劉紅英 孫滕滕 王娜娜 許 騰 吳善玉

我國慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”)患病人數(shù)劇增，目前明確診斷的已高達2.6億人，因慢性病死亡的人數(shù)占比病死總人數(shù)超過85%，防治慢性病所需的費用占疾病治療總費用近70%，嚴重影響我國居民生命健康和經濟發(fā)展[1，2]。WHO指出，改善慢性病患者自我管理狀況比其他任何干預措施對疾病的控制更有效[3]。研究已證明積極度對患者的自我管理行為有積極的正性作用[4～6]。目前，國外關于慢性病患者積極度的研究較成熟，國內尚處于起步階段，因此本研究就慢性病患者積極度的概述、測量工具、研究現(xiàn)狀、干預措施進行文獻綜述，以期為后續(xù)相關研究提供借鑒。

1.患者積極度的概念及內涵

2004年Hibbard博士首次提出患者積極度概念[7]，是指患者意識到自己在自我管理、與衛(wèi)生保健人員合作以及維持健康方面的重要作用，知道如何對自身健康狀況和功能進行管理，有能力獲得恰當和高品質的護理。患者積極度是一個動態(tài)過程，包括四個階段：第一階段的患者只是被動地接受照護，沒有意識到自身在健康管理的重要性；第二階段的患者已經有意識要對自身健康負責，但缺乏采取行動的知識和信心；第三階段的患者已采取實際行動改善自己的健康，但缺乏相關信心和技能去維持此行為；最后階段，患者已具備自我管理所需的知識、技能和信心，但面臨壓力時仍需外界幫助。

2.患者積極度的理論基礎

2.1 積極心理學理論 20世紀末美國的心理學家賽利格曼提出了“積極心理學”[8]，主張研究人類的積極品質，充分挖掘人類潛在的積極力量，不再局限于關注疾病和痛苦。研究領域主要包括積極的主觀體驗(如幸福、快樂、希望)、積極的個人特質(智慧、創(chuàng)造力、悅納他人)、積極的社會環(huán)境(人際關系、社會制度)等。

2.2 自我效能理論 1977年班杜拉提出了自我效能理論，其重點是自我效能，指個體能否成功實施某行為的期望或信念[9]，既包含結果期望也涵蓋效能期望，這種期望是行為的決定因素。自我效能的研究是針對不同層面的積極度進行測量的，且自我效能影響積極度水平，而積極度涵蓋了知識、信念、技能與行為等更廣泛的層面。

2.3 授權賦能理論 授權是通過為患者提供疾病相關知識和技能，激發(fā)其內在能力和責任感，使患者對自己的病情負責，積極參與醫(yī)療決策，與醫(yī)療專業(yè)人員分擔責任，使其在自我管理中的行為得到認可，從而更好地管理疾病、恢復健康，強調激發(fā)患者的內在動機[10]。

3.患者積極度的測量工具

在患者積極度的研究中，目前使用的只有一種普適性的測量工具，即患者積極度量表(Patient Activation Measure，PAM)。該量表最初包含22個條目，后被簡化為13個條目，用以評估患者自我管理過程中的意識、知識、技能及自信，采用Likert 5級評分法，0～4分代表完全不適合用于自己到非常同意，Cronbach’s的α=0.87。徐郁雯[11]于2005年對其進行了翻譯，Cronbach’s的α=0.882，目前該量表已廣泛用于糖尿病患者[12]、腦卒中患者[13]、冠心病患者[14]、腎臟病患者[15]等慢性病人群，均有良好的信效度。

4.影響慢性病患者積極度的相關因素

積極主動的患者能意識到自身在健康管理中的重要性，因此需要針對影響因素進行深入分析，為采取有針對性的措施提供參考依據(jù)和思路。

4.1 個體因素

4.1.1 背景因素：患者積極度與性別、年齡、受教育程度及收入情況等背景因素有關。洪洋[16]發(fā)現(xiàn)男性積極度高于女性，因為在傳統(tǒng)觀念中男性是家庭經濟的主要來源，會表現(xiàn)出對健康恢復的強烈期待。Goodworth等[17]研究發(fā)現(xiàn)受教育程度高者，健康素養(yǎng)也高，可以獲取更多的信息以促進自身健康。然而隨著年齡的增加，患者對健康知識的理解消化能力、疾病的處理能力會降低，積極度也隨之降低[18]。多項研究表明家庭人均月收入高者，可獲得較多社會支持資源，客觀上減輕了患者的心理顧慮，增加患者積極度[13，19]。因此，醫(yī)護人員應增加對文化水平和經濟狀況較低的患者的關注，從不同角度提供幫助。

4.1.2 動態(tài)因素：動態(tài)因素主要包括患者的內在動機、情緒體驗及對自身健康狀況的感知。內在動機包括患者的自我效能和賦能等。研究[13，20]表明充足的自我效能感，使患者應對自我管理中困難的信念越強，使積極度更高；賦能[21]使患者獲得相應的資源和能力，緩解了無力感并獲得自我滿足，充分調動患者自我管理的積極性。研究[15，22]表明由于慢性病長期且復雜的疾病過程，加上治療所需費用，使患者易產生抑郁和焦慮等心理問題，挫傷了患者治療疾病的信心，患者的積極度隨之降低。同時并發(fā)癥、病程、身體自理能力及衰弱等健康狀況的感知對積極度水平也產生影響。出現(xiàn)并發(fā)癥及并發(fā)癥的患者，其治療疾病的信心越低，積極度越低[23]。隨著病程的延長，患者會掌握更多的疾病知識及自我管理技能，更好地投入到自我管理中去，增加了其積極度[24]。身體自理能力差、衰弱會削弱老年人管理疾病的能力和信心[13，25]。

4.2 家庭社會環(huán)境因素 研究[15]表明社會支持是積極度的保護因素，來自家屬、同伴以及醫(yī)護團隊等多種形式的主客觀支持可以有效緩解不良情緒，減輕心理負擔，建立治療疾病的信心。Gleason等[25]發(fā)現(xiàn)患者積極度與以家庭為中心的社會支持成正相關，強調了家庭在護理工作中發(fā)揮的重要作用。McGowan等[26]通過實施電話同伴輔導干預，患者的積極度增加15%。研究顯示[27]醫(yī)患關系感知質量的預測作用對積極度也產生影響，所以促進醫(yī)患權力的轉變是很有必要的。

5.慢性病患者積極度的干預

目前，國外針對慢性病患者的積極度干預已較成熟，集中于糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病人群，并取得一定成果，我國還需進一步探索。經文獻查閱，總結出以下幾點干預措施。

5.1 基于理論模式指導的干預

5.1.1 基于授權理論的干預：授權理論的教育項目采用參與式過程，允許患者對自己的病情負責，與衛(wèi)生保健專業(yè)人員分擔責任，并承認他們在護理管理方面的行動，那些表明能做出自己決定的患者更有可能對自己的疾病護理負責，表現(xiàn)出更多的積極性[28，29]。Cortez[30]基于授權理論，為127名糖尿病患者制定干預措施，結果顯示患者代謝控制明顯改善，自我照顧、知識都表現(xiàn)出更好的分數(shù)。因此醫(yī)護人員要改變傳統(tǒng)醫(yī)療模式中患者的被動地位，推崇平等、合作的醫(yī)護患關系。

5.1.2 基于自我效能理論的干預：Theander等[31]以班杜拉的自我效能理論為依據(jù)，通過癥狀解釋和社會說服等技術，使患者交流健康問題并共享自我管理的經驗，在共享的過程中解決問題，干預后提高了與疲勞和鍛煉有關的自我效能，緩解癥狀及功能限制，促進整體健康恢復。

5.1.3 基于健康信念模式的干預：Mohamed[32]從健康信念模式出發(fā)，對患者實施集體健康教育，使參與者互相學習、分享經驗，并相互支持，給對方帶來希望，使患者增加疾病知識、調整情緒和心理狀態(tài)，進而實現(xiàn)積極態(tài)度和自我管理行為的改善。

5.1.4 協(xié)同護理模式的干預：孫彩霞[33]采用協(xié)同護理模式對68例慢性心力衰竭患者實施干預，結果顯示出院時及出院后3個月的積極度水平均提高，且高于對照組，說明患者自我護理的能力提高降低了再入院率。此模式重點是患者的自我護理，同時強調家屬的積極參與，護士在全程起協(xié)調和教育的作用，通過醫(yī)、護、患的有效溝通，發(fā)揮集體協(xié)同護理的優(yōu)勢，鼓勵患者保持積極的角色和戰(zhàn)勝疾病的信心。

研究表明干預措施的制定和評估應采取系統(tǒng)的方法，更多地強調基于證據(jù)和使用理論，理論模式可以幫助研究人員解釋行為變化的過程及機制，指導完善干預措施，運用具體的理論進行干預可以獲得更理想的效果[34，35]?；谖覈壳暗难芯繝顩r，基于理論和模式的干預措施需要進一步的探索和研究。

5.2 基于網絡平臺的干預 Daud等[36]開發(fā)了基于網絡的自我管理移動應用程序，經過6個月的干預，患有代謝綜合征患者的積極度和自我管理行為均得到改善。我國學者杜鑫[37]對89名頸椎病患者進行為期2周的飛信教育，患者積極度水平有所提升。與傳統(tǒng)的健康教育相比較，基于網絡的干預不受時間空間限制，且內容和形式多樣，易于理解接受。所以在今后的研究中基于網絡的干預可能會成為趨勢，但要考慮患者網絡受限及患者上網技能的問題。

5.3 社會支持性的干預 社會支持是指人們在處理壓力源時可以利用的一種應對資源，研究發(fā)現(xiàn)在幫助患者追求健康目標方面由人群推動的積極效果(即情感支持)可能比人群提供的信息支持更為關鍵[38]。由家屬、同伴及醫(yī)護人員提供的社會支持對積極度產生積極影響。劉娟[39]對肝癌患者實施家庭干預，在醫(yī)護人員的幫助下提高了家屬解決問題的能力，使家庭成員達成統(tǒng)一目標，構建溫暖和諧的家庭氛圍，從而增強患者面對疾病的信心及勇氣。錢仲華[40]對80例糖尿病患者進行團體認知行為干預，講解疾病相關知識，講解后病友間相互交流、討論，并對不恰當觀點或理解給予指導糾正，3個月后患者的積極度得分顯著升高。此種方法利用集體的力量產生積極效應，可以節(jié)省人力。醫(yī)療保健機構在改善患者積極度方面具有重要影響，而激發(fā)患者的參與和動機是提高積極度的初始步驟。Maranda[41]對社區(qū)患者實施患者激活干預(PAI)，重點是通過讓患者提出問題來增加醫(yī)患溝通，而處在積極度較低階段的患者可能存在更多健康問題，因此對于較被動的患者來說，通過與研究者的對話可以感受到其中的收獲，得到鼓舞，結果也表明與對照組相比干預組患者積極度顯著，且相對于那些處于較高PAM階段的個體，積極度較低的個體在PAM評分上有更大提高，因此此種方法對積極度水平較低的患者尤為適用，對改善患者生化指標及健康行為具有重要意義。

6.小結與展望

國內外對患者積極度的研究已取得一定成效，以下幾點要引起我們的思考：①患者積極度量表是普適性問卷，缺乏針對性，由于慢性病種類多且疾病特征不同，因此不能特異性地反映不同慢性病患者的積極度，因此未來可以關注工具的研發(fā)，以提高測評質量。②目前我國對患者積極度的研究較缺乏，尤其是在干預措施方面，首先要針對患者所處積極度階段調整干預措施，尤其是處于低水平的患者，應該采用漸進的方法，以免太多信息輸入讓患者不知所措，同時要考慮到慢性病特點來制訂干預措施。③由于積極度是一個動態(tài)過程，因此應該延長干預時間，客觀觀察長期干預效果。