宋曉龍 宋 峻

（南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

溫膽湯作為古今名方，乃治痰之祖，臨床廣泛臨床；“痰”是胸痹心痛最為重要病理因素之一，臨床上運用本方治療胸痹心痛，取得了較好療效。這引起了我們反思，本文回歸古代文獻，追本溯源，理清溫膽湯淵源，分析其功用主治及歷史演變，探討與胸痹心痛之間內在聯系，并結合臨床實例，化裁溫膽治療胸痹心痛，現總結如下。

1 “溫膽”之源

據資料記載，溫膽湯最早見錄于南北朝時期（公元580年）姚僧垣的《集驗方》中，可惜此書現已散佚不可考?，F存古籍中，“溫膽湯”方名最早見于《備急千金要方》［1］，其藥味、藥量、功效與《集驗方》中的溫膽湯相同，該方由生姜、陳皮、半夏、竹茹、枳實、甘草組成，其中生姜、陳皮的量最大，方性偏溫，主治大病后“膽寒”所致的“虛煩不得眠”。兼之，學界大多認為《備急千金要方》多參考《集驗方》，故《中醫(yī)方劑大辭典》［2］認定溫膽湯源于現已亡佚的《集驗方》。后世所用溫膽湯則多以南宋時期陳無擇編寫的《三因極—病證方論》［3］為基礎加減，該方在《集驗方》《備急千金要方》溫膽湯藥味中加茯苓、大棗，將生姜減至五片，竹茹用量未變，使方性由溫轉平，病機也從《備急千金要方》所謂的“膽氣虛寒”變?yōu)椤皻庥羯?，涎與氣搏，膽郁痰阻，心膽虛怯”。

2 “溫膽”之謂

后世常用的溫膽湯來自《三因極—病證方論》［3］，該方由半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，茯苓一兩半，炙甘草一兩，生姜五片，大棗一枚組成。半夏為方中君藥，味辛性溫，具溫燥特性，用治寒痰、濕痰；陳皮，性味辛苦溫，醫(yī)書云“若治嘔吐而見痰熱之象者，可配竹茹、黃連等品；內有實熱者須慎用”。半夏、陳皮辛溫治寒特性不言而喻。方中生姜，味辛性溫，具溫中溫肺之功，“對于陰虛內熱及熱盛之證忌用”。以上三味藥均忌用、慎用于熱證，其強溫之性可見一斑。而大棗，其味甘性溫，常與生姜同用，“能助濕生熱……痰熱咳嗽均忌服”，《本經逢原》云“棗屬土而有火”［4］。茯苓、甘草均為甘平之品，云“茯苓淡能利竅，甘以助陽……味甘平補陽，益脾逐水，生津導氣”“甘草協(xié)和諸藥，使之不爭……用之得其平”?？梢娢陡市云降能蜍摺⒏什輰傩曰蚱?，或不偏不倚。方中唯有竹茹、枳實為寒涼之品，但其性也僅微寒而已。竹茹味甘而性微寒，雖有清化痰熱作用，但治痰熱時亦須與寒涼的黃芩、瓜蔞或黃連配用方可。枳實味苦辛性微寒，在方中起行氣消積之作用；可治熱證，如里熱實證、濕熱積滯證等，但亦須與大黃、黃芩、黃連相配。由此可見方中用藥共8味，寒溫之比為2∶4，藥味上看溫藥為多；再從藥物用量比例看，溫藥也占了絕對優(yōu)勢?？梢姡瑴啬憸须m有微寒之竹茹、枳實，但溫藥為主，故全方并無“清膽之功”。

從溫膽湯的演變看：宋以前，該方的原方多從膽木少陽之性為溫的角度立論，溫膽湯以“溫膽”為主要功用。如《醫(yī)方考》解釋“膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常候，故曰溫膽”［5］。而《醫(yī)宗金鑒》中也引羅謙甫言“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾；喜柔和，惡壅郁。蓋東方木德，少陽溫和之氣也……命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也”。至明代，朱丹溪關于“郁證”和“痰證”的學術思想對后世醫(yī)家產生巨大影響，溫膽湯的使用與“痰”“氣”等病理要素密切相連，從這個意義上來說，被譽為“治痰鼻祖”的二陳湯可謂是脫胎于“溫膽湯”。這樣溫膽湯就失去原有的“溫膽”之效，直至清代，這種學術觀念一直占主導地位。如《類證治裁》指出“郁而生火生痰，痰與氣搏，變生諸癥，溫膽湯加棗仁、蓮子”［6］。從上我們不難發(fā)現，隨著“痰病理論思想”的發(fā)展，“溫膽湯”在痰病的治療中大放異彩，溫膽湯功用也從“溫膽”轉為“化痰”。

綜上所述，“溫膽”論者，多為宋朝之前，學者從“膽木少陽之性為溫”出發(fā)思考論述。而“清膽”論者，多受明清以來“郁證”和“痰證”的學術思想影響，從二陳湯加枳實、竹茹來論述溫膽湯；目前該方廣泛應用痰證治療。至清代，該方多被看作二陳湯的附方了，《方劑學》五版教材將溫膽湯歸為“化痰劑”，與二陳湯歸為同一章節(jié)。溫膽湯源于《集驗方》，后經《三因方》變化，其性由溫轉涼，后世醫(yī)家又多從痰熱立論該方。宋峻教授認為：溫膽湯之“溫”字，當作和字解，調和之意，無明顯“溫膽清膽”之功，多為“和膽”。故歷代多認為溫膽湯的“溫”義在恢復少陽溫和之氣?！冻煞奖阕x》云“以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其春氣溫和之意耳”［7］。

3 “溫膽”治胸痹心痛之用

在長期臨床實踐中，我們提出“胸痹心痛治療方面以膽為經，以痰瘀為緯”，這與“溫膽湯”遙相呼應?！饵S帝內經》言五臟六腑“凡十一臟，取決于膽也”［8］，明確提出“膽”所起的重要作用。膽為奇恒之腑，能藏能瀉。藏者，內藏精汁；瀉者，能清泄?jié)釟獾囊馑?。李東垣云“膽者，少陽春生之氣……則余臟從之，所以十一臟皆取決于膽也”。張景岳亦云“所以能通達陰陽，而十一臟皆取決乎此也”。所以，膽的生理功能失常主要表現以下兩個方面：一是膽氣不暢，氣機乃郁；二是清氣不升，濁氣乃生。這兩種病理因素相互作用，致氣血失調，痰濁內生，諸病生焉。這是胸痹心痛“以膽為經”治療的病機基礎。此外，膽與心還可通過“經絡系統(tǒng)”相互關聯，相互影響?！鹅`樞》云“足少陽之脈……循胸里屬膽，散之上肝貫心”，“手厥陰心包絡之脈，起于胸中……其支者循胸出脅”，通過經絡體系，膽與心建立緊密聯系，這則構成膽心同病的結構基礎。

《素問·痹論》曰“心痹痛者，亦有頑痰死血”，認為胸痹心痛主要病理因素為痰、瘀，兩者相互交結，致使病情纏綿難愈，難治?！鹅`樞》曰“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”，明確表明了“痰瘀同病”的現象?！堆C論》曰“血瘀既久，亦能化為痰水”［9］，《丹溪心法》中曰“痰挾瘀血，遂成窠囊”［10］，則在《黃帝內經》的基礎上進一步詳細論述了瘀血與痰飲互相膠結的復雜病理過程。《諸病源候論》曰“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也”［11］，明確了由瘀致痰的病理過程。痰與瘀的關系其實本質上是“津液”與“血”的關系。首先，痰為體內水液代謝異常的產物，瘀血為體內血液代謝異常的產物；從這“津血同源”之論，不難看出痰瘀之間的密切關系；其次，從病理演變來看，痰瘀能相互影響，相互作用，膠結為害。痰為陰邪，易阻礙氣機，氣機不暢，瘀血內生；反之，瘀血可至脈絡不暢，氣機失調，體內津液分布異常，聚而為痰；所以痰瘀常并見；再次，瘀血和痰飲同時存在，有可相互促進，致使病情復雜，病程纏綿，經久不愈。從上不難看出，胸痹心痛與痰瘀密切相關，而“痰瘀同源”，使本病的治療更為棘手。

4 典型病例

患某，男性，64歲，2020年6月17日初診。主訴：反復胸悶心慌8月余，加重2周?；颊咝误w偏胖，嗜食肥甘厚膩煙酒，有“高血壓病”病史10余年，最高血壓180/90 mmHg。患者近8年來時有胸悶心慌，活動后及勞累后癥狀加重，2020年2月在我院行冠脈造影術，術中提示左主干正常，前降支60%左右狹窄，第一對角支開口處60%狹窄，左回旋未見明顯狹窄，右冠近中段50%狹窄。診斷“冠心病”，予阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀、美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪等口服，但患者仍時有胸悶心慌。就診時證見：胸悶心慌，伴胸部時有刺痛，活動后更為明顯，頭昏頭重，口苦心煩，納呆惡心，夜寐差，大便秘結，小便尚可，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑。查體：血壓150/95 mmHg，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音；心率65次/min，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心律2、V1～V5T波低平，偶發(fā)室早。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰熱瘀結，心脈痹阻）。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化心臟病，高血壓病3級（很高危）。治法：清熱化痰、活血止痛。方以溫膽湯加減：半夏15 g，竹茹15 g，枳實15 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，黃連 9 g，薤白 15 g，瓜蔞15 g，水蛭10 g，地龍10 g，砂仁6 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，炙甘草5 g，生姜5片。7劑，每日1劑，水煎分早晚分服。二診：服藥后胸悶心慌、胸部刺痛，頭暈頭重等癥好轉，效不更方，繼服7劑。三診：患者胸悶心慌、胸痛等癥未再發(fā)作，大便每日1行。后原方稍有更改服用近半月，胸悶心慌，胸痛，口苦心煩等諸癥消失。

按：該患者以“胸悶痛心慌”為主證，診斷為“胸痹心痛”。該患者體胖，患者屬于脾虛濕盛之體，又嗜食肥甘厚膩煙酒，致脾胃損傷，脾失健運，釀生痰濕，日久化熱成瘀，痰熱瘀血痹阻心脈而為胸痹，治療以清熱化痰、活血止痛為主，方用溫膽湯加減。該患者典型“痰、熱、瘀”表現；以“溫膽湯”為基礎方化痰，加用瓜蔞、薤白清熱化痰；重用黃連以清熱；以蟲類藥乃活血化瘀之最，該患者運用用“水蛭”“地龍”增強活血之效；佐以“砂仁”增行氣之功，患者睡眠差，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；生姜、甘草調和諸藥。

5 結語

溫膽湯最早錄于姚僧垣的《集驗方》，現存古籍中，“溫膽湯”方名最早見于《備急千金要方》，后世所用溫膽湯則多以南陳無擇的《三因極—病癥方論》。溫膽湯之“溫”字，乃作“和”字解，為調和之意，無明顯“溫膽清膽”之功。胸痹心痛病主要病理因素之一為“痰”，病情常纏綿難愈；溫膽湯為治痰之祖，運用溫膽湯理論基礎充分，臨床療效顯著。