梁 勇 高 原 葛 斌 王 微 趙小樂

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

功能性肛門直腸疼痛（FARP）臨床表現(xiàn)為間歇性的肛門直腸部墜脹、疼痛，甚則拘及少腹、前陰及骶尾部，是原因尚不明確的非器質(zhì)性疾?。?］。FARP多伴有情志類表現(xiàn)，癥狀常隨情緒波動而進退，嚴重時疼痛難忍，焦躁多語，寢食難安，患者較為痛苦，是臨床中一種常見病、難治病。目前FARP發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者認為本病的發(fā)生與盆底肌肉異常運動、遺傳性內(nèi)括約肌病、精神心理異常等因素密切相關［2］。西醫(yī)治療主要為生物反饋治療，口服離子拮抗劑、肌松劑，肌肉電刺激等藥物和物理療法，但療效不甚理想，易反復發(fā)作［3］。中醫(yī)認為FARP的發(fā)生是由飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、外感六淫等導致肝失疏泄、脾失運化、心神失常、臟腑陰陽氣血失調(diào)，腸道氣機郁滯形成［4］，屬郁證、臟躁范疇。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，使失調(diào)的臟腑氣血陰陽恢復平衡，取得較好的臨床療效。國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年頒布的《中醫(yī)診療方案》［5］將FARP分為5個證候：氣滯血瘀證、肝脾不調(diào)證、濕熱下注證、中氣下陷證、陰虛火旺證。推薦方藥分別為：失笑散合膈下逐瘀湯、柴胡疏肝散、萆薢滲濕湯、補中益氣湯、滋水清肝飲。臨床中有學者“從肝論治”，方用解郁湯、調(diào)臟湯等以疏肝理氣為主要治法［6］；“從瘀論治”者用桃紅四物湯加減行疏肝理氣，活血化瘀之功，療效尚可［7］。結(jié)合前人經(jīng)驗，筆者在臨床中從“郁”論治，在改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量方面擁有一定優(yōu)勢，現(xiàn)將經(jīng)驗探析如下。

1 FARP與“郁”的相關性

《素問·五臟別論》提出“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，即肛門局部的生理功能需五臟的協(xié)調(diào)有序，五臟所藏神魄魂意志的功能異常不僅影響肛門啟閉功能，還可引起肛門直腸部的疼痛、憋脹等。同時，臟腑氣機的升降協(xié)調(diào)有賴于肛門功能的維持，二者相互影響，相互為病。朱丹溪《赤水玄珠·郁證門》曰“大抵諸病多兼郁，故凡病必兼郁治”，而“郁”存在于FARP的整個發(fā)病過程，《靈樞·百病始生》有云“喜怒不節(jié)則傷臟”，《素問·舉痛論》曰“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”［8］，是以七情不遂，如思慮傷及心脾或肝氣郁結(jié)，導致肛門部氣機不利，郁結(jié)為??；FARP癥狀與情志因素相關，癥狀常隨情緒波動而進退，并且多伴有情志類表現(xiàn)，如精神抑郁、心煩易怒等；痰濕、寒邪侵襲經(jīng)絡或下注大腸，郁阻魄門致局部氣血不通，不通則痛。FARP在辨證方面強調(diào)整體與局部兼顧，首辨虛實，再辨寒熱、氣血、臟腑及經(jīng)絡。疼痛劇烈，持續(xù)不斷，直腸環(huán)按壓疼痛明顯者多為實證；疼痛隱隱，痛勢較緩，直腸環(huán)按壓疼痛不顯者多為虛證；冷痛憋脹，受寒則甚，得熱痛緩者多為寒證；灼痛下墜，口干便結(jié)者多為熱證；脹痛或竄痛者多為氣滯；刺痛、劇痛，入夜尤甚者多為寒凝血瘀。辨臟腑、經(jīng)絡即是辨病位，該病雖在肛門直腸局部，但涉及肝、脾、心、腎、大腸、膽等臟腑及肝經(jīng)（肝脈入毛中，過陰器，抵小腹）、腎經(jīng)（起于胞中，下出會陰）、膀胱經(jīng)（支者：從腰中，下夾脊，貫臀）等經(jīng)脈?？傊?，我們認為FARP發(fā)病核心為七情內(nèi)因與外邪相合，導致體內(nèi)臟腑郁結(jié)，氣機逆亂，以肛門直腸部疼痛、墜脹為主癥伴有情緒障礙的綜合征，通過內(nèi)外結(jié)合，綜合辨證，臨床以肝郁脾虛、膽郁痰擾及寒郁肝脈3型論治。

2 從“郁”論治

2.1 肝郁脾虛證 癥見：肛門直腸部憋脹疼痛，伴有胸脅脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，精神抑郁，善太息，或食欲減退、失眠、頭暈等，舌淡，苔薄白，脈弦。辨證：多因情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達而克伐脾土，脾失健運，生化乏源；肝郁脾虛，升降失司，氣機不暢，魄門相應。法當疏肝健脾，理氣止痛，方以逍遙散合四逆散化裁。基本方藥組成：醋北柴胡15 g，炒白芍15 g，當歸10 g，生白術20 g，茯苓10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，麩炒枳殼10 g，合歡皮10 g，薄荷6 g，生姜3片，炙甘草6 g。方中醋柴胡疏肝解郁，引諸藥入肝經(jīng)；白芍、當歸養(yǎng)血和血，柔肝緩急止痛；茯苓、白術、甘草益氣健脾，扶土以御木侮，氣血生化有源；香附、陳皮、枳殼理氣解郁，舒暢氣機以止痛；薄荷、生姜疏散達郁，合歡皮安神解郁，甘草調(diào)和諸藥。兼血瘀者，加川芎、桃仁、紅花等活血化瘀；郁久化熱者，加梔子、川楝子、延胡索等清心瀉火；大便不暢者，加焦檳榔、酒大黃、木香以行氣通腹除脹；肛門直腸冷痛下墜者，加烏藥、小茴香、沉香、焦檳榔以溫中行氣除脹；脾虛氣陷者，加黃芪、黨參、升麻以升陽舉陷；心煩寐差者，加酸棗仁、百合、郁金以養(yǎng)心除煩解郁。

2.2 膽郁痰擾證 癥見：肛門直腸部墜脹疼痛，伴麻木、灼熱等異物感，伴肛周潮濕感，大便黏滯、便后不盡，急躁易怒、口苦嘔惡，心煩胸悶等，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證：多因情志不暢或精神刺激，導致肝膽氣滯，木不疏土，則脾失運化，水液泛溢，痰濕內(nèi)生，濕邪傷下，郁阻魄門；少陽郁火循經(jīng)上擾，則心神不安，急躁易怒；膽胃失和，則口苦嘔惡。法當清熱利濕，行氣解郁，方以黃連溫膽湯化裁?；痉剿幗M成：法半夏10 g，黃連9 g，竹茹20 g，枳實12 g，陳皮10 g，豆蔻6 g，茯苓10 g，麩炒薏苡仁30 g，酸棗仁10 g，合歡皮10 g，炙甘草6 g。方中法半夏、黃連合用燥濕化痰清熱，復脾胃氣機升降之功；竹茹清熱化痰，開郁除煩止嘔；陳皮、枳實、豆蔻理氣行滯，燥濕化痰；薏苡仁、茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；酸棗仁、合歡皮寧心安神，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。偏熱者，加黃柏、梔子清熱瀉火；偏濕者，加澤瀉、車前子利水滲濕；大便不暢者，加焦檳榔、酒大黃、木香行氣通腹除脹。

2.3 寒郁肝脈證 癥見：肛門直腸部疼痛、憋脹，受寒則甚，得熱痛緩，夜間尤甚，伴少腹冷痛，畏寒肢冷，大便溏軟，或伴情志抑郁、失眠等，舌淡苔薄白，脈沉弦或遲。辨證：寒邪內(nèi)侵，郁滯肝脈，經(jīng)脈拘急，氣血運行不暢，故不通則痛。肝藏血，肝經(jīng)受寒后血脈泣急，易成瘀阻，從而久受于寒，兼加瘀阻，疼痛不適纏綿難解，反復發(fā)作。法當疏肝理氣，溫經(jīng)活血。方以柴胡疏肝散合少腹逐瘀湯加減，基本方藥組成：醋北柴胡15 g，炒白芍15 g，醋香附10 g，陳皮10 g，麩炒枳殼12 g，川芎10 g，赤芍10 g，玫瑰花12 g，鹽小茴香9 g，肉桂3 g，烏藥9 g，炮姜9 g，炙甘草6 g。方中醋柴胡疏肝解郁，引諸藥入肝經(jīng)；炒白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；香附疏肝行氣止痛；陳皮、枳殼理氣行滯；川芎、赤芍、玫瑰花活血行氣，通經(jīng)止痛；小茴香、烏藥、肉桂、炮姜溫經(jīng)散寒，通達下焦；炙甘草調(diào)和諸藥。心煩寐差者，加酸棗仁、合歡皮寧心安神；病久血瘀者，加桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、艾葉等，甚者加搜風剔絡之蜈蚣、地龍、僵蠶等；伴虛者，加黃芪、白術、當歸等益氣養(yǎng)血。

3 驗案舉隅

案例1：患某，女性，49歲，2020年10月1日初診。主訴：肛門憋脹疼痛1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前因家人生病住院，陪床10余日后出現(xiàn)肛門直腸部脹痛，部位固定，發(fā)作不定時、無規(guī)律，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后可完全消失，飲食欠佳，睡眠較差，二便調(diào)，偶伴里急后重，脅痛噯氣等不適，舌淡紅苔薄白，脈弦細?；颊咦允霾∈窌r，情緒激動，喋喋不休，坐立不安。肛門直腸檢查未見異常。診斷為功能性肛門直腸痛。證屬肝郁脾虛，法當疏肝健脾，理氣止痛。方以逍遙散合四逆散加減，醋北柴胡12 g，炒白芍15 g，當歸10 g，生白術20 g，茯苓10 g，醋香附 10 g，陳皮 10 g，薄荷 6 g，麩炒枳殼10 g，焦檳榔10 g，酸棗仁10 g，合歡皮 10 g，生姜3片，炙甘草6 g，7劑。復診上方稍作調(diào)整，連服12劑，肛門部已無明顯不適，納寐可，電話隨訪2個月未見復發(fā)。

按：患者為中年女性，勞累及情緒變化后病發(fā)，為肝郁氣滯，不通則痛，肝經(jīng)循行肛周及脅肋部，則發(fā)脅痛噯氣，少腹及肛門部墜脹疼痛。肝氣乘脾則納食欠佳、里急后重。脾虛血弱腸絡失養(yǎng)則愈發(fā)加重其肛門痛癥狀。選用治療肝郁血虛脾弱證的經(jīng)典方逍遙散加減，配合香附、陳皮、枳殼、檳榔理氣寬中、行氣消痞；酸棗仁、合歡皮安神定志，全方以“通”為法，攻補兼施，共奏疏肝健脾，開郁理氣止痛之功。

案例2：患某，女性，29歲，2020年8月25日初診。主訴：肛門灼痛墜脹4月余?，F(xiàn)病史：患者4月前出現(xiàn)肛門部灼痛墜脹，伴口苦嘔惡、心煩胸悶，疼痛難忍時出現(xiàn)焦躁多語，大便黏滯，日1次，便后不盡，無便血及肛門腫物脫出，小便正常，納可寐差，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。肛門直腸檢查未見異常。診斷為功能性肛門直腸痛。證屬膽郁痰擾，痰濕郁滯。治以清熱利濕，行氣解郁。方用黃連溫膽湯加減，黃連10 g，醋北柴胡15 g，麩炒枳實12 g，炒白芍12 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，竹茹20 g，合歡皮20 g，炙甘草6 g，7劑。復診：服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。方證相符，治法守原，原方加減治療1月，電話隨訪3個月未見復發(fā)。

按：患者為青年女性，平素急躁，肝膽氣機不利；喜食辛辣肥甘之品，“肥甘過剩，乃生痰液”，濕熱為本病主要病理因素，濕熱下注魄門，阻滯氣機，不通則痛；濕熱郁阻中焦則口苦嘔惡；膽郁痰擾則心煩寐差；濕性黏滯趨下，故肛門墜脹、大便黏滯、便后不盡。方藥以黃連溫膽湯加減祛濕化痰清熱，醋柴胡、炒白芍疏肝行氣解郁，合歡皮安神寧志，炙甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，全方共奏清熱利濕，行氣解郁之功。

4 結(jié) 語

FARP以肛門直腸部反復發(fā)作的慢性疼痛為突出表現(xiàn)，病因尚不明確，治療方式較多，但效果不甚理想，發(fā)病率高達7.7%，女性較為多見［9］，患者常伴有一定程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴重者影響睡眠和生活質(zhì)量［10］。因本病具有郁證因機證治的特點，從“郁”論治，分肝郁脾虛、膽郁痰擾及寒郁肝脈3型，療效尚可。還可以結(jié)合外治法，如溫水坐浴、中藥熏洗坐浴、中藥灌腸以及太寧栓塞肛等，以提高臨床療效。但是，F(xiàn)ARP的病因病機復雜，現(xiàn)有治療多以臨床總結(jié)或經(jīng)驗介紹為主，遠期療效還需進一步觀察。