朱詩琴 趙一鳴 劉新敏

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是臨床常見的生殖內分泌紊亂性疾病。高雄激素血癥作為其最主要的臨床特征之一，在中國PCOS患者中發(fā)生率高達88%[1]。雄激素過高不僅引起患者多毛、痤瘡、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)[2]，也會影響卵泡的正常發(fā)育，導致稀發(fā)排卵或無排卵，從而出現(xiàn)月經紊亂、閉經，甚至無排卵性不孕[3]。降低雄激素治療是PCOS促排卵前的基礎治療之一。經臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCOS高雄激素血癥與“火”有關，運用純中藥從“火”論治取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)總結治療PCOS高雄激素血癥的八種治法，即“降雄”八法如下。

1 滋腎瀉火法

滋腎瀉火法用于治療腎虛火旺型PCOS高雄激素血癥。腎虛火旺型是最常見的證型之一[4]，癥見：月經后錯，經期腰酸，脫發(fā)，面紅，痤瘡（下巴多見），形體適中或偏瘦，舌紅苔少，脈沉細。治以滋腎瀉火，方用知柏地黃湯加減。知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉組成，是滋陰降火的代表方劑。其中，知母味辛、甘，性寒，歸肺、胃、腎經，能滋腎陰、泄腎火，去火可以存陰；黃柏，味苦，性寒，歸腎、膀胱經，能制膀胱、命門陰中之火。二者配伍，取金水相生之義，共奏滋陰瀉火妙效。以上方為基礎方加菟絲子滋補腎精，加淫羊藿溫腎壯陽，治療腎陰虛火旺證PCOS高雄激素血癥，能顯著降低患者的血清睪酮水平，并能在一定程度上促進患者恢復自發(fā)排卵[5]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃柏-知母藥對可通過抑制雄激素受體的表達以調節(jié)內分泌系統(tǒng)[6]。

2 清肝瀉火法

清肝瀉火法用于治療肝火旺盛型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，性急易怒，大便溏，舌體胖、邊尖紅、苔少，脈細弦。治以清肝瀉火，方以丹梔逍遙散加減。其中，丹皮性微寒，味苦、辛，歸心、肝、腎經，具有清熱涼血、活血化瘀作用，清血分熱；梔子性寒，味苦，歸心、肺、三焦經，具有瀉火除煩、清熱利濕涼血作用，清氣分熱。二者合用，氣血雙清。伍以柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血滋陰柔肝，白術、茯苓、甘草健脾益氣。諸藥合用，肝脾同調，肝火得除，脾氣得健。吳春鳳等[7]用丹梔逍遙丸及梔子提取物京尼平苷治療PCOS肝郁火旺證大鼠模型，發(fā)現(xiàn)其能抑制卵巢組織中雄激素合成關鍵酶17β-羥甾脫氫酶（17β-HSD）的表達，推測丹梔逍遙丸和京尼平苷能夠改善卵巢源性高雄激素血癥，京尼平苷對治療卵巢源性高雄激素血癥起主要作用。

3 升陽散火法

升陽散火法用以治療脾熱內蘊型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，手心濕熱，身熱不揚，反復口腔潰瘍或咽喉疼痛，舌體胖、苔白略厚，脈沉滑。治以升陽散火，方用升陽散火湯加減。該方出自李東垣的《脾胃論》，主治“男子婦人四肢發(fā)熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱，發(fā)困熱如燎，捫之烙手，此病多因血虛而得，或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之”，方中升麻、葛根、羌活、獨活、柴胡、防風皆為風藥，“風升生”，能助陽氣升發(fā)，火散則熱自除。其中，柴胡發(fā)散少陽之火，升麻發(fā)散太陰之火，葛根發(fā)散陽明之火，羌活發(fā)散太陽之火，防風發(fā)散厥陰之火，獨活發(fā)散少陰之火，人參、炙甘草甘溫以補脾胃元氣，芍藥養(yǎng)血斂陰，全方“補其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”。

4 清胃瀉火法

清胃瀉火法用于治療胃熱熾盛型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，面紅多汗或飯后脘痞，早飽，食欲旺盛，大便溏，形體多肥胖，舌苔白膩，脈滑。治以清胃瀉火，前者為熱在陽明經，方用白虎湯加減；后者為熱在陽明腑，方用半夏瀉心湯加減。白虎湯與半夏瀉心湯均出自《傷寒論》。白虎湯方中：石膏辛甘大寒，清陽明氣分之熱；知母苦甘性寒質潤，能清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，助石膏清肺胃之熱；甘草、粳米養(yǎng)胃護津。四藥合用，共奏清熱生津、除煩止渴之功，面紅多汗患者多可用此。半夏瀉心湯方中：半夏辛溫，能消痞散結，和胃降逆；干姜溫中散寒，又助半夏醒脾健運；黃連、黃芩苦寒瀉熱，與半夏、干姜配伍，辛開苦降，降逆開痞；大棗、人參、甘草健脾益氣和中。七藥相合，平調寒熱，散結消痞?，F(xiàn)代網絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃連主要通過TNF信號通路及FoxO信號通路作用于PCOS高雄激素血癥[8]。劉晶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白虎湯加減方可有效降低金黃地鼠血清睪酮。

5 清瀉肺胃法

清瀉肺胃法用于治療肺胃熱型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，面紅，痤瘡，前胸熱而多汗，舌質紅、苔薄白，脈滑數。患者熱郁胸膈，前胸熱，又有面紅、痤瘡之上焦火熱之象，此中上二焦邪熱熾盛之證，治以清上瀉下，以涼膈散加減。方中連翹、黃芩、山梔、薄荷、竹葉共疏上焦郁熱，大黃、芒硝瀉熱蕩滌，使熱從下焦而去。諸藥共奏瀉火通便、清上瀉下之功。

6 清瀉心火法

清瀉心火法用于治療心火亢盛型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，心煩易怒，入睡難，多夢易醒，舌質暗紅、苔少，脈細數。治以清瀉心火，方用黃連阿膠湯合百合知母湯加減。黃連阿膠湯源自《傷寒論》，治療“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”，方中黃芩、黃連清心火，芍藥、阿膠、雞子黃補腎陰、滋腎水，待水火既濟，心腎相交，陽可入陰，諸證可愈。百合知母湯出自《金匱要略》，治療“百合病，發(fā)汗后者”。方中百合味甘，性微寒，歸心、肺經，能清心潤肺，鎮(zhèn)靜安神；知母味苦，性甘寒，歸肺、胃、腎經，能滋陰清熱，潤燥除煩。二者配伍，滋養(yǎng)心肺，清熱養(yǎng)陰。

7 溫下清上法

溫下清上法用于治療上熱下寒型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，有血塊，小腹涼或腰涼，痤瘡，心煩，舌質暗、苔薄白，脈沉弦。治以溫下清上，方用烏梅丸或溫經湯加減。烏梅丸為張仲景治療厥陰病寒熱錯雜證之主方，方中：烏梅味酸、澀，性平，歸肝、脾、肺、大腸經，其作為君藥可斂肝瀉肝，使藥力達于厥陰經[10]；細辛、附子、桂枝、干姜、蜀椒溫補脾腎陽氣，散下焦之寒；黃連、黃柏苦寒泄熱，作用于中下焦，蘊“釜底抽薪”之義，清上焦相火；人參、當歸益氣補血。諸藥合用，寒熱并用，溫下清上。筆者常以此方加減治療寒熱錯雜且熱在氣分之證。溫經湯出自《金匱要略》，主證為沖任虛寒夾有瘀血，方中：吳茱萸、生姜、桂枝溫經散寒通脈；阿膠、川芎、當歸、芍藥、丹皮養(yǎng)血活血，化瘀通經；人參、甘草益氣和中；半夏降逆；麥冬養(yǎng)陰。筆者常以此方加減治療下焦寒凝血瘀、瘀而化熱、熱在血分者?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，溫經湯可以通過改善卵巢組織的血液供應，促進卵巢發(fā)育，從而調節(jié)性激素水平使其趨于正常[11]?？碌さ萚12]以溫經湯加減治療宮寒血瘀型青春期后痤瘡療效顯著，能有效降低血清睪酮水平，推斷其作用機制可能與拮抗雄激素受體或雄激素相關代謝途徑等有關。

8 清熱祛濕法

清熱祛濕法用于治療濕熱內蘊型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經后錯，白帶量多或色黃，舌苔白厚膩或黃厚膩，脈弦滑。治以清熱祛濕，方用三仁湯或四妙散加減。三仁湯出自《溫病條辨》，主治濕阻三焦之證。方中“三仁”為君：杏仁苦辛，善入肺經，調暢肺氣，功善“宣上”；白蔻仁芳香苦辛，行氣化濕，功可“暢中”；薏苡仁淡滲利濕，功能“滲下”。滑石、通草、竹葉甘淡，可助通利下焦，且助薏苡仁引濕熱下行；半夏、厚樸行氣化濕除痞，助白蔻仁和胃暢中。諸藥合用，調暢三焦氣機，通調水道，使?jié)駸釓娜狗窒?，諸癥自解。四妙散主治濕熱下注證，方中：黃柏苦寒，歸膀胱經、腎經，苦能燥濕，寒能勝濕，清下焦?jié)駸?；蒼術辛苦而溫，為燥濕健脾之要藥；生薏苡仁健脾除濕；牛膝引藥力直達下焦，能補腎壯骨，利尿通淋。四藥共奏清利下焦?jié)駸嶂А?/p>

9 驗案舉隅

9.1 三仁湯加減治療月經后期（濕熱內蘊）案

李某，女，28歲。2019年7月30日初診。

主訴：月經后錯9年?；颊呒韧陆浺?guī)律，9年前參加工作后月經周期2～6月，經期4～5 d，量少，色暗，少許血塊，輕微腰酸。曾服中藥、黃體酮及炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達英-35）治療，療效不顯。近1年共行經5次。末次月經2019年7月19日來潮（服黃體酮膠丸），量中等，色深紅，有血塊，小腹輕微墜痛，腰酸。刻下：多毛，愛生悶氣，大便正常，舌體胖、邊苔剝脫、苔滿布，脈弦。孕0產0，未避孕未孕1年。2019年5月24日查女性激素：雌二醇（E2）35 pg/mL，卵泡生成素（FSH）4.5 mIU/mL，促黃體生成素（LH）10.42 mIU/mL，孕酮（P）1.48 ng/mL，睪酮（T）0.58 ng/mL↑，催乳素（PRL）11.44 ng/mL。2019年6月1日查B超：子宮大小4.3 cm×4.6 cm×3.9 cm，內膜厚約0.76 cm，雙側卵巢多囊樣變。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經后期（濕熱內蘊證）。治以清熱祛濕，予三仁湯加減。處方：

杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁30 g，滑石15 g，生甘草10 g，厚樸15 g，淡竹葉10 g，清半夏9 g，藿香12 g，茯苓30 g，澤蘭15 g，郁金15 g。28劑。水煎服，每日1劑。

9月9日二診：患者于9月1日月經來潮，月經量中，月經色、質均較前好轉，腰酸，小腹墜痛消失。刻下：多毛，情緒可，大便正常。9月4日復查女性激素：E238 pg/mL，F(xiàn)SH 5.4 mIU/mL，LH 5.1 mIU/mL，P＜0.1 ng/mL，PRL 10.97 ng/mL，T 0.46 ng/mL，T值降至正常。

按：患者平素愛生悶氣，形體多毛，舌體胖，邊苔剝脫，苔滿布，結合患者初診時末次月經情況，其經色深紅，伴腰酸，小腹輕微墜痛，提示內蘊之濕郁而化熱。內濕阻礙氣血津液化生，故月經不至；血行不暢致血瘀形成，故患者經行有血塊。辨證屬濕熱內蘊，以三仁湯加減。方中以三仁湯調暢三焦氣機、清熱燥濕，加藿香、茯苓增強其化濕健脾之效，加澤蘭活血化瘀，郁金開郁行氣，故二診時月經來潮，血塊減少，情緒好轉，血清睪酮降至正常。

9.2 知柏地黃湯加減治療月經后期（肝腎陰虛火旺）案

華某，女，29歲。2018年7月16日初診。

主訴：月經后錯1年?；颊呒韧陆浺?guī)律，1年前生產后無明顯誘因出現(xiàn)月經周期35～40 d，經期6～7 d，量中等，色深紅，有血塊，經前乳房脹，經期小腹脹。末次月經2018年7月4日來潮（服黃體酮膠丸），近1月余陰道不規(guī)則出血?？滔拢盒约币着?，情緒緊張，疲勞乏力，面紅，痤瘡，食欲旺盛，口干喜飲，外陰潮濕，陰道干澀，性欲淡漠，大便可，舌體胖、舌苔薄白，脈弦數。孕1產1。行婦科檢查：外陰、陰道正常，宮頸輕度糜爛，宮口見白帶夾血絲，子宮平位，質中，常大，活動度可，無壓痛，雙側附件未捫及異常。7月5日于廣安門醫(yī)院查女性激素：E255 pg/mL，F(xiàn)SH 4.3 mIU/mL，LH 10.95 mIU/mL，P 1.12 ng/mL，T 0.66 ng/mL↑，PRL 4.42 ng/mL↓，雄烯二酮（A）20.0 nmol/L↑，硫酸去氫表雄酮（D）12.9 μmol/L↑。7月16日查子宮大?。?.1 cm×4.1 cm×3.6 cm，內膜厚約0.62 cm，雙側卵巢多囊樣變。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經后期（肝腎陰虛火旺證）。治以滋陰瀉火，予知柏地黃湯加減。處方：

知母30 g，黃柏30 g，生地30 g，菟絲子30 g，淫羊藿30 g。28劑。水煎服，每日1劑。另囑患者測基礎體溫。

8月14日二診：患者于8月13日查激素示：E2121 pg/mL，F(xiàn)SH 1.4 mIU/mL，LH 2.16 mIU/mL，P 3.04 ng/mL，T 0.46 ng/mL，PRL 5.86 ng/mL，A 11.3 nmol/L，D 11.0 μmol/L，血清睪酮降至正常?；颊呋A體溫高溫9 d，目前無不適，僅易疲勞，納可，眠安，大便正常。舌體胖、苔薄白，脈弦右細。予四君子湯加減。處方：黨參15 g，炒白術20 g，茯苓30 g，甘草10 g，升麻6 g，枳殼12 g，厚樸12 g，杜仲15 g，益母草20 g。7劑。水煎服，每日1劑。

按：患者因“月經后錯1年”前來就診，B超示雙側卵巢多囊樣變，女性激素T 0.66 ng/mL↑，西醫(yī)診斷為PCOS，中醫(yī)診斷為月經后錯。結合患者舌脈癥辨證為肝腎陰虛火旺證，肝腎同源，二者往往互相影響，盛則同盛，衰則同衰，且“女子以肝為先天”“經水出諸腎”，二臟對女子經、帶、胎、產均有重要影響。肝腎陰虛，精虧血少，故天癸不能按期而至，血海不能按時滿溢；腎主生殖，腎藏精，腎陰不足影響其正常功能，故患者陰道干澀、性欲淡漠；腎陰虧虛，虛火內生，與陽氣相搏，損傷陰絡，沖任不固，故患者近1月余陰道不規(guī)則流血；肝腎陰虛火旺，故患者性急易怒、面紅、食欲旺盛、口干喜飲、月經色深紅、脈弦數。治以滋陰瀉火，方以知柏地黃湯加減，以知母、黃柏滋陰瀉火，生地清熱瀉火，菟絲子、淫羊藿益腎填精。二診時患者虛火已去，諸癥消失，僅易疲勞，血清睪酮降至正常，辨證屬脾氣虛證，故以四君子湯加減健脾益氣以善后。