王海珠

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種慢性關(guān)節(jié)炎，其特征是關(guān)節(jié)軟骨和骨生長的退化和破壞。關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生和活動受限是最常見臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)病因可分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A；根據(jù)癥狀可分為癥狀性O(shè)A和放射性O(shè)A。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的特征是運動時關(guān)節(jié)疼痛，休息時相對緩解，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，長期不運動后經(jīng)常發(fā)生骨摩擦。疼痛的范圍是分散的，主動和被動活動均會引起關(guān)節(jié)痛，觸診可及不規(guī)則骨贅。與其他關(guān)節(jié)相比，膝關(guān)節(jié)更容易發(fā)生滑膜炎和關(guān)節(jié)腫脹，造成主動和被動活動受限。四川省達(dá)州市地形復(fù)雜，自古就有“蜀道難”的詩篇。達(dá)州市多山地區(qū)居民生活習(xí)慣及日?；顒邮欠衽cKOA發(fā)病率存在聯(lián)系，在流行病學(xué)的研究背景及橫斷面研究設(shè)計下是否有一定參考價值，是本研究要解決的主要問題，具體報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 橫斷面調(diào)查：描述性數(shù)據(jù)是在短時間間隔內(nèi)收集的，它客觀地反映了疾病在該時間點的分布以及人群特征與疾病之間的關(guān)系。

1.1.2 調(diào)查研究時間和地點:2019年11月至2020年1月在四川省達(dá)州市完成。

1.2 研究方法 對四川省達(dá)州市多山地區(qū)50歲及以上居民進(jìn)行問卷調(diào)查；X射線檢查，結(jié)合勞倫斯2級及以上的影像學(xué)檢查。在市區(qū)調(diào)查3個社區(qū)共918人，在農(nóng)村調(diào)查3個村組共918人。納入標(biāo)準(zhǔn):①當(dāng)?shù)厮?0歲以上的居民；②近20年內(nèi)在達(dá)州本地生活；③愿意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近20年內(nèi)有連續(xù)兩年或累計超過3年在外地，或調(diào)查期間未返回達(dá)州；②有精神病史或患者不愿意配合者。每個受試者均被邀請在家或在研究中心接受一份標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查，然后到當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院進(jìn)行體檢和影像學(xué)檢查。計算四川省多山地區(qū)中老年人KOA患病率，并分析其影響因素。

1.2.1 流行病學(xué)問卷:根據(jù)統(tǒng)一的聯(lián)合健康調(diào)查，問卷內(nèi)容包括:①一般情況(性別、出生日期、年齡等)；②既往病史(疼痛和摩擦部位、疼痛持續(xù)時間、治療方法、功能指標(biāo)等)；③病史(病史、絕經(jīng)年齡、用藥史等)；④體格檢查(身高、體重等)；⑤X射線膠片；⑥Kruskal-wallish試驗：用于比較不同地區(qū)膝關(guān)節(jié)疼痛的構(gòu)成比和影像學(xué)改變的嚴(yán)重程度(K-L分級)；⑦最終診斷。所有調(diào)查方案及診斷全部由該院流行病學(xué)專家和骨科專家完成。調(diào)查前，調(diào)查人員和其他相關(guān)人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 X線檢查:對疑似和先前診斷為KOA的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)站立姿勢的膝關(guān)節(jié)X線檢查[2]。檢查結(jié)果按K-L評分標(biāo)準(zhǔn)的0～4項(0=正常，1=可疑，2=輕度，3=中度，4=重度)記錄。保存所有患者的X射線膠片。X放射檢查由2名放射學(xué)副主任醫(yī)師進(jìn)行[3]。

1.2.3 拍攝條件:電壓55～65kV，電流10～12mA；暴露時間不得超過200ms；自動曝光控制(1-)；拍攝距離為80～100cm；屏幕組合(靈敏度)200；焦距為0.6mm；屏幕(1-)[4]。影像的閱讀結(jié)果是由2名副主任醫(yī)師給出，并按K-L分級評分標(biāo)準(zhǔn)評分。檢查結(jié)果按K-L評分標(biāo)準(zhǔn)的0～4項(0=正常，1=可疑，2=輕度，3=中度，4=重度)記錄。保存所有患者的X光照片[5]。

癥狀性KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)有1個月左右的反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨擦音或骨擦感；③晨僵小于30分鐘；④膝關(guān)節(jié)檢查顯示膨大；⑤年齡≥50歲。滿足上述任意2項，并通過X線片檢查，則符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷[6]。KOA的診斷由2名骨科副主任醫(yī)師完成，診斷和體征由1名主任醫(yī)師進(jìn)行驗證和最終確診，每個患者均由兩名醫(yī)生診斷。全部調(diào)查過程均由經(jīng)過統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行，不使用帶誘導(dǎo)性或暗示性言語;調(diào)查員復(fù)查調(diào)查卷，查漏補缺、核對邏輯錯誤，對不準(zhǔn)確的問卷采取電話詢問的方式復(fù)查，對問卷的3%進(jìn)行抽查，按照總樣本數(shù)量進(jìn)行重測和重審，診斷過程始終遵循了隨機(jī)、對照、雙盲的原則[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察四川省多山地區(qū)中老年人KOA患病率與性別、年齡、膝關(guān)節(jié)病變分布及影響因素(年齡、性別、登山活動、勞動強度Ⅳ級與Ⅴ級、家族史、痛風(fēng)史、飲食習(xí)慣和體重指數(shù))。Kruskal-wallish試驗用于比較(城市與農(nóng)村)膝關(guān)節(jié)疼痛的構(gòu)成比和影像學(xué)改變的嚴(yán)重程度(K-L分級)。根據(jù)城市與農(nóng)村分布情況，比較ISOA評分和K-L分級，計算不同地區(qū)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀和影像學(xué)改變的構(gòu)成比。

2.結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本資料分布 本研究最終納入調(diào)查對象1642名,所有患者均參與結(jié)果分析，其中男性839名，女性803名。性別比為1.00:0.96。調(diào)查對象性別的年齡、身高、體重、BMI基本資料分布見表1。

表1 調(diào)查對象基本資料分布的比較

2.2 癥狀性KOA的患病率及相關(guān)分析 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總患病率為15.00%(246/1642)，女性患病率為20.42%(164/803)高于男性患病率(9.77%，82/839，χ2=34.006，P<0.001)。不同年齡組KOA的患病率見表2。隨著年齡的增長，KOA的發(fā)病率越高，70～79歲年齡組的發(fā)病率最高。

表2 不同年齡段與KOA發(fā)病率分布的比較 單位：例(%)

2.3 農(nóng)村與城市患者癥狀程度比較 農(nóng)村骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)(ISOA)(51.22%，126/246)高于城市(48.78%，120/246)，且中、重度癥狀占比(59.52%)高于城市(45.00%)。農(nóng)村地區(qū)K-L分級3、4級占比(63.49%)高于城市地區(qū)(43.33%)，見表3和表4。

表3 農(nóng)村與城市患者癥狀程度比較 單位：例(%)

表4 城市與農(nóng)村K-L分級比較 單位：例(%)

2.4 KOA患病率的影響因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，飲食習(xí)慣(臘制飲食、非辛辣飲食)、家族史、痛風(fēng)史、登山活動、勞動強度Ⅳ級與Ⅴ級、女性、體重指數(shù)是中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病的獨立性危險因素，中老年人應(yīng)警惕上述因素造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，見表5。

表5 KOA危險因素Logistic回歸模型分析

3.討論

3.1 四川省多山地區(qū)中老年人KOA患病率低的原因 不同地區(qū)、人群、種族、年齡和標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)退行性變的患病率從6%到21.2%不等[9，10]。本研究中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率隨年齡增長而增加，患病率最高為70～79歲年齡組。張乃正等人對北京某農(nóng)村地區(qū)2063例成人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，其中60歲以上組和50歲以上組KOA患病率分別為60.5%和30.1%。有學(xué)者報告香港70歲以上老人膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀[11]，48%的女性和27%的男性有膝痛癥狀，但該報告沒有提供評估膝痛的標(biāo)準(zhǔn)。還有學(xué)者對華北和華南地區(qū)膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明膝關(guān)節(jié)疼痛在華北地區(qū)較常見。中國南方和北方的骨關(guān)節(jié)炎患病率不同，這可能解釋了香港和北京農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率的顯著差異。然而，目前我國對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率的研究并不完善，不可能總結(jié)出膝骨關(guān)節(jié)炎患病率的地區(qū)差異[12]。

四川省達(dá)州地區(qū)地形復(fù)雜，海拔多在800～1000米的中山區(qū)，氣候溫涼、陰濕，回春遲，可能促使膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病。此外生活在山區(qū)，上坡時膝關(guān)節(jié)承受著4.8倍的體重，下坡時承受6.7倍的體重[13]，同樣增加此病發(fā)病率。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，四川省多山地區(qū)膝關(guān)節(jié)炎患病率低于其他地區(qū)，可能原因：①該地山區(qū)地勢高低起伏，加速了能量消耗，使得人群中很少出現(xiàn)超重者。②飲食長期以麻辣為主，辣椒中含有辣椒素，促進(jìn)血液循環(huán)，使體溫升高、心率加快，加速人體的能量代謝。辣椒素還有助于身體加速脂肪燃燒，加快脂肪分解，改善體內(nèi)脂肪囤積的問題。辣椒含有豐富的膳食纖維，能幫助降低血脂。因此，該地山區(qū)地勢有助于提高能量消耗，結(jié)合飲食特點，使該地山區(qū)人群體重容易得到控制。在體重得到控制的基礎(chǔ)上，計算出該地人群體重指數(shù)則更小，而體重指數(shù)與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率相關(guān)，體重指數(shù)越低，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率就越低。

3.2 KOA患病率女性高于男性 本研究表明，女性患病率為20.42%(164/803)高于男性患病率9.77%(82/839)。中老年女性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高可能與絕經(jīng)后激素水平有關(guān)，提示雌激素在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。體外和動物實驗也表明，低劑量或合適濃度的雌激素對于維持軟骨正常生理功能至關(guān)重要，而中老年女性雌激素水平的變化可能是導(dǎo)致該病發(fā)病的原因之一。

3.3 KOA發(fā)病率隨著年齡的增長而增加 年齡越大，患骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險越高，這可能與各年齡身體機(jī)能有關(guān)：①隨著年齡增長，機(jī)體神經(jīng)肌肉系統(tǒng)保護(hù)機(jī)制漸漸衰退，導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力增加和過度移位，久而久之可能發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。②膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致不均勻的應(yīng)力和骨關(guān)節(jié)炎。③隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力下降。

3.4 KOA膝關(guān)節(jié)損傷評估 本研究采用癥狀和影像學(xué)相結(jié)合評估膝關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度。Lequesne等人提出骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重指數(shù)(ISOA)用于評估臨床癥狀的嚴(yán)重程度，ISOA包括疼痛和晨僵、最大步行距離和日?；顒幽芰?，該評分方法很容易理解和操作。然而，在臨床上會出現(xiàn)OA臨床癥狀的嚴(yán)重程度與膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的K-L分類并不一致，部分重度KOA患者可能僅出現(xiàn)輕度臨床癥狀；而許多嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛的患者在膝關(guān)節(jié)影像上僅表現(xiàn)出輕微變化。Cicttini等認(rèn)為用平片成像診斷關(guān)節(jié)疾病與關(guān)節(jié)疼痛程度的關(guān)系不夠準(zhǔn)確，有局限性，對KOA存在、疑似KOA患者可更好地預(yù)測膝關(guān)節(jié)疼痛。本研究顯示，四川多山地區(qū)農(nóng)村KOA患病率高于城市，且農(nóng)村該病嚴(yán)重程度更高，說明多山農(nóng)村地區(qū)KOA防治難度更大。山區(qū)農(nóng)村居民需長時間行走和進(jìn)行繁重的體力勞動，容易出現(xiàn)膝蓋疼痛和不適。但受教育水平的限制，山區(qū)農(nóng)村居民缺少對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采取積極有效的預(yù)防措施或正規(guī)治療，導(dǎo)致患病率高于城市居民。同時，山區(qū)農(nóng)村居民一旦出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，大多數(shù)患者并不認(rèn)為慢性膝痛是一種嚴(yán)重的疾病，認(rèn)為到當(dāng)?shù)仫L(fēng)濕門診貼膏藥而不必到正規(guī)醫(yī)院檢查，則影響KOA的早期診斷和治療。有些患者甚至知道自己膝關(guān)節(jié)的疾病，但不改變不良生活習(xí)慣，缺乏積極的依從性，即使得到了早期診斷，疾病也沒有得到有效控制。這些因素可能導(dǎo)致山區(qū)農(nóng)村膝關(guān)節(jié)炎的患病率高于山區(qū)城市地區(qū)。

3.5 四川多山地區(qū)中老年人OA發(fā)病率影響因素分析 ①本研究顯示，多山地區(qū)居住的女性，尤其是50歲以上的女性，患KOA的風(fēng)險較高。個人身體因素也會影響患病率。其中，超重和肥胖對膝骨關(guān)節(jié)患病構(gòu)成威脅，體重指數(shù)越大，膝關(guān)節(jié)的負(fù)重越大，罹患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險越高，因此較高的體重指數(shù)水平更容易發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎。本研究還表明，該地女性體重指數(shù)高于男性，女性KOA發(fā)病率也高于男性。②四川多山地區(qū)居民喜辛辣和腌臘制的飲食，而KOA發(fā)病率與飲食習(xí)慣(臘制飲食、非辛辣飲食)有關(guān)。辛辣中的辣椒素可促進(jìn)血液循環(huán)，使體溫升高及心率加快，加速人體的能量代謝，有利于控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)承重負(fù)荷。腌臘制食物含鹽較高，攝入過多氯化鈉可導(dǎo)致體內(nèi)鈣流失，從而加重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。然而，飲食對膝骨關(guān)節(jié)炎的影響是復(fù)雜的，維生素D缺少也是最有可能影響膝骨關(guān)節(jié)炎的營養(yǎng)素之一[14]。維生素D缺乏會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加脆弱性，甚至畸形。長期食用牛奶制品和曬太陽可能是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保護(hù)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，此病的危險因素還有KOA家族史、代謝性疾病和痛風(fēng)史，說明此病不但存在一定的遺傳傾向，而且與某些內(nèi)分泌疾病相關(guān)，可能這些內(nèi)分泌疾病作為膝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)疾病能誘發(fā)或加重此病。③根據(jù)四川省多山地區(qū)居民的日?；顒雍同F(xiàn)有的研究成果，得出不同姿勢下膝關(guān)節(jié)承重存在差異。其中，跪、蹲、陡坡時膝關(guān)節(jié)承受的重力最大，是體重的7～10倍。長期超負(fù)荷應(yīng)力以及扭曲力的作用對膝關(guān)節(jié)的影響會引起一系列病理生理變化，破壞軟骨基質(zhì)形成和分解之間的精確動態(tài)平衡，降解細(xì)胞外基質(zhì)。登山活動、勞動強度Ⅳ級和Ⅴ級容易誘發(fā)此病，而勞動強度低或者活動形式相對溫和的居民群體則不容易產(chǎn)生以上問題。④家庭遺傳因素是KOA的危險因素。國內(nèi)外很多研究表明，OA在膝關(guān)節(jié)有較高的遺傳度，并進(jìn)一步指出至少部分OA患者可能有一個或部分易感基因，如Ⅱ型前膠原(COL2A1)基因突變可引起原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎早期骨性關(guān)節(jié)炎的改變[15]。這些基因可能是獨立的，也可能相互作用導(dǎo)致KOA。本研究還發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)史等一些損傷因素更容易發(fā)展成KOA。

此外，本研究為今后四川省多山地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的研究奠定了堅實基礎(chǔ)，為國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率數(shù)據(jù)的比較提供了可靠參考。同時，對四川達(dá)州居民地方特點的研究具有參考與推廣價值，在某種程度上根據(jù)上述影響因素防治此病，不僅可提高中老年人的生活質(zhì)量，還能減輕社會及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。