徐 薇 呂 淵 龐國防 楊 澤 胡才友※

老年人身體機能隨著增齡而下降，出現(xiàn)各種各樣功能損害的健康問題，如早期的癡呆、慢性疼痛、跌倒等，造成生活質(zhì)量降低和家庭與社會的負擔加重，這些健康問題常常未被識別或未得到充分治病[1]。本文就老年綜合征的定義、內(nèi)涵、評估及防治等方面進行綜述。

老年綜合征是指由多種原因造成老年人不同的臨床表現(xiàn)或問題。通常老年綜合征不被認為是疾病或失能，所以未納入老年人的能力障礙。常見的老年綜合征包括跌倒、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、疼痛、大小便失禁、便秘、認知障礙/癡呆、虛弱、骨質(zhì)疏松癥、精神錯亂和壓瘡等。

1.跌倒

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類(ICD-10)對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：①從一個平面至另一個平面的跌落：②同一平面的跌倒。跌倒是老年人最常見的問題，即使是身體狀況良好的老年人也容易跌倒。跌倒是機體功能下降，跌倒是老年人主要的健康問題，也是導致老年人傷殘的主要原因。

各種綜述和薈萃分析估計，在社區(qū)30%的65歲以上老人和50%的85歲以上老人每年至少發(fā)生一次跌倒。在長期照護機構(gòu)，老年人跌倒更為普遍，每年有超過50%的65歲以上老人發(fā)生跌倒。總體而言，4%～15%的跌倒會造成重大傷害，與傷害相關(guān)的死亡中有23%～40%是由于跌倒引起[2]。常用跌倒評估量表主要有Morse跌倒量表、Tinetti步態(tài)評估量表、Berg評估量表等。

大量基于實例的證據(jù)顯示，許多跌倒可以通過處理廣泛的危險因素來防范。這些因素包括:①個人因素，如年齡、性別、種族、受教育程度低和收入低；②健康特征，如直立性低血壓、慢性疾病、藥物使用、飲酒過度、身體活動量少、睡眠不足、身體體重指數(shù)增加；③內(nèi)在能力，如體能、情緒和認知功能的下降以及視力、平衡感和活動障礙；環(huán)境設施，例如居住環(huán)境不理想(地板濕滑、燈光昏暗、障礙物和絆倒風險)，人行道凹凸不平，衛(wèi)生和社會服務可及性差，輔助設備使用不當，缺乏社會互動和社區(qū)支持，鞋子不合適等[3～6]。

2.虛弱

對于虛弱的定義仍有爭議，其可視為一種與年齡相關(guān)的漸進的生理系統(tǒng)衰退，導致內(nèi)在能力受損，造成面對壓力源的極端脆弱性，從而增加一系列不良健康結(jié)果的風險[7]。據(jù)在歐洲開展的一項大型研究估計，50～64歲人群中出現(xiàn)身體虛弱的比例為4.1%，65歲及以上的人群增高到17%。該研究還發(fā)現(xiàn)以上兩年齡段的人群中處于虛弱前期比例分別是37.4%和42.3%[1]，老年人虛弱在低收入和中等收入國家可能更為普遍，在女性以及社會經(jīng)濟地位較低的人群也更為常見。評估虛弱的一個重要的臨床方法是老年綜合健康評估(comprehensive geriatric assessment， CGA)。開展老年綜合健康評估，基于評估結(jié)果為個人量身定制干預措施，已被證實可以防止許多重大的不良健康結(jié)局，包括生存時間縮短和照護依賴，增加身體活動的干預措施被證明是有效的，在更嚴重的虛弱病例中可能最有效。改善營養(yǎng)的干預可能也有用，但相關(guān)證據(jù)有限。

3.失禁

尿失禁是指無意識的尿液排出，常與緊張、用力、體力消耗、打噴嚏或咳嗽相關(guān)。老年人因衰老導致括約肌松弛或其他原因喪失了對大小便排泄的控制，如女性盆底肌肉松弛、男性前列腺增生等。尿失禁是一個常見而易被忽視的問題，同時也是一個表明老年人需要照護的重要指標?；疾÷孰S年齡而增加，在所有年齡組中女性患病率均高于男性。一項在中國農(nóng)村進行的研究表明，60歲以上老人中尿失禁的患病率為33.4%。另一個人口研究報告的數(shù)據(jù)顯示，在老年尿失禁患者中，拉丁美洲有19.1%的同時患有老年癡呆癥，在印度、中國老年癡呆癥患病率分別為15.3%和36.1%。該研究同時還發(fā)現(xiàn)尿失禁與失能并無關(guān)聯(lián)[1]。尿失禁嚴重影響老年人及其照護人員的生活質(zhì)量，與老年人的情緒低落、照護依賴相關(guān)，增加照護人員的負擔。在體檢時注意排尿、生育等相關(guān)的病史，條件允許時可進行尿動力學檢查，找出原因并進行相應的治療。

4.老年癡呆癥

老年癡呆癥并不是自然衰老或必然的結(jié)果，而是一種大腦認知功能受損的疾病狀態(tài)，包括記憶、語言、觀念和思想，顯著妨礙日常生活活動的能力。最常見的是阿爾茨海默氏病和血管性老年癡呆癥。2015年，全世界受老年癡呆癥影響的人數(shù)超過4700萬人。預計到2030年將超過7500萬人。老年癡呆癥對個人、社會和經(jīng)濟造成的影響巨大，導致長期照護成本上升，經(jīng)濟生產(chǎn)力受損。據(jù)估算，2010年全球老年癡呆癥保健費用為6040億美元，占全球國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的1.0%，到2030年可能達到1.2萬億美元或更多。

我國王華麗研究提示基線認知功能、年齡、受教育年限、婚姻狀況及睡眠時長等指標與認知功能的變化過程顯著相關(guān)，使用簡易智力檢查量表(MMSE)等篩查工具監(jiān)測認知功能的變化具有重要的公共衛(wèi)生意義，監(jiān)測老年人群認知功能的變化對降低老年人群健康狀況惡化及死亡風險有重要實踐意義。有證據(jù)表明，通過降低心血管疾病的危險因素，可以降低某些類型老年癡呆癥的風險[8]。2015年3月在日內(nèi)瓦舉辦的以“應對老年癡呆癥的全球行動”為主題的第一次世界衛(wèi)生組織部長級會議明確了幾項重要的原則和方法，尋找有效的治療方法、實踐和減少風險的干預措施，為照護人員提供支持，注意到與衰老有關(guān)的老年癡呆癥的預防、照護和康復治療方面的政策問題。世界衛(wèi)生組織計劃建立一個全球老年癡呆癥觀測平臺，以便了解和監(jiān)測老年癡呆癥的流行病學信息、政策反應、國家資源以及研究工作，促進全球和國家努力干預，減輕與老年癡呆癥相關(guān)的負擔。

5.肌肉減少癥

肌肉減少癥是指因持續(xù)骨骼肌量流失、強度和功能下降而引起的綜合征。肌肉的衰老和萎縮是人體衰老的重要標志，患有肌肉減少癥的老年人站立困難、步履緩慢、容易跌倒骨折。肌肉減少癥還會影響器官功能，可能引發(fā)心臟和肺衰竭，甚至死亡。對于肌少癥，應進行肌肉質(zhì)量、力量和功能的評估，雙能X線吸收法(DXA)、CT和MRI被認為是老年人肌少癥診斷的金標準[9,10]。手持握力器測量簡單易行，被廣泛用來評估肌肉的力量，肌肉功能的評估常用6分鐘步行試驗[10]。肌少癥的干預措施主要包括營養(yǎng)、運動和藥物干預。

6.骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)3種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀為疼痛，易發(fā)生骨折等。常采用雙能X線吸收法(DXA)進行評估，可根據(jù)不同的病因進行藥物(如磷酸鹽類)和康復手段、提高公眾的健康意識等進行干預[11]。

7.視覺障礙

視覺障礙包括視力下降、視野缺損、色視覺缺乏、盲等。常見的原因有白內(nèi)障、角膜渾濁、眼球萎縮、青光眼等，是老年人致殘的原因之一。舊觀念認為視覺障礙是老人“正常”的表現(xiàn)，應予以糾正。通過眼科體檢，及時對癥處理。

8.聽覺障礙

聽覺障礙又稱聽覺受損，是指感測或理解聲音的能力的完全或部分降低[12]。聽覺障礙可以由各方面的生物和環(huán)境因素造成，會讓老年人感到孤獨、不愛交流、心情煩躁。應遠離噪音、管理高血壓等慢性疾病、避免使用耳毒性藥物等。

9.感覺障礙

感覺障礙指在反映刺激物個別屬性的過程中出現(xiàn)困難和異常。常見的感覺障礙有：①感覺過敏：對外界刺激的感受能力異常增高。②感覺減退和感覺缺失：對外界刺激的感受能力下降。③感覺倒錯：對外界刺激物的性質(zhì)產(chǎn)生錯誤的感覺。④內(nèi)感性不適：對軀體內(nèi)部刺激產(chǎn)生異樣的不適感或疼痛。感覺過敏可造成過度的不良感覺如疼痛等，感覺減退可導致身體受到傷害而不自知，常見的原因有神經(jīng)系統(tǒng)、糖尿病、皮膚疾病等，應及時處理，避免造成嚴重的后果。

10.慢性疼痛

慢性疼痛是老年人最常見的健康狀況之一，可減少行動能力，與抑郁和焦慮相關(guān)，并會破壞家庭和社會關(guān)系。

10.1 老年人慢性疼痛的社會現(xiàn)狀 慢性疼痛一般被定義為疼痛持續(xù)或反復發(fā)作3月及以上[13]，并伴有不愉快的感覺和情感上的體驗，可伴有現(xiàn)存或潛在的組織傷害[14]。據(jù)報道，慢性疼痛時間超過5年的老年患者占80.9%。

10.2 老年人慢性疼痛的原因 有研究顯示，骨關(guān)節(jié)炎占慢性疼痛原因的30.2%；其次可能導致老年人疼痛的慢性疾病，如癌癥相關(guān)疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、手術(shù)后慢性疼痛、糖尿病外周神經(jīng)病變、纖維肌痛、肌筋膜疼痛、外周血管疾病相關(guān)性疼痛、創(chuàng)傷相關(guān)疼痛等。患慢性疾病種類越多，患慢性疼痛的可能性越大。慢性疼痛的發(fā)病與季節(jié)和職業(yè)有關(guān)，常發(fā)于春、冬兩季，重體力勞動職業(yè)患慢性疼痛概率較輕體力勞動職業(yè)者明顯增高。

10.3 老年慢性疼痛特點 老年慢性疼痛特點包括：①持續(xù)疼痛時間長，一般持續(xù)3月以上；②原因復雜，常伴隨多種基礎疾病如骨關(guān)節(jié)痛、惡性腫瘤、糖尿病等；③通常有多種表現(xiàn)疼痛的行為，如表情、聲音、走路姿勢等；④缺乏典型交感神經(jīng)癥狀；⑤除軀體疾病外，常伴有心理疾病；⑥需要綜合治療，單一治療不能緩解疼痛；⑦受知識層次的影響，無法正確表達疼痛，容易延誤疾病的診斷和治療；⑧有很多疼痛病因不可治愈，如晚期惡性腫瘤；⑨老年人對疼痛治療不積極，認為其為衰老的一種正常結(jié)局。

10.4 慢性疼痛對老年人生活質(zhì)量的影響 ①身體功能受限：老年人最基本的日常生活包括翻身、起床、穿衣服、吃飯、洗漱、如廁、行走等受限。香港特別行政區(qū)的一項健康調(diào)查顯示，老年患者中有70.8%認為慢性疼痛干擾了日常生活，為了減輕疼痛而避免參加某些日?；顒?，甚至因此出現(xiàn)肌肉萎縮、硬化和身體功能減退等癥狀。②心理功能障礙：慢性疼痛的老年人常出現(xiàn)急躁、焦慮和抑郁等負面情緒，加重疼痛感覺。③社交活動減少：老年慢性疼痛患者因身體機能下降，活動時間減少，社交活動范圍縮小，最終出現(xiàn)人際交流障礙，影響老年人的心理和情緒，從而與家庭、社會活動脫節(jié)。

10.5 老年人慢性疼痛評估 評估應遵循以下原則：①提供全面的身體疼痛病史，考慮和解決多種疼痛的來源和病因。對于認知功能障礙的患者，可觀察其行為，包括功能狀態(tài)的變化、與他人的互動、面部表情、語言和身體動作等。照護人員可提供與疼痛評估相關(guān)的信息。②多方面評估疼痛，如疼痛強度、時間、部位、特點、伴隨癥狀、緩解疼痛的方式、疼痛影響等。③進行動態(tài)評估，例如疼痛部位改變、疼痛是否加劇等。④觀察患者的心理、精神狀態(tài)。⑤對前后查體的情況進行對比。

10.6 老年人慢性疼痛評估工具 疼痛評估工具包括單維疼痛評估工具、多維疼痛評估工具。單維評估工具主要有視覺模擬量表、面部表情、數(shù)字評價量表、詞語描述量表等。疼痛的多維評估工具主要有簡易疼痛量表、整體疼痛評估量表、老年疼痛測和McGill疼痛問卷(MPQ)，可對疼痛進行多方面的評估，包括疼痛程度、部位、功能影響、活動能力、情緒及社會參與等，均在既往研究中已被證明有效。

10.7 老年人的慢性疼痛管理 ①要點：老年人的疼痛管理應進行多模式、個體化治療，包括藥物、物理康復、心理、行為認知干預、醫(yī)務人員的隨訪關(guān)注等治療。②藥物治療：一線的止痛藥物有非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(布洛芬等)、血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如鹽酸度洛西汀)、抗癲癇藥(加巴噴丁、普瑞巴林)、利多卡因等。二線和三線的藥物主要有對乙酰氨基酚、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，N-甲基-D-阿斯巴酸(NMDA)受體拮抗劑等。③物理治療：多種治療方式已被證明對改善肌肉骨骼功能有效，以力量訓練為重點的物理治療方案在改善老年人的身體移動性、平衡和身體功能方面特別有效。循序漸進的體育鍛煉可讓老年人重新活躍，水療、瑜伽、太極等低量運動是合適的選擇，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)治療被證明對慢性疼痛有效。需要考慮的是老年人因疾病引起的關(guān)節(jié)運動范圍減少、骨質(zhì)脆弱、心肺耐力降低和感覺敏銳度降低等，在開始物理治療計劃之前，須進行身體的整體評估，排除禁忌證。④心理干預、認知行為治療：學習識別令人沮喪的負面認知和信念；減輕正念壓力、放松訓練、生物反饋可減輕焦慮、抑郁等癥狀，可與治療師一對一或組成治療小組進行治療。研究證明了心理治療的重要性，與接受標準照護的疼痛患者相比，參加為期1天的心理治療的患者，可減輕骨科手術(shù)后3月和阿片類藥物停用前的疼痛。⑤科普認識：了解與疼痛相關(guān)的知識及治療方法，調(diào)整對治療反應的期望值，可幫助老年人正確對待慢行疼痛。⑥自我管理：慢性疼痛的存在往往嚴重影響老年人的晚年生活，而良好的自我管理對于減輕疼痛、降低殘障水平、緩解焦慮抑郁狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量、維持個體較好身心狀態(tài)具有非常重要的意義。⑦無論什么類型的運動方案，監(jiān)督和鼓勵都有利于疼痛老年人堅持治療。

11.結(jié)論

因為老年人健康狀況復雜，往往面臨多藥和藥物管理不善的風險，社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)生、家庭醫(yī)生、老年病專家應共同制訂健康計劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生和藥物副作用的風險，醫(yī)生須與患者的照護者或長期照護機構(gòu)協(xié)調(diào)，管理老年人的用藥。