曾 佳 林惠仙

2019年我國超過1.8億老年人患有慢性病[1]，慢性病具有病程長、致殘率高的特點。大多數(shù)老年慢性病患者經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定后即回歸家庭，老年慢性病患者大多是多病共存，存在用藥依從性差、不良生活習(xí)性、情緒認(rèn)知改變等問題，做好慢性病的居家管理顯得至關(guān)重要，能夠幫助患者提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.相關(guān)定義

慢性非傳染性疾病(non-communicable diseases，NCD)，簡稱慢性病，主要以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病(COPD)為主[2]。居家管理目前定義還未統(tǒng)一。譚小林[3]等認(rèn)為居家管理是以家屬輔助社區(qū)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者提供照料干預(yù)，醫(yī)務(wù)工作者、家屬、患者共同制定康復(fù)方案，定期進(jìn)行功能評估，并對家屬進(jìn)行健康宣教、提供支持。黃利平[4]等認(rèn)為居家管理是對住院患者的延伸服務(wù)，即患者在熟悉的家庭環(huán)境中接受診療和休養(yǎng)。李春玉等認(rèn)為居家管理模式是以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依靠的健康管理模式[5]。

2.國內(nèi)外慢性病管理模式研究進(jìn)展

目前國外廣泛認(rèn)可的慢性病管理模式主要為慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理計劃模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)。Wagner等人提出了慢性護(hù)理模型(CCM)，它是世界上公認(rèn)的疾病模型之一[6]，由6個主要元素組成：衛(wèi)生保健組織、臨床信息系統(tǒng)、決策支持、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計、自我管理支持、資源和政策。CCM更適用于慢性病臨床管理實踐。2002年WHO提出了慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(ICCC)，認(rèn)為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)應(yīng)包括宏觀(政策環(huán)境)、中觀(衛(wèi)生保健組織和社區(qū))和微觀(患者及家庭)3個層面，促進(jìn)慢性病的管理[7]，ICCC更適用于患者的居家管理，把社區(qū)、患者及家庭作為一個共同體。慢性病自我管理項目(chronic，disease self-management program，CDSMP)最初出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，該項目重點干預(yù)和管理慢性病患者的飲食、行為習(xí)慣、服藥依從性、鍛煉強(qiáng)度、心理變化等，多數(shù)研究表明CDSMP可有效提高患者的自我效能[8]。

我國主要的管理模式有3種，一是以監(jiān)測為主的慢性病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式，該模式重在監(jiān)測，未達(dá)到主動預(yù)防；二是發(fā)揮社區(qū)核心作用的慢性病管理模式，沒有實現(xiàn)醫(yī)院、家庭、患者的多方聯(lián)動[9]；三是以患者為中心的慢性病自我管理模式多停留在傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員集中講授健康知識或發(fā)放健康手冊的形式，并沒有調(diào)動患者主觀能動性。慢性病居家管理模式是后兩種模式的結(jié)合體，由于老年慢性病患者最終回歸與家庭，是一種更適用于老年慢性病患者的管理模式。

3.居家管理模式的探索

3.1 以家庭為單位的健康管理模式 趙付英[10]等人通過社區(qū)全科醫(yī)生對患者及家庭單位進(jìn)行健康管理，主要流程為家庭簽約——評估患者的個人和家庭的健康需求和健康問題——利用家庭內(nèi)部資源及患者的社會資源解決實際問題。這種模式在管理上巧妙利用家庭內(nèi)部資源和社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合，在滿足患者需求的同時，發(fā)揮家庭成員的能動性，還加深了患者家庭和醫(yī)生之間的信任。

3.2 延續(xù)性護(hù)理模式 延續(xù)性護(hù)理一定程度彌補(bǔ)了患者在居家養(yǎng)老過程中的護(hù)理空缺，有助于避免慢性病患者再入院的風(fēng)險[11]。目前國內(nèi)延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要以醫(yī)院護(hù)士為主導(dǎo)，由社區(qū)護(hù)士參與的延續(xù)護(hù)理較少[12]。延續(xù)性護(hù)理模式的開展需成立延續(xù)性護(hù)理小組，建立檔案后小組成員通過電話跟蹤回訪、家庭訪視或微信平臺隨訪，了解用藥、飲食、運(yùn)動、血壓與血糖指標(biāo)控制等情況，并定期舉行健康講座[13]。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+居家管理模式 隨著互聯(lián)網(wǎng)的崛起，互聯(lián)網(wǎng)+居家管理模式作為一種眾人推崇的健康管理模式，醫(yī)患之間可以進(jìn)行有效互動，幫助患者形成良好的生活方式，改善自我管理行為。2017年，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病居家管理模式”正式啟動，構(gòu)建了糖尿病居家健康管理系統(tǒng)[14]。劉丹丹[15]利用手機(jī)微信公眾號的COPD居家管理平臺，擴(kuò)大了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)覆蓋率，突破時間和空間的限制。

4.加強(qiáng)老年慢性病患者居家管理的必要性

慢性病病程長，健康的生活方式如合理飲食、科學(xué)運(yùn)動、戒煙酒等與疾病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，但對于大多數(shù)老年人行為習(xí)慣的改變相當(dāng)困難[16]，再加上患者慢性病長期需要藥物治療，脫離了醫(yī)院環(huán)境，普遍存在服藥依從性不高的現(xiàn)象[17]。這些往往導(dǎo)致反復(fù)入院或就診，不僅對患者家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還讓醫(yī)療資源緊缺。加強(qiáng)老年慢性病患者居家管理，借助家庭、社區(qū)等力量提高患者的自我管理能力，可以大大降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，值得推廣。

5.居家管理存在的問題

5.1 患者自我管理能力有待加強(qiáng) 老年慢性病患者最突出的問題主要為不合理用藥、未能養(yǎng)成健康的生活方式。由于記憶力減退、安全用藥知識缺乏，普遍存在不合理用藥的情況。具體表現(xiàn)為：多種藥物同時服用，沒有考慮到藥物之間相互作用，出現(xiàn)用藥安全隱患；隨意增減劑量或自行停藥、漏服后在沒有監(jiān)測的情況下補(bǔ)服等情況。健康的生活方式對于慢性病患者的重要性毋庸置疑，但大多數(shù)老年人只是短期改變后不堅持或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命才重視起來。

5.2 家庭支持不足 家庭是在居家管理扮演者不可或缺的角色，為患者提供生活照料、精神慰藉和經(jīng)濟(jì)支持，良好的家庭功能改善患者自我管理行為，降低疾病復(fù)發(fā)率[18]。但不少研究表明目前慢性病患者家庭功能水平處于中低水平[19，20]。家庭照顧者由于大多未接受過專業(yè)訓(xùn)練，缺乏照顧者護(hù)理技能，導(dǎo)致不能給予患者很好的家庭支持，這也是導(dǎo)致患者自我管理能力差的一個重要因素。

5.3 社區(qū)服務(wù)能力有待提升

5.3.1 建立慢性病檔案：建立慢性病檔案是社區(qū)對患者后續(xù)干預(yù)的基礎(chǔ)，而目前社區(qū)建立慢性病檔案效率低，健康檔案大都處于用紙質(zhì)表格登記后再錄入到電腦系統(tǒng)中，未突破傳統(tǒng)格局。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行居民健康檔案的內(nèi)容填寫時，按部就班，格式單一，未能對個體情況差異進(jìn)行詳細(xì)記錄[21]。健康檔案的信息內(nèi)容還停留于形式化，檔案內(nèi)容信息過少，無法很好評估患者現(xiàn)存的問題。

5.3.2 健康教育：社區(qū)雖然定期給居民開展健康知識講座，但講解疾病知識內(nèi)容過于專業(yè)，患者不能很好理解，內(nèi)容也比較單一局限，還僅停留在飲食、運(yùn)動、用藥知識宣教上，在應(yīng)對緊急突發(fā)情況以及風(fēng)險評估方面還未涉及。

5.3.3 定期隨訪：慢性病患病期是一個長期反復(fù)的過程，除了患者居家自我管理和家庭成員監(jiān)督外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期隨訪能起到動態(tài)監(jiān)測的作用，能及時發(fā)現(xiàn)患者不合理用藥、病情變化等情況。隨訪管理有利于改善患者就醫(yī)依從性及生活能力，減少并發(fā)癥[22，23]。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病隨訪方式主要包括面對面隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪這三類[24]。社區(qū)醫(yī)院以電話隨訪為主，隨訪的內(nèi)容是患者血壓和血糖控制、用藥、飲食、運(yùn)動情況，以詢問信息為主，并沒有針對性地科學(xué)指導(dǎo)，使得大多數(shù)患者沒能了解到隨訪的益處，出現(xiàn)失訪率高的現(xiàn)象。

6.發(fā)展對策

6.1 網(wǎng)絡(luò)信息化居家管理平臺的構(gòu)建 由于社區(qū)人力資源配備不足，居家管理服務(wù)覆蓋到每個家庭常常受到時間和空間因素的限制。居家管理平臺通過醫(yī)護(hù)和患者2個端口完成健康知識推送、線上咨詢、健康記錄監(jiān)測、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，有效緩解了人力資源缺乏的壓力，為患者提供更加便捷的服務(wù)。

6.2 提高患者自我管理能力 社區(qū)是單個家庭組成的大集體，美國的健康社區(qū)計劃、芬蘭的北卡項目取得了很好的效果。充分利用社區(qū)力量，以社區(qū)、公共場所為基礎(chǔ)，開展多種形式的健康教育與健康促進(jìn)活動，提高患者乃至家庭的健康意識和自我保健意識，從而提高患者自我管理能力。慢性病自我管理項目雖已在各地實行，但是醫(yī)務(wù)人員對慢性病自我管理的支持多集中于狹義的患者賦權(quán)和健康教育上，忙于患者生理指標(biāo)的控制和治療，忽視了患者社會心理的支持[25]。有研究表明孤獨感為慢性病患者自我管理行為的危險因素[26]。社區(qū)可以多組織一些老年活動，鼓勵患者參與，家庭成員多陪伴，讓其獲得更多的關(guān)愛與支持。

6.3 加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)能力

6.3.1 擴(kuò)充社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，重視人員培訓(xùn)：根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，城市中單個社區(qū)服務(wù)站服務(wù)單個街道，而每個街道包含有2000～5000人，而社區(qū)服務(wù)站中僅有1～4名護(hù)理人員，更無須說農(nóng)村了[27]。社區(qū)人員綜合素質(zhì)普遍不高，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才更容易得到患者的信任和認(rèn)可，是后期開展管理工作的前提。

6.3.2 提高健康檔案的質(zhì)量：健康檔案的信息內(nèi)容不僅需要記錄患者的一般資料，還應(yīng)評估患者自我管理能力，后期應(yīng)對管理能力差的人群重點管理。患者與家庭是一個密切相關(guān)的集體，除了患者本人的信息外，應(yīng)建立以家庭為單位的家庭健康檔案信息，并在此基礎(chǔ)上開展家庭健康評估[28]。

6.3.3 開展多形式的健康教育：健康教育很大程度決定了患者后期的自我管理效果。在國外，授權(quán)理論被廣泛運(yùn)用在慢性病的健康教育上，有針對性地解決患者存在的主要問題，促進(jìn)患者身心健康及提高患者自我管理能力[29]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可借鑒國外通過同伴支持或電話、微信的方式對患者及其家屬授權(quán)干預(yù)，從被動接受信息變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)并解決問題。除了教育形式的改變，教育目標(biāo)人群不宜局限于患者本人，還應(yīng)包括患者家屬，在健康教育時讓家屬參與進(jìn)來。歐敏[30]等人用以家庭為單位的健康教育模式對糖尿病進(jìn)行干預(yù)，明顯提高了患者的糖尿病相關(guān)知識知曉率和遵醫(yī)行為。

7.總結(jié)

目前我國慢性病居家管理還處于探索階段，患者的自我管理能力低，家庭參與過少，社區(qū)慢性病管理能力不足，今后對于居家慢性病患者管理需要內(nèi)在加強(qiáng)慢性病患者自我管理能力，激發(fā)自我潛能，同時強(qiáng)化家庭成員的輔助角色；外在充實和不斷完善社區(qū)對老年居民的慢性病管理，只有這樣才能實現(xiàn)慢性病患者在家就能得到好的管理。