謝 艷 劉小剛 劉 洋 蔣路云 張 鍇

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.四川省成都市新津區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 611430）

熊大經(jīng)教授是全國(guó)第3批中醫(yī)藥臨床優(yōu)秀人才，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。熊老在從事耳鼻喉科臨床工作的50多年間，提出了諸多耳鼻喉科中醫(yī)理論、取得了頗高的成就。熊老在臨床工作形成了一套獨(dú)具特色的“氣血雙向調(diào)節(jié)”理論，在過(guò)敏性鼻炎（AR）治療方面臨床療效顯著。筆者為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，師從熊大經(jīng)教授。隨恩師跟診以來(lái)，所學(xué)所思所悟良多，獲益匪淺。特將吾師“氣血雙向調(diào)節(jié)”理論在A(yíng)R防治中的應(yīng)用與大家分享。

AR是一種由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)的疾病，臨床上常表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕，同時(shí)也可見(jiàn)鼻塞、鼻部瘙癢等癥狀。隨著社會(huì)環(huán)境的變化，當(dāng)今AR發(fā)病率居高不下，人群中發(fā)病率約為20%～30%，其中在國(guó)內(nèi)每年患病人數(shù)更是高達(dá)2 000萬(wàn)，除了痛苦的臨床癥狀，該病還同時(shí)因?yàn)槠洳〕讨L(zhǎng)給患者帶來(lái)了不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，也給整個(gè)社會(huì)造成了較大的影響［1］。AR除了上述幾個(gè)典型癥狀之外，還可以伴見(jiàn)眼癢、流淚等其他癥狀，是耳鼻喉科的一個(gè)常見(jiàn)疾?。?］，中醫(yī)病名為鼻鼽?！鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō)“陽(yáng)氣和利，滿(mǎn)于心，出于鼻，則為嚏”［3］?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云“鼽者，鼻出清涕也”［4］?！墩f(shuō)文解字》釋“鼽，病寒鼻窒也”［4］，指出了鼻鼽多為寒邪致病，流涕多伴鼻塞，通氣不利。

1 明確氣血與臟腑的雙向辨證關(guān)系

中醫(yī)理論認(rèn)為，氣是促進(jìn)人體健康的動(dòng)力，血液是滋養(yǎng)人體的源泉。人體之中有元?dú)?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣等多種氣分布循行，各司其職。具體而言，在人體中，我們所說(shuō)的“氣”遍布在各個(gè)臟腑之中，而臟腑的功能和氣機(jī)正常與否密切相關(guān)。熊老認(rèn)為在“氣、陰陽(yáng)、五行”的學(xué)說(shuō)中，首重氣?！端貑?wèn)·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”［5］。關(guān)于血的認(rèn)識(shí)，《靈樞·決氣》曰“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［5］。然《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》亦有“人之所有者，血與氣耳”［5］。營(yíng)衛(wèi)不行，五臟不通，血與氣一陰一陽(yáng)，相輔相成，血為氣之母，氣為血之帥。人體內(nèi)的氣和血都在不斷地變化、轉(zhuǎn)換中實(shí)現(xiàn)了機(jī)體的代償。若機(jī)體氣血充足，得以濡養(yǎng)臟腑，則臟腑功能正常；反之，若人體氣血虧損，臟腑失于濡養(yǎng)，則臟腑功能異常。

熊老認(rèn)為AR雖然有先天因素所致，亦離不開(kāi)后天氣血生化的影響。肺氣虛寒，衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外不固，則外感風(fēng)寒邪氣乘虛而入，循經(jīng)上犯鼻竅，肺失通調(diào)，氣機(jī)不利發(fā)為鼻鼽。若僅從肺進(jìn)行辨證治療，療效不佳。脾胃是后天的基礎(chǔ)，氣血生化源弱，血生化被動(dòng)，陽(yáng)氣不升。如果肺失氣血，鼻亦失于濡養(yǎng)，外邪從口鼻侵入人體，并將其送至鼻子。《靈樞·營(yíng)氣》“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外”?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”［5］。肺與胃經(jīng)脈相連，與中焦氣機(jī)宣降相承，故脾胃的健運(yùn)與否，直接關(guān)系到肺衛(wèi)氣的功能發(fā)揮。脾氣虛則是肺溫虧損、水濕運(yùn)化失調(diào)、濕邪侵犯鼻孔而發(fā)為鼻漏。同時(shí)，腎陽(yáng)虛，氣血失于溫潤(rùn)的鼻腔，鼻孔容易被外界病原體侵入。因此，對(duì)疾病的病因病機(jī)，主要責(zé)任為肺、脾、腎三臟功能障礙。肺、脾、腎三臟運(yùn)輸水分流失，體液壓縮異常，鼻水濕潤(rùn)，可明顯反復(fù)流水。盡管虛證和實(shí)證皆可導(dǎo)致鼻鼽，但更以虛證多見(jiàn)［6］。熊老建議，要從鼻鼽的基本病機(jī)入手，將本病與肺、脾、腎緊密結(jié)合起來(lái)，通過(guò)扶正益氣提高機(jī)體自身免疫力。

氣血的盈虧密切關(guān)系著臟腑的邪正盛衰，熊老提出的鼻部“五度辨證”提及氣血兩度，下鼻甲、下鼻道應(yīng)肺，肺主氣，故曰氣度。肺氣同于鼻，肺氣充沛，則肺鼻互相協(xié)調(diào)，完成其生理功能。如《靈樞·脈度》說(shuō)“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。肺的功能失調(diào)，容易導(dǎo)致鼻病的發(fā)生。如《靈樞·本神》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”。《諸病源候論·卷二十九》說(shuō)“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞為鼻齆”。鼻中隔前下部的網(wǎng)狀動(dòng)脈叢為鼻出血的好發(fā)部位，小兒及青少年的鼻出血多發(fā)生在利特爾區(qū)。此處血管豐富，表淺，吻合支多，易受外傷或干燥空氣刺激，黏膜受傷時(shí)易發(fā)生血管破裂。鼻中隔特別是利特爾區(qū)與心的密切關(guān)系，心主血，故曰血度。心主嗅，與心主神明和心主血脈的功能有關(guān)。《難經(jīng)·四十難》說(shuō)“心主臭，故令鼻知香臭”。心肺有病可致鼻病，而鼻部作為局部官竅，可以反映臟腑的氣血盛衰變化。如《諸病源候論·卷十》說(shuō)“心主血，肺主氣而開(kāi)竅于鼻，邪熱傷于心，故衄”?！缎釉飞骸ぞ砹氛J(rèn)為“鼻之為病，盡由心肺二經(jīng)受邪，有寒有熱”。因此熊老在A(yíng)R中的診斷中強(qiáng)調(diào)在善辨臟腑的同時(shí)也要細(xì)辨氣血的榮虧。全身氣血的榮衰可影響一個(gè)或多個(gè)臟腑的功能，換句話(huà)說(shuō)，整體狀態(tài)可影響局部功能；另一方面，局部臟腑和單個(gè)系統(tǒng)的過(guò)度虧損也會(huì)影響全身氣血的運(yùn)行、轉(zhuǎn)化。因此，在A(yíng)R治療的過(guò)程中必須要實(shí)現(xiàn)整體與局部的結(jié)合，不可因過(guò)度強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)局部而弱化甚至忽略人體整體氣血的調(diào)節(jié)，要做到“補(bǔ)而不滯，攻而不過(guò)”［7］。

2 強(qiáng)調(diào)氣血對(duì)疾病發(fā)展的雙向影響

人體內(nèi)部生克制化的規(guī)律以及氣血狀態(tài)對(duì)疾病的雙向調(diào)節(jié)規(guī)律在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)明確闡明，即“亢則害，承乃制，制則生化”。在臨床工作中，熊老強(qiáng)調(diào)，人體存在著內(nèi)在的雙重調(diào)節(jié)，即相互作用的雙方相互調(diào)節(jié)、相互制約，這與中醫(yī)理論所強(qiáng)調(diào)的陰陽(yáng)極為相似。這兩個(gè)方面相輔相成，通過(guò)維持動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)以保證機(jī)體健康，即陰平陽(yáng)秘。當(dāng)發(fā)生疾病時(shí)，動(dòng)態(tài)平衡就被打破了，人體自身的調(diào)節(jié)失衡了，自然也就無(wú)法談?wù)撽庩?yáng)平衡了。在先天稟賦、內(nèi)生五邪、外感邪氣等多種病因病機(jī)的多重調(diào)節(jié)作用下，即使是同一個(gè)疾病，在不同的機(jī)體所出現(xiàn)的部位、所處的層次、所屬的性質(zhì)、所發(fā)展的趨勢(shì)也會(huì)大相徑庭，甚至可能會(huì)完全相反，即虛虧易弱與榮盛易亢兩種狀態(tài)。

基于這一點(diǎn)，雖然同為AR，不同機(jī)體由于不盡相同的氣血狀態(tài)產(chǎn)生了各自的病機(jī)，即寒熱虛實(shí)。在A(yíng)R的辨證中，雖多為寒證，但基于氣血對(duì)疾病發(fā)展的雙向影響，臨床必不得忽視熱證，這也要求我們做到辨證論治?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)下·鼻鼽》中完整地闡述了人體氣血狀態(tài)對(duì)鼻鼽的發(fā)病影響，即“若素有痰火積熱，則平素上升之氣，皆氳而為濁。痰氣內(nèi)結(jié)，郁而化火，內(nèi)生痰火，蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，清陽(yáng)不能向上，成為體內(nèi)濁氣。濁氣向上，熏蒸于肺，肺氣失宣發(fā)肅降，停留于上焦，故成涎涕。

3 通過(guò)對(duì)氣血的雙向調(diào)節(jié)提高臨床療效

陰陽(yáng)之間的關(guān)系存在多樣性，然而許多人只看到陰陽(yáng)存在對(duì)立制約、此消彼長(zhǎng)的矛盾關(guān)系，殊不知陰陽(yáng)也有著互根互用的關(guān)系，統(tǒng)一于矛盾之中。這一點(diǎn)在陰陽(yáng)證病機(jī)演變中得到了充分體現(xiàn)。在臨床治療四肢發(fā)冷、陽(yáng)衰等癥狀時(shí)，可在溫陽(yáng)的同時(shí)補(bǔ)充適量的滋陰藥，即“陰中求陽(yáng)”；同樣，在治療潮熱盜汗等陰偏衰的癥狀時(shí)，可于滋陰劑中佐以適當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)藥，即“補(bǔ)陰當(dāng)于陽(yáng)中求陰”，這兩種治療思路都是基于陰陽(yáng)互濟(jì)進(jìn)行調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。熊老強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)氣血的雙向調(diào)節(jié)，并且著眼于如何通過(guò)調(diào)整氣血的雙向調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)臨床療效的提高，通過(guò)數(shù)十載的臨床積累形成了一套系統(tǒng)的組方用藥體系，在龐大的體系里面我們可以看到諸如寒熱并用、攻補(bǔ)兼施等核心思維。同時(shí)，熊老根據(jù)不同患者各自的陰陽(yáng)盛衰和氣血盈虧，在臨床上立方遣藥時(shí)注重平衡，宣發(fā)而不過(guò)辛散，酸收而不過(guò)閉斂，溫補(bǔ)而不過(guò)燥熱，補(bǔ)益而不過(guò)呆滯。

同時(shí)，熊老還指出在進(jìn)行方劑配伍時(shí)要注意不同藥物間的“動(dòng)靜結(jié)合”，其中“動(dòng)藥”即一大類(lèi)能夠發(fā)揮行氣活血消導(dǎo)功效的藥物，否則氣機(jī)易郁而生痰瘀等病理產(chǎn)物；“靜藥”即能夠發(fā)揮補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰功效的藥物，為機(jī)體運(yùn)行提供充足的物質(zhì)補(bǔ)充［8-12］?！皠?dòng)靜結(jié)合”是指在方劑配伍中主要使用“動(dòng)藥”同時(shí)佐以少量“靜藥”，或者主要使用“靜藥”同時(shí)佐以少量“動(dòng)藥”從而對(duì)氣血進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)。如在A(yíng)R治療中，氣血虛弱的患者靜藥用量較動(dòng)藥量宜大，熊老強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)養(yǎng)之藥”須適量佐以“疏調(diào)行動(dòng)”之藥，其效堪靈。對(duì)于氣血亢進(jìn)的患者，應(yīng)多給些“動(dòng)藥”，如行氣、散熱、清熱等。鼻鼽雖多為寒證但仍存熱象，若在方中過(guò)度使用一大類(lèi)具有補(bǔ)氣斂血功效的藥物而不注重加入少許行氣藥，極易產(chǎn)生氣滯血瘀的病理狀態(tài)。在治療氣血偏亢的患者時(shí)，臨床用藥上需要以“動(dòng)藥”為主，以行氣活血、清滌腑熱，同時(shí)應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)以滋陰養(yǎng)血之品，使攻而不過(guò)。如龍膽瀉肝湯中，在使用龍膽草、梔子、黃芩等一大隊(duì)清肝涼血的藥物同時(shí)配伍當(dāng)歸、生地黃等滋陰養(yǎng)血藥，通過(guò)雙向調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血提高了臨床療效。對(duì)于表虛不固，氣血虛弱者，熊老多用黃芪桂枝五物湯進(jìn)行治療，以達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣補(bǔ)肺之效。

在其具體用藥方面，針對(duì)氣血兩虛的患者熊老善用益氣滋陰養(yǎng)血收澀的藥物，如五味子、陳皮、烏梅、沙參等。五味子、烏梅在補(bǔ)肺氣的同時(shí)收斂肺氣，防止過(guò)量食用損傷；沙參滋養(yǎng)津液，加入陳皮具有健脾理氣之效，充分體現(xiàn)了滋而不膩、補(bǔ)而不滯的原則。針對(duì)氣血偏亢的患者，熊老善用知母、玄參、牡丹皮等藥物，同時(shí)熊老指出黃芩、黃連等藥物雖有清熱之效，但苦寒之性太過(guò)，易傷脾胃，若調(diào)和氣血不宜純用寒涼，如知母、玄參既可清虛、實(shí)兩熱，又可滋陰涼血，甘寒而不損陽(yáng)氣，正所謂攻而不傷正。

4 針?biāo)幉⒂?/h2>

熊老指出針刺副作用小，在臨床工作中應(yīng)該充分加以利用［13-15］。針刺的主要作用在于能將全身的氣血調(diào)動(dòng)起來(lái)，從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)的目的。在病變區(qū)域?qū)嵤┽樉闹委熆蓪⒕植繗庋柰?，又可?shí)現(xiàn)引經(jīng)的功能，引藥直達(dá)病所。在臨床實(shí)踐中，熊老通過(guò)數(shù)十載的經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)了一些合谷穴［16-17］的使用心得。陽(yáng)明充滿(mǎn)氣血，合谷穴是其原點(diǎn)，可以調(diào)節(jié)全身氣血。在臨床實(shí)踐中，針刺合谷穴配合各種刺激手法針對(duì)氣血虧虛可補(bǔ)氣血，治療氣血偏亢可降其亢，從而做到陰平陽(yáng)秘。值得一提的是，這樣的治療方法不僅可以提高臨床療效，還可以促進(jìn)患者提升免疫功能，這一點(diǎn)也詮釋了中醫(yī)“治未病”的治療理念。

5 病案舉隅

患某，男性，30歲，反復(fù)鼻塞、流清涕、打噴嚏6+年，遇冷、感冒加重。2020年7月19日初診。3 d前因外出受涼感冒，患者復(fù)發(fā)加重，出現(xiàn)鼻塞、流清涕量多、噴嚏，伴鼻癢、眼癢、咳嗽、惡風(fēng)寒，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈浮。鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)：鼻腔黏膜色淡紅，鼻中隔基本居中，雙側(cè)下鼻甲腫脹、色紅，各鼻道未見(jiàn)明顯分泌物。中醫(yī)診斷：鼻鼽，屬風(fēng)寒外束證。治則：疏風(fēng)散寒、益氣養(yǎng)陰。處方：黃芪30 g，南沙參30 g，柴胡10 g，桔梗20 g，白芍15 g，山藥30 g，茯苓20 g，麻黃10 g，干姜10 g。6劑，水煎服。二診（2020年7月28日）：服上方后稍好轉(zhuǎn)，仍鼻塞、噴嚏、清涕，惡風(fēng)寒，手足冰冷，納可，夜寐欠佳，失眠多夢(mèng)，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈弱。檢查：鼻腔黏膜色淡，鼻中隔基本居中，雙側(cè)下鼻甲稍腫脹、色淡白，各鼻道未見(jiàn)明顯分泌物。其證候?yàn)榉纹商?，?yáng)氣虛證。治則：養(yǎng)陰健脾、益氣養(yǎng)血。處方：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，黃芪30 g，北沙參10 g，地龍20 g，干姜15 g，附子20 g，山藥30 g，大棗10 g，雞內(nèi)金20 g。6劑。三診（2020年8月4日）：服上方后稍好轉(zhuǎn)明顯，鼻塞、噴嚏、清涕明顯減輕，手足冰冷較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弱。雙側(cè)下鼻甲未見(jiàn)腫脹，呈淡紅色。

按：初診，肺開(kāi)竅于鼻，肺氣虛則衛(wèi)外不固，平素易感，鼻塞不利少氣。舌脈、經(jīng)色、二便、飲食、惡風(fēng)寒等均風(fēng)寒外束之象。方中柴胡升舉陽(yáng)氣、和解表里，麻黃解表宣肺，黃芪益氣固表，山藥補(bǔ)脾益氣，茯苓利水滲、濕健脾消腫，桔梗宣肺止咳，白芍、南沙參益氣養(yǎng)陰以防發(fā)散太過(guò)，加之以干姜溫中散寒，溫肺化飲。二診，鼻塞、噴嚏、清涕，惡風(fēng)寒，手足冰冷，納可，夜寐欠佳，失眠多夢(mèng)，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈弱辨證屬肺脾同病，陽(yáng)氣失于溫宣，采用肺脾同治的方法，培土生金，重在治脾，健脾益氣，培補(bǔ)中土，予以驗(yàn)方“五龍顆?！奔訙p，方中以黃芪、山藥、大棗等補(bǔ)中益氣，加桂枝溫陽(yáng)祛風(fēng)，附子、干姜溫陽(yáng)通脈，白芍、北沙參收斂養(yǎng)陰，防燥熱傷陰，配合地龍等通竅通絡(luò)止癢、雞內(nèi)金運(yùn)脾消食開(kāi)胃。

6 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，本文通過(guò)對(duì)熊大經(jīng)教授在氣血雙向調(diào)節(jié)防治過(guò)敏性鼻炎的三個(gè)理論層次進(jìn)行分析，即“氣血與臟腑的雙向辨證關(guān)系”“氣血對(duì)疾病發(fā)展的雙向影響”以及“通過(guò)氣血雙向調(diào)節(jié)增加臨床療效”；同時(shí)，結(jié)合熊老臨床用方用藥，發(fā)現(xiàn)熊老在進(jìn)行中醫(yī)辨證論治開(kāi)具方藥的同時(shí)不拘泥于古法，強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行局部治療的同時(shí)重視全身氣血的調(diào)節(jié)，并進(jìn)行了理論創(chuàng)新。熊老根據(jù)患者的不同情況，做到三因制宜，一人一方，值得中醫(yī)臨床工作者借鑒。