiàn)，且程度輕，右手活動已無障礙，麻木感已消失。

按：患者頸椎病病史4年之久，頸部肌群已形成病態(tài)平衡，且已經(jīng)通過力線傳導(dǎo)影響到了遠端組織形成了動態(tài)筋結(jié)點，而“頸六刀”松解術(shù)從頸椎局部靜態(tài)筋結(jié)點入手，多次在同一部位解結(jié)，造成局部炎性滲出增多，出現(xiàn)了項部沉重、酸困感，因頸部靜態(tài)筋結(jié)點已解開，打破了原有的病態(tài)平衡，又因遠端動態(tài)筋結(jié)已經(jīng)產(chǎn)生，從而出現(xiàn)了新的病態(tài)平衡，這時導(dǎo)師從經(jīng)筋理論出發(fā)，尋找與神經(jīng)根型頸椎病相關(guān)聯(lián)的手足三陽筋遠端的動態(tài)筋結(jié)點，并予針刀松解，將新出現(xiàn)的病態(tài)平衡打破，從而恢復(fù)正常生理平衡。

8 結(jié) 語

隨著研究的深入，在治療CSR中，人們已經(jīng)意識到“先治筋，后治骨”的重要性，但如何“治筋”仍值得探討。筆者選擇筋結(jié)點作為治療點是因為經(jīng)筋損傷是由連續(xù)病理過程中的損傷和修復(fù)再生共同組成，而當患者出現(xiàn)病理產(chǎn)物筋結(jié)點時，大多都不能進行自我修復(fù)，需要干預(yù)治療。目前臨床上針刀治療一般用于患者軟組織損傷不能自我修復(fù)而引起的一系列較為嚴重的癥狀，對比針刺、灸法、拔罐、推拿等臨床常用治療方法來說，針刀更適合于有結(jié)構(gòu)改變的疾病。CSR正屬于有結(jié)構(gòu)改變的疾病，所以針刀療法較其他療法來看，在病程和療效上都具有顯著優(yōu)勢。但針刀仍屬于一個閉合性手術(shù)，治療過程中仍會有一定程度的損傷，不可在局部反復(fù)刺激。故本文提出頸項局部靜態(tài)筋結(jié)點與遠端動態(tài)筋結(jié)點相結(jié)合，一來可以避免針刀在局部的反復(fù)刺激，加重炎性滲出，二來可以從整體出發(fā)，調(diào)整患者的病態(tài)平衡，減少復(fù)發(fā)率，無疑對神經(jīng)根型頸椎的療效大有裨益。