江雨潔 張書萌 張湘卓 劉 佳 于子璇 陳宇霞 陳伶利 李 杰

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

隨著現(xiàn)代人們生活水平的逐漸提高，吸煙、喝酒、熬夜、攝入過多脂類、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣的影響，冠心病的發(fā)病率與死亡率日益上升并趨向年輕化［1］。冠心病是指由冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟?。?］。根據(jù)中醫(yī)理論，冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，血瘀證是其主要的證型之一［3］。臨床上養(yǎng)心通脈方治療冠心病血瘀證效果顯著，本文就養(yǎng)心通脈方干預(yù)冠心病血瘀證的研究進(jìn)展進(jìn)行以下探究。

1 冠心病血瘀證的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病血瘀證的發(fā)生與外邪侵襲、七情內(nèi)傷、膏粱厚味、年老久病等因素相關(guān)。國醫(yī)大師劉志明認(rèn)為“腎虛血瘀”是冠心病血瘀證的發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，一則心腎相交，腎陰腎陽失調(diào)可致機(jī)體氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)失調(diào)可影響人體血液運(yùn)行，運(yùn)行不暢則致血瘀；二則腎陽虛則寒，寒邪內(nèi)生凝滯血脈，血行不通而致血瘀［4］。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為胸痹血瘀證的病機(jī)當(dāng)從肝脾角度出發(fā)，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脾氣失調(diào)，痰濁內(nèi)生而致血瘀，氣行則血行，痰去則血暢［5］。國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為冠心病血瘀證病機(jī)有寒熱之別，火熱郁結(jié)，煎灼陰血，形成瘀血，不通則痛，寒邪之為病機(jī)，閉郁陽氣，寒則凝泣，血脈不通，形成瘀血［6］。諸多國醫(yī)大師認(rèn)為該病病機(jī)復(fù)雜，總屬本虛標(biāo)實(shí)，心脈痹阻，氣、血、陰、陽之虧虛為本虛，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標(biāo)實(shí)［7-8］。

2 養(yǎng)心通脈方組成及作用

養(yǎng)心通脈方是我國著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未先生運(yùn)用“扶養(yǎng)心氣，和通血脈”之法治療胸痹的有效名方，實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)用于治療冠心病療效顯著。該方由人參補(bǔ)益心氣，丹參活血化瘀，枳實(shí)理氣消痰，澤瀉利水補(bǔ)陰，桂枝溫通血脈配伍而成，諸藥合用共奏益氣活血、化瘀利水之功。人參主要含有皂苷類、多糖類、揮發(fā)性成分等成分，具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降壓、抑制血小板聚集等作用［9］。丹參主要含有酚酸類、黃酮類、三萜類、甾體類等成分，具有抗凝及抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)脂、降壓、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗炎、抗氧化等心血管系統(tǒng)作用［10］。枳實(shí)主要含有生物堿、黃酮苷、揮發(fā)油等成分，具有加強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈流量，減慢心率和增加心輸出量，抗血栓、抗血小板聚集等心血管作用［11］。澤瀉主要含三萜、倍半萜、糖類、脂肪烴及其衍生物等成分，具有降血脂、降血糖、抗炎、抗氧化損傷、舒張血管、抑制AngⅡ等作用［12］。桂枝主要含有揮發(fā)油類、有機(jī)酸類、鞣質(zhì)類、甾體類、香豆素類等成分，具有抗炎、舒張血管、降壓、抗血小板聚集、抗凝等作用［13］。

3 養(yǎng)心通脈方干預(yù)冠心病血瘀證的作用機(jī)制

3.1 抑制血小板活化及聚集 血小板是止血、凝血和病理性血栓形成的主要細(xì)胞效應(yīng)器。血小板在血管損傷部位的黏附是止血和血栓形成的關(guān)鍵的第一步，這是由內(nèi)皮下基質(zhì)化合物的暴露引起的。這些受體介導(dǎo)的過程涉及黏附表面分子，導(dǎo)致信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、血小板聚集、脫顆粒和血小板顆粒分泌促血栓因子，進(jìn)一步加強(qiáng)血小板活化和二次激活血小板導(dǎo)致血栓的形成［14］。內(nèi)源性激動(dòng)劑過度激活的血小板可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［15］。血小板通過提供磷脂表面以放大局部凝血酶生成，并通過釋放儲(chǔ)存的凝血因子，積極參與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，活化血小板參與血栓的增殖和穩(wěn)定，在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中加速血栓的形成［16］。血小板活化和聚集是引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)部血栓形成的兩個(gè)主要因素，會(huì)阻塞血流并引起心肌缺血［17］。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，養(yǎng)心通脈方中隱丹參酮、β-谷甾醇、豆甾醇、山柰酚、原阿片堿等化學(xué)成分具有抑制血小板聚集，抗心肌細(xì)胞缺血等作用［18］，對(duì)冠心病血瘀證具有治療作用。

3.2 改善血液流變學(xué) 生物流變學(xué)創(chuàng)始人AL-Copley將血液流變學(xué)定義為“從客觀、微觀以至亞微觀的水平，研究血細(xì)胞及血漿成分與流動(dòng)性質(zhì)，并包括與血液直接接觸的血管的流變性質(zhì)”［19］。檢測(cè)血液流變學(xué)的相關(guān)指標(biāo)主要有全血黏度、血細(xì)胞壓積、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等［20］。臨床研究表明［21］，冠心病患者的高、低切全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均高于對(duì)照組，血沉低于對(duì)照組，平均血流速度均顯著慢于對(duì)照組，提示血液黏度高減慢血流速度，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織內(nèi)血液灌注不足，低氧血癥，缺氧，新陳代謝失調(diào)或功能失調(diào)。養(yǎng)心通脈有效部位方能夠明顯改善冠心病血瘀證患者的全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)，具有明顯的治療作用［22］。

3.3 改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能 內(nèi)皮細(xì)胞（ECs）是重要的代謝和內(nèi)分泌器官，在調(diào)節(jié)血管功能方面發(fā)揮著重要作用，不僅能長期維持血管和組織間質(zhì)的通暢，而且能維持血管組織間質(zhì)和血液中多種活性物質(zhì)的通暢［23］。內(nèi)皮功能障礙能誘發(fā)各種動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾?。?4］。血管內(nèi)皮功能障礙參與冠心病血瘀證病理的改變，有諸多血管活性因子的調(diào)節(jié)［25］。主要包括1）影響血管活性張力的因子：內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血栓素A2（TXA2）等收縮血管因子；一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）、腎上腺髓質(zhì)素等舒張血管因子。2）影響凝血和纖溶的因子：尿激酶型纖溶酶原激活物、蛋白S、組織型纖溶酶原激活物等。3）參與血管壁的修復(fù)和重塑因子：轉(zhuǎn)化生長因子α和β、血小板源性生長因子等。研究表明［26］，冠心病患者的ET、AngⅡ的異常程度呈血瘀證組>非血瘀證>健康人對(duì)照組的趨勢(shì)，提示血管內(nèi)皮分泌的ET、AngⅡ等血管活性物質(zhì)與冠心病血瘀證密切相關(guān)，可作為其重要病理標(biāo)志物。研究表明，采用養(yǎng)心通脈方治療后，冠心病患者的內(nèi)皮功能得到明顯的改善，NO水平高于健康對(duì)照組，ET-1、TXB2水平低于健康對(duì)照組，對(duì)調(diào)節(jié)血管舒縮功能及血流量具有重要作用［27］。養(yǎng)心通脈方含藥血清可顯著改善兔骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）線粒體活性，并且改善作用與含藥血清濃度和干預(yù)時(shí)間呈正相關(guān)，在最佳量效和時(shí)效條件下，EPCs的增殖、遷移、黏附能力均有顯著提升，提示養(yǎng)心通脈方能修復(fù)缺血心肌內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)血管新生［28］。

3.4 抑制炎癥 炎癥在斑塊的形成、發(fā)展和纖維帽突然破裂的過程中起著重要作用，從而引發(fā)局部血栓形成和缺氧相關(guān)心肌損傷［29］，涉及單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞［30］。此外，諸多炎癥生物標(biāo)志物及炎癥因子參與介導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程，如C反應(yīng)蛋白（CRP）的下游炎癥信號(hào)以及白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的上游信號(hào)通路參與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的全身性慢性炎癥［31］；Toll樣受體（TLRs）［32］、NLRP3 炎癥小體［33］、中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）［34］、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）［35］、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）［36］在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)炎癥中起著重要作用。研究表明，養(yǎng)心通脈方能使冠心病心絞痛患者的血清淀粉樣蛋白A（SAA）、IL-6水平明顯降低，治療療效顯著［37］。

3.5 調(diào)控表觀遺傳修飾 冠心病的發(fā)生發(fā)展是環(huán)境因素及遺傳因素相互作用的復(fù)雜過程，異常的表觀遺傳修飾可能在冠心病發(fā)展中起著核心作用［38］，主要包括異常的DNA甲基化和羥甲基化修飾，冠心病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度與其相關(guān)［39］。本課題組前期對(duì)DNA甲基化/羥甲基化的研究也表明DNA異常甲基化/羥甲基化修飾為早發(fā)冠心病血瘀證的易感危險(xiǎn)因素，其中ER-a、ER-β、GP6、AGTRAP基因的異常甲基化和ARF6、PSD2、CCNA2異常羥甲基化修飾與冠心病血瘀證的發(fā)生發(fā)展具有一定的相關(guān)性［40-43］。本課題組前期相關(guān)研究表明養(yǎng)心通脈方能對(duì)早發(fā)冠心病血瘀證患者甲基化水平調(diào)控具有顯著的影響，臨床療效顯著［44-45］。

3.6 改善腸道菌群失衡 腸道細(xì)菌可能通過調(diào)節(jié)膽固醇水平和免疫反應(yīng)，以及通過產(chǎn)生有毒代謝物和細(xì)菌內(nèi)毒素，在冠心病的發(fā)展中發(fā)揮作用［46］，主要有氧化三甲胺（TMAO）、短鏈脂肪酸（SCFAs）和次級(jí)膽汁酸這3種腸道菌群代謝物驅(qū)動(dòng)心血管疾病的發(fā)生［47］。前瞻性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)［48］，TMAO的長期升高與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，并且對(duì)TMAO進(jìn)行10年以上的反復(fù)評(píng)估可提高對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)較高人群的識(shí)別能力，提示TMAO可能是冠心病發(fā)病的生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)［46］，冠心病患者與非冠心病患者相比，瘦肉梭菌組的細(xì)菌數(shù)量增加了3倍，且冠狀動(dòng)脈斑塊可擴(kuò)增出細(xì)菌DNA，最常見的是鏈球菌屬，其次是腸桿菌屬、瘦肉梭菌和乳酸桿菌屬，細(xì)菌陽性組冠狀動(dòng)脈狹窄率更高。本課題組前期相關(guān)研究表明養(yǎng)心通脈方能夠改善冠心病血瘀證大鼠腸道菌群失衡的病理狀態(tài)，維持腸道菌群的多樣性［49］。張敏等［50］研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心通脈方能夠增加冠心病患者乳酸菌、雙歧桿菌數(shù)量，降低大腸桿菌、真菌數(shù)量，提示養(yǎng)心通脈方有促進(jìn)腸道益生菌，抑制致病菌，改善腸道菌群狀態(tài)，平衡菌群，有效治療冠心病血瘀證。

4 小結(jié)與展望

養(yǎng)心通脈方治療冠心病血瘀證療效明顯，主要通過抑制血小板聚集與活化、改善血液流變學(xué)、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制炎癥、調(diào)控表觀遺傳修飾、改善腸道菌群失衡等方面達(dá)到治療目的。除此之外，有研究表明養(yǎng)心通脈方能通過減輕線粒體損傷，穩(wěn)定線粒體膜，保護(hù)心肌細(xì)胞作用治療冠心病血瘀證［51］。也有研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心通脈方能通過增強(qiáng)心肌組織JP-2（JP-2）、Cav-3（Cav-3）蛋白的表達(dá)，改善左室橫管重構(gòu)，起到抗心力衰竭的作用［52］?？偠灾B(yǎng)心通脈方干預(yù)冠心病血瘀證具有明顯的治療作用，值得深入研究。同時(shí)有關(guān)于養(yǎng)心通脈方的研究多數(shù)在心血管疾病領(lǐng)域，根據(jù)該方的藥理作用可延伸至腦血管、腫瘤等以“瘀”為特點(diǎn)的其他疾病，研究前景開闊。

雖然養(yǎng)心通脈方治療冠心病血瘀證方面取得療效明顯，但冠心病亞型較多，病情變化復(fù)雜，治療危急重癥缺乏隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)也相對(duì)較少，故需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行探討、總結(jié)。

目前冠心病血瘀證存在各種蛋白、基因、通路的調(diào)節(jié)，可不斷地對(duì)養(yǎng)心通脈方成分進(jìn)行提取、加工、凝練、純化，使該方更充分地運(yùn)用到疾病中。而冠心病血瘀證的相關(guān)發(fā)病、病理及診療機(jī)制尚未闡釋清楚，需要更深入的研究和探討，由于中藥成分復(fù)雜且具有多靶點(diǎn)、多途徑等特點(diǎn)，可以充分利用基因測(cè)序等先進(jìn)生物學(xué)技術(shù)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析其具體作用機(jī)制與靶點(diǎn)，尋找新的信號(hào)通路及相關(guān)有效成分，為中醫(yī)藥抗動(dòng)脈粥樣硬化、防治冠心病血瘀證提供新思路。