陳騰飛 張 偉 齊文升 馬成杰 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015；4.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

鼠疫是我國傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病，是一種自然疫源性疾病，我國存在12種類型的鼠疫自然疫源地。鼠疫的致病原為鼠疫耶爾森菌，主要在嚙齒類動(dòng)物之間通過蚤類相互傳播。鼠疫在自然疫源地時(shí)有散發(fā)病例，目前治療鼠疫的特效藥物為鏈霉素，為提升治療效果常與其他種類抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用［1］。

鼠疫的流行歷史久遠(yuǎn)，據(jù)醫(yī)史學(xué)家范行準(zhǔn)研究［2］，“鼠疫可能在我國2世紀(jì)左右已由印度傳入”，對于鼠疫大流行，范氏認(rèn)為“鼠疫自12世紀(jì)30年代在廣州登陸之后，就蔓延了今之山西、河南、河北諸省，人們用它的癥狀來做病名，如‘時(shí)疫疙瘩’‘大頭天行’‘陰毒’‘陽毒’等。它們已具備了鼠疫中的敗血癥、腺鼠疫、肺鼠疫等的病象”。本文就古代中醫(yī)參與鼠疫防治的概況、鼠疫的中醫(yī)病名、發(fā)病特點(diǎn)、核心病機(jī)、治則治法、方藥進(jìn)行梳理，并探討在當(dāng)今具備先進(jìn)的防疫條件和特效藥物的情況下，中醫(yī)在鼠疫治療中可發(fā)揮的作用。

1 中醫(yī)參與鼠疫防治的歷史概況

范行準(zhǔn)研究認(rèn)為《金匱要略》的陰陽毒可能包含了鼠疫。但筆者認(rèn)為陰陽毒其癥狀簡略，尚不足為憑，在此之后的醫(yī)學(xué)典籍中有更類似鼠疫的記述，如《千金翼方》論述［3］“凡惡核似射工，初得無定處，多惻惻然痛，時(shí)有不痛者，不痛便不憂，不憂則救遲，救遲則殺人，是以宜早防之……初如粟或如麻子，在肉里而堅(jiān)似皰，長甚速，初得多惡寒，須臾即短氣”。金元四大家李東垣曾在濟(jì)源遭遇“大頭天行”之疫［2］，并擬定普濟(jì)消毒飲防治［4］，范行準(zhǔn)認(rèn)為此次疫病即鼠疫。但此后關(guān)于鼠疫，始終無專著系統(tǒng)論述。直到清末廣東鼠疫大流行［5］，醫(yī)家開始大量救治本病，并出版了一系列鼠疫專著。首部專著為吳宣崇所著《鼠疫治法》（1891年，廣東），其次為羅芝園之《鼠疫匯編》（1891年，廣東），尤其以羅氏著作流傳最廣影響最大。此后又出現(xiàn)了《急救鼠疫傳染良方》（1894年，廣東番禺）、《惡核良方釋疑》（1901年，廣東南海）、《鼠疫約編》（1901年，福建福州）、《鼠疫抉微》（1910年，江蘇嘉定）等系列鼠疫專著［6］。當(dāng)時(shí)清朝政府尚無公共衛(wèi)生防疫體系，這些醫(yī)家雖然挽救了大量的鼠疫患者，但比起十萬余人的死亡而言，無疑杯水車薪。

1894 年法國人耶爾森至香港疫區(qū)分離出鼠疫桿菌，鼠疫的致病源始為世人所知［7］。1910年東北鼠疫暴發(fā)流行，清政府任用伍連德采用“封城”“隔離”等“切斷傳播途徑”的防疫法，控制了鼠疫的蔓延，“肺鼠疫”可通過飛沫傳播亦在此時(shí)被發(fā)現(xiàn)。從此，鼠疫的病原學(xué)和傳播途徑已經(jīng)明晰，現(xiàn)代的隔離防疫措施也逐漸開始推廣［8］。但當(dāng)時(shí)針對鼠疫傳染源的控制、發(fā)病人群的救治仍然缺乏有效手段，中醫(yī)界仍在積極使用中醫(yī)藥方法繼續(xù)鼠疫防治工作，鼠疫著述更是借助出版事業(yè)的發(fā)達(dá)大量問世。隨著清政府1912年滅亡，國家陷入紛亂，缺乏強(qiáng)力有的行政干預(yù)手段，通過“切斷傳播途徑”方法防控鼠疫已經(jīng)難以施行，如1917年晉綏鼠疫流行時(shí)便難以達(dá)到1910年的隔離防控力度，鼠疫有蔓延態(tài)勢，中醫(yī)曹巽軒、孔伯華等申請得北洋政府許可，前往疫區(qū)救治患者并取得成效，著成《傳染病八種證治晰疑》［9］。

2 中醫(yī)對于鼠疫之病名及發(fā)病之認(rèn)識

“鼠疫”這一病名最早即由中醫(yī)提出，吳宣崇所著《鼠疫治法》即確定了“鼠疫”病名。在此之前的鼠疫歷次流行中，人們根據(jù)鼠疫患者之臨床癥狀賦予其病名，在醫(yī)籍中出現(xiàn)頻率較高的命名有“核瘟”“疙瘩瘟”“大頭天行”“陽毒”“陰毒”“蛤蟆瘟”“瓜瓤瘟”。各地因地域差異而出現(xiàn)的病名更是多樣化，如“發(fā)人瘟”“起核瘟”“老鼠瘟”等，僅廣東各縣對于鼠疫之稱呼便多達(dá)十余種［10］。在本病的流行中人們逐漸意識到本病發(fā)生與病鼠有關(guān)，但對于本病的暴發(fā)流行的認(rèn)識，并未專注于病鼠，而是認(rèn)為鼠疫作為一種“疫病”，其暴發(fā)流行與自然環(huán)境有密切關(guān)系。羅芝園論鼠疫暴發(fā)原因云［11］“城市污穢必多，郁而成沴，其毒先見。鄉(xiāng)村污穢較少，其毒次及。故熱毒熏蒸，鼠先受之，人隨感之，由毛孔氣管入達(dá)于血管，所以血壅不行也”。曹巽軒、孔伯華等論述晉綏鼠疫暴發(fā)流行的原因時(shí)，對于鼠疫桿菌及其傳播途徑已經(jīng)有了明確認(rèn)識，但仍注重從自然環(huán)境氣候等方面論述鼠疫流行之原因［9］“方今戰(zhàn)事幾遍全球，國內(nèi)用兵亦經(jīng)多時(shí)，馬革裹尸，血流成渠，加之去秋大水為災(zāi)，入冬地氣閉塞，一旦初陽上升，乖戾不正之氣，隨在皆可感觸。茍衛(wèi)生不能，表里兼至，即無傳染之影響，亦恐不免。執(zhí)此以觀，則今流行時(shí)疫，又豈僅鼠疫之為患使然耶？”

對于人接觸疫毒后的發(fā)病，易巨蓀認(rèn)為“疫者，天地惡厲之氣也。人感毒氣或從口鼻入，或從皮毛入，其未入臟與腑之時(shí)，必在皮膚肌腠經(jīng)絡(luò)胸膈之間”［12］。疫邪進(jìn)而“直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合，病入血分，故郁而暴發(fā)”［9］；“亦有因外感，或饑飽勞碌，或焦思?xì)鈵溃|動(dòng)而發(fā)”［9］。一旦發(fā)病，則疫邪充斥奔迫，輕淺者“微痛微熱，結(jié)核如瘰疬，多見于頸脅腌膀大腿之間——爾時(shí)體雖不安，猶可支持”［11］，重者即“脈閉體厥”［9］。以上醫(yī)家論述，基本代表了當(dāng)時(shí)中醫(yī)界對于鼠疫起病原因、發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識。

3 中醫(yī)對鼠疫病機(jī)演變及危重程度之辨識

鼠疫之發(fā)病，為疫毒之邪在血分郁而暴發(fā)，其核心病機(jī)為“熱毒迫血成瘀”，此已成為治療鼠疫之臨床醫(yī)家之共識。在此核心病機(jī)基礎(chǔ)之上，不同患者之間因體質(zhì)稟賦及病情輕重差異，病機(jī)演變有所不同。易巨蓀認(rèn)為［12］鼠疫之病機(jī)演變分入臟與入腑，入臟者死，出腑者愈，“臟，心腎也，在心則譫語，神昏直視，在腎則牙關(guān)緊閉，失音難治；腑，胃也。在胃雖譫語仍有清時(shí)，口渴，便閉，此病甚輕”。羅芝園認(rèn)為本病在熱毒成瘀之基礎(chǔ)上，可見傳表而現(xiàn)白虎湯證、傳里而現(xiàn)承氣湯證，毒甚而見熱閉心包之證［11］。易氏與羅氏所言基本吻合，傳表傳里之白虎證承氣證即“出腑”，毒甚至熱閉心包即“入臟”。易巨蓀所云“入臟”為心、腎二臟，是對鼠疫最嚴(yán)重傳變結(jié)果的高度凝練概括，但在個(gè)體患者中，并不僅限于心、腎，“舌卷囊縮、手足瘛瘲”等“肝風(fēng)”癥狀亦可見到。

中醫(yī)對于鼠疫患者危重程度之辨識，主要從意識狀況、軀體癥狀、脈象3個(gè)方面進(jìn)行。

1）從意識狀況對鼠疫患者危重程度之辨識：神清者病輕，譫妄煩躁者病重，躁擾不寧或昏迷如“尸厥”者病危，此為所有疫病危重程度之通用識別法，鼠疫亦不能例外。如吳瑞甫云［13］“其神氣清者，可多遷延數(shù)日”；羅芝園云［11］“爾時(shí)體雖不安，猶可支持，病尚淺也”；易巨蓀云［12］“在心則譫語，神昏直視，在腎則牙關(guān)緊閉，失音難治……在胃雖譫語仍有清時(shí)，口渴，便閉，此病甚輕”，此皆從意識改變的輕重程度來辨識鼠疫之危重程度。2）從軀體癥狀進(jìn)行危重程度之辨識：羅芝園從淋巴結(jié)的外觀和伴隨癥狀進(jìn)行辨識［11］，輕癥表現(xiàn)“核小、色白、不發(fā)熱”；稍重癥表現(xiàn)“核小而紅、頭微痛、身微熱、體微酸”；重癥表現(xiàn)“單核紅腫、大熱、大渴、頭痛、身痛、四肢酸痛”；危癥表現(xiàn)“陡見熱渴痛痹四證”或發(fā)病即“面身紅赤，不見結(jié)核”。易巨蓀從淋巴結(jié)腫大與發(fā)熱癥狀出現(xiàn)之時(shí)間先后，辨識鼠疫患者之輕重，其認(rèn)為“大約以先發(fā)核為輕，熱核并發(fā)次之，熱甚核發(fā)又次之，病將終發(fā)核，始終不發(fā)核為重”；又從結(jié)核之部位辨識輕重，“以在頂，在脅腋，在少腹為重，在手足為輕”［12］。3）從脈象對鼠疫患者危重程度之辨識：曹巽軒等通過救治鼠疫發(fā)現(xiàn)楊栗山論瘟疫之脈完全適用于鼠疫，鼠疫患者脈象見“洪、長、滑、數(shù)”者為輕癥；脈象見“沉”、“甚而閉塞”者為重癥；脈象見“沉、澀、小、急”或“脈兩手閉絕或一手閉絕”同時(shí)多伴見四肢厥逆者為危證；脈象見“沉澀而微，狀若屋漏”或“浮大而散，狀若釜沸”者為死證［9］。

4 中醫(yī)對于鼠疫之治則治法及方藥應(yīng)用

鼠疫由疫毒侵襲人體而發(fā)病，治療的基本原則在于透解毒邪。疫毒與正氣相搏，出現(xiàn)“熱毒迫血成瘀”之病機(jī)，針對此核心病機(jī)之治法為解毒、清熱、活血［11］。中醫(yī)在鼠疫防治中使用頻率最高，有效率最高的方劑為王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之解毒活血湯。但亦有醫(yī)家在論述鼠疫治療時(shí)，反對早期使用解毒活血湯，認(rèn)為早期使用苦寒、破血之品，有阻遏氣機(jī)之弊、開門揖盜之嫌，進(jìn)而提出應(yīng)早期透邪外出給邪以出路，如冉雪峰提出［14］“清芳潤透”之“太素清燥救肺湯”與改良版的“急救通竅活血湯”。

民國時(shí)期關(guān)于鼠疫之論，百家爭鳴，其間亦多有矛盾而不可調(diào)和之處。但如果還原歷史進(jìn)行辨析則發(fā)現(xiàn)，論述鼠疫之醫(yī)家大約可分兩類：一類為疫區(qū)之醫(yī)家，所救治者大多為重癥鼠疫，就診時(shí)已是“熱毒迫血成瘀”狀態(tài)，故針對來勢兇猛之疫情極力推廣解毒活血湯，以救治更多患者，代表醫(yī)家如羅芝園、吳瑞甫、梁達(dá)樵等；另一類為非疫區(qū)之醫(yī)家，結(jié)合自身所治療的鼠疫疑似病例或鼠疫輕癥個(gè)案，從學(xué)術(shù)角度發(fā)論，代表醫(yī)家如張錫純、冉雪峰等。前者從臨床需求立論，適宜于鼠疫暴發(fā)大流行醫(yī)療資源匱乏之時(shí)的“通治”；后者從學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)立論，適宜于救治鼠疫散發(fā)病例之時(shí)，或醫(yī)療資源充?？梢詫?shí)現(xiàn)個(gè)體化精細(xì)化治療之時(shí)；二者并行不悖，缺一不可。以下則融合二者以總結(jié)出中醫(yī)對于鼠疫之完整認(rèn)識。1）鼠疫之輕癥：多選擇四診合參，靈活辨證施治，總體原則為“給邪氣以出路”，避免寒涼阻滯氣機(jī)，多選用王孟英“治結(jié)核方”、梁達(dá)樵“辟穢驅(qū)毒飲”、易巨蓀所提倡之升麻鱉甲湯等加減，代表藥物如銀花、蒲公英、連翹、升麻、大青葉、鱉甲、生石膏、菖蒲、郁金等。2）鼠疫之重癥：多選用解毒活血湯類方加減，代表方如參與福建鼠疫治療的醫(yī)家李健頤之“二一解毒湯”［15］（按：即活血解毒經(jīng)過21次改良后之版本），北方參與鼠疫治療的醫(yī)家曹巽軒等擬定有“溫役之經(jīng)驗(yàn)方”。3）鼠疫之危證：證見神昏、肢厥、身冷、瘀斑、脈伏等，通常先服用芳香開竅辟穢之急救中成藥，如紫雪丹、安宮丸、神犀丹、紫金錠等，或配合針刺委中等處出血，以急開邪閉，繼而使用上述重癥處方大劑，一日數(shù)劑。4）鼠疫治療中，不同患者會出現(xiàn)兼夾癥、并發(fā)癥等不同，對癥加減之法亦極為豐富，如肺鼠疫咯吐血水予鮮蘆根汁頻頻灌服，如敗血癥鼠疫服用解毒活血湯仍不效，予藏紅花二錢煮水送服真熊膽等。鼠疫之預(yù)防，各醫(yī)家亦曾擬定處方，或焚燒以辟穢，或內(nèi)服以清熱濕，在當(dāng)時(shí)缺乏衛(wèi)生防疫體系的情況下，起了一定的作用。限于篇幅，茲不贅述。

5 中醫(yī)在當(dāng)今鼠疫治療中的作用

上文詳述了古代中醫(yī)針對鼠疫之治療認(rèn)識，本節(jié)重點(diǎn)探討中醫(yī)在當(dāng)今鼠疫治療中可發(fā)揮的作用。因鼠疫為自然疫源性疾病，尚無有效疫苗，難以徹底滅絕。且鼠疫菌株已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象［16］。鼠疫作為一種烈性傳染病，鼠疫桿菌導(dǎo)致的外毒素血癥，可引起全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)感染性休克、DIC、急性腎衰竭、意識障礙、呼吸衰竭（肺鼠疫更為常見）等［1］。抗菌藥物在鼠疫治療中雖然至關(guān)重要，但上述并發(fā)癥并非單純依靠抗菌藥所能解決。患者的治療需要重癥醫(yī)學(xué)的全方位參與，進(jìn)行綜合的臟器支持救治。中醫(yī)在以往鼠疫的治療中并非針對鼠疫桿菌起效，而在針對病機(jī)（即西醫(yī)所說之病理過程）用藥取效，所謂“熱毒迫血成瘀”即劇烈的炎癥反應(yīng)誘發(fā)DIC的過程，解毒活血系列方即通過阻斷此病理過程而取效。西醫(yī)的特效藥物可以解決病原，在一定程度上減輕中醫(yī)所說的“毒”的產(chǎn)生和釋放，液體復(fù)蘇也可以在一定程度上緩解中醫(yī)所說的“熱”，也會掩蓋或延緩中醫(yī)所說的“迫血成瘀（DIC）”，但鼠疫患者基本的病理過程并未被改變，“熱毒迫血成瘀”的核心病機(jī)依然存在，中醫(yī)的清熱解毒涼血活血治療仍然存在優(yōu)勢。

對于腺鼠疫患者腫大之淋巴結(jié)，《鼠疫診療方案》處理建議為“予0.5%～1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時(shí)可在腫大淋巴結(jié)周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可切開引流”［1］。局部使用鏈霉素易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。中醫(yī)針對腺鼠疫的淋巴結(jié)腫大積累之方藥可促進(jìn)淋巴結(jié)消散或促使其成膿，以便早期切開引流，從而縮短病程，減少抗菌藥暴露時(shí)間，降低耐藥菌的發(fā)生率。

在鼠疫大流行期間各型鼠疫皆有發(fā)生，但從資料記載來看，古代南方醫(yī)家積累之鼠疫治療經(jīng)驗(yàn)更偏重于腺鼠疫、敗血癥鼠疫，對于肺鼠疫尚缺乏經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代通過特效抗菌藥物及呼吸機(jī)支持治療，肺鼠疫死亡率較前有所下降，但仍屬治療棘手之危重癥。通過近期針對肺鼠疫病例的臨床診治觀察發(fā)現(xiàn)，肺鼠疫歸屬“溫?zé)嵋卟　?，符合“衛(wèi)氣營血”傳變規(guī)律，又具有“三焦”傳變的規(guī)律，熱毒之邪或經(jīng)口鼻傷及肺衛(wèi)，病情深入出現(xiàn)熱毒內(nèi)閉，陽氣暴脫之危癥。結(jié)合中醫(yī)溫?zé)岵≡\治理論及鼠疫治療經(jīng)驗(yàn)，肺鼠疫臨證之時(shí)可分3期論治。1）初期癥見發(fā)熱，汗出，口渴，全身乏力，肌肉疼痛，咳嗽咯痰，偶有痰中血絲；舌紅苔薄，脈數(shù)。證屬邪犯肺衛(wèi)，氣分熱盛，治療宜清熱解毒宣肺邪熱，麻杏石甘湯、銀翹散、白虎湯、清瘟敗毒飲（小劑量）、清燥救肺湯可供選用。2）極期癥見高熱，有汗，咳甚，咯黃痰或膿痰，痰中帶血，喘憋明顯，皮疹，舌紅絳，脈大，證屬熱毒閉肺，營血熱盛，治療宜清熱解毒，涼營宣肺，宣白承氣湯、清營湯、清瘟敗毒飲（中劑量、大劑量）可供選用。3）厥脫期癥見發(fā)熱，喘促持續(xù)加重，四末不溫，皮疹多，色暗，甚者神昏，脈微欲絕，證屬邪閉陽脫，治療宜回陽救逆，開閉瀉熱，獨(dú)參湯、參附湯、生脈散、承氣湯、安宮牛黃丸可供選用。

以上僅針對原發(fā)病鼠疫治療中，中醫(yī)藥所能發(fā)揮的作用進(jìn)行了探討。而重癥鼠疫患者，一旦臟器衰竭即屬于危重癥范疇，中醫(yī)藥在危重癥救治中的優(yōu)勢作用亦會在鼠疫重癥中得到體現(xiàn)，如針對ARDS的通腑瀉肺、針對AKI的活血通絡(luò)、針對應(yīng)激性潰瘍的通腑瀉熱等，均是中醫(yī)藥在鼠疫患者整個(gè)治療中所能發(fā)揮的作用。隨著傳染病防護(hù)的嚴(yán)格執(zhí)行，像1910年東北肺鼠疫那樣，大批醫(yī)師前赴后繼犧牲的局面已經(jīng)一去不返，中醫(yī)臨床醫(yī)生可以在防護(hù)服下游刃有余地進(jìn)行四診合參，本著“傳承精華，守正創(chuàng)新”的學(xué)術(shù)理念，在傳染病防控中更好地貢獻(xiàn)自己的力量。