李長(zhǎng)生 吳 優(yōu) 陳金枝 許金水

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

“得氣”，又稱(chēng)氣至，一般是指毫針刺入人體腧穴一定深度或在施以提插、捻轉(zhuǎn)等手法后，針刺部位獲得的經(jīng)氣感應(yīng)，現(xiàn)代也稱(chēng)為針感或針刺效應(yīng)[1]。它是針灸臨床起效的關(guān)鍵和標(biāo)志，也是施以補(bǔ)瀉手法的前提和基礎(chǔ)。古代醫(yī)家醫(yī)籍中對(duì)得氣多有闡述，其重要性不言而喻。影響得氣的因素較多，一般臨床上得氣與否可以通過(guò)主觀感受或客觀反應(yīng)來(lái)判斷。對(duì)于得氣的程度如何量化及得氣的物質(zhì)基礎(chǔ)和機(jī)制、不同針感有何特殊含義等問(wèn)題，本文將通過(guò)檢索現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要論述?，F(xiàn)綜述如下。

1 古今有關(guān)得氣的論述

“得氣”一詞，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·離合真邪論》“吸則內(nèi)針，……，以得氣為故”。無(wú)論古今醫(yī)家，對(duì)得氣都有比較具體的論述，如《靈樞·終始》曰：“令志在針，……，氣至乃休。男內(nèi)女外，……，是謂得氣?！闭f(shuō)明了得氣的操作方法；“邪氣來(lái)也緊而疾，谷氣來(lái)也徐而緩”，指出所得谷、邪之氣的特點(diǎn)；《靈樞·小針解》曰：“空中之機(jī)，……，密意守氣，勿失也?！敝赋龅脷獾闹匾?。竇氏《標(biāo)幽賦》曰：“氣之至也，如魚(yú)吞鉤餌之浮沉；氣未至也,如閑處幽堂之深邃。”“氣速至而速效，氣遲至而效遲，”分別描述了得氣與否時(shí)的特點(diǎn)和區(qū)別以及得氣快慢與取效的關(guān)系?！夺樉拇蟪伞分袑?xiě)到“若氣不朝，……，如插豆腐者”，指出未得氣的針下感覺(jué)?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》“如針下沉重脹滿者，為氣已至，……，如針下輕浮虛活者，氣猶未至，”刺者可以通過(guò)指下的不同針感來(lái)判斷得氣與否。現(xiàn)代有通過(guò)醫(yī)者押手的指感來(lái)判斷得氣，當(dāng)觸知針刺部位或疾病相關(guān)部位肌肉收縮發(fā)緊感、肉跳或有起伏搏動(dòng)感時(shí)，所謂“如動(dòng)脈狀”，即為得氣[2]?，F(xiàn)代經(jīng)絡(luò)與穴位研究者運(yùn)用了很多新名詞來(lái)描述得氣，如全國(guó)研究經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象的學(xué)者，使用“感傳”“感覺(jué)傳導(dǎo)”“循經(jīng)傳導(dǎo)”“經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象”等名詞來(lái)形容上述所謂得氣現(xiàn)象，到1979年決定統(tǒng)一使用“循經(jīng)感傳”[3]一詞來(lái)指代得氣現(xiàn)象。有研究者[4]把得氣分為兩種表現(xiàn)形式，即顯性的和隱性的，前者表現(xiàn)為針刺后醫(yī)患雙方均有感覺(jué)；而后者僅僅是醫(yī)者指下有沉重或堅(jiān)實(shí)感。對(duì)于得氣，還存在一些爭(zhēng)議，主要是得氣是否等于針感或氣至，三者有哪些區(qū)別和聯(lián)系，還需進(jìn)一步研究來(lái)闡明。

2 得氣的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

2.1 影響因素 臨床上，影響得氣因素較多，分析起來(lái)較復(fù)雜。當(dāng)前普遍認(rèn)為得氣與醫(yī)患雙方的狀態(tài)、針刺手法及治療環(huán)境有關(guān)，醫(yī)生精神專(zhuān)一、體表取穴準(zhǔn)確、操作手法得當(dāng)、治療環(huán)境適宜等都可以增加得氣的概率、速度和強(qiáng)度。不同針感(專(zhuān)指得氣部分)的類(lèi)型與機(jī)體的反應(yīng)性、針刺部位和所屬病證類(lèi)型(疾病性質(zhì))具有高度相關(guān)性，如敏感體壯者反應(yīng)較強(qiáng)，遲鈍體弱者反應(yīng)較弱；四肢末梢皮薄肉少、感覺(jué)神經(jīng)豐富的地方針刺多痛感，四肢肌肉強(qiáng)壯、感受器豐富處多脹、重、麻、酸感，刺到神經(jīng)干時(shí)出現(xiàn)觸電感，可沿著經(jīng)絡(luò)或一定通路上下傳導(dǎo)，遠(yuǎn)端放散等；沉壓感多出現(xiàn)在胸腹部，腰背部多出現(xiàn)酸脹感；寒、虛等病證屬陰者，得氣后多為酸麻癢感；熱、實(shí)等陽(yáng)證得氣后多為脹、觸電感”[5]。針感被當(dāng)作判斷針刺得氣的有效指標(biāo)，一項(xiàng)臨床患者與健康人針感差異的對(duì)比研究[6]表明，二者針感頻次排列與關(guān)聯(lián)分析結(jié)果都表現(xiàn)出較大差異，無(wú)論是頻次較高的單一針感還是復(fù)合針感，均表現(xiàn)出不同，這客觀表明了針刺得氣與機(jī)體狀態(tài)具有明顯的關(guān)聯(lián)性。且另一項(xiàng)研究[7]同樣表明受試者機(jī)體狀態(tài)的差異性對(duì)相同針刺刺激量的敏感性不同，再摻雜所屬病證類(lèi)型和針刺操作的差別等因素，受試者所感知到的得氣感類(lèi)型也不完全相同。

2.2 臨床判斷 近幾版針灸教材和臨床上統(tǒng)一把大部分針感等同于得氣?！昂玲槾倘腚蜓ǖ脷鈺r(shí)，醫(yī)患雙方都有相應(yīng)的感覺(jué)，即醫(yī)者針下的沉緊滯澀感和患者針刺部位的酸麻脹重等感覺(jué)，這種感覺(jué)可有一定的方向傳導(dǎo)性和擴(kuò)散性。若針刺激局部經(jīng)氣感應(yīng)較弱或不得氣時(shí)，醫(yī)者指下空松、上下自如，無(wú)吸針感，患者亦無(wú)或酸或麻或脹重等感覺(jué)”[8]?；颊咚樠ㄎ痪植亢退鶎俳?jīng)脈循行上還可出現(xiàn)涼、熱、癢、痛等感覺(jué)，甚至有跳動(dòng)感、蟻?zhàn)吒?、觸電感等，局部肌肉還可出現(xiàn)循經(jīng)肌膚瞤動(dòng)、震顫，或出現(xiàn)循經(jīng)性皮疹帶和紅、白線狀現(xiàn)象[9]，與病證類(lèi)型和針刺療效是否有正負(fù)相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究和考證。

2.3 強(qiáng)度和量化形式 得氣強(qiáng)度和量化形式是現(xiàn)代針刺研究提出的概念，針刺操作的標(biāo)準(zhǔn)化和量化的理念越來(lái)越被認(rèn)可和接受，這有利于針刺操作的可重復(fù)性和療效的穩(wěn)定性。目前對(duì)得氣進(jìn)行定性定量的方法較多，不盡相同，且方法的選擇和使用缺乏相對(duì)科學(xué)合理和詳細(xì)的解釋說(shuō)明。有研究[7]從整體得氣感和得氣感感覺(jué)成分兩方面對(duì)得氣比較量化，前者主要用于對(duì)治療時(shí)的總體得氣進(jìn)行量化，后者則主要用于描述該得氣感包含的感覺(jué)成分及其程度，相對(duì)來(lái)說(shuō)主觀性比較大。得氣定量使用數(shù)學(xué)計(jì)算得來(lái)的量值來(lái)表達(dá)，計(jì)算方法包括因子分析法、基于指數(shù)平滑法的MASS指數(shù)、加權(quán)平均法、以及得氣感得分之和等。要使得氣定性定量方法簡(jiǎn)便實(shí)用，且得出的結(jié)果、結(jié)論在誤差允許范圍內(nèi)準(zhǔn)確可信，另一項(xiàng)研究[10]提出針刺得氣量化要標(biāo)準(zhǔn)化，采用統(tǒng)一的量化表和評(píng)分方法，盡可能使測(cè)得的結(jié)果或得出的結(jié)論被針灸界認(rèn)可，從而使之標(biāo)準(zhǔn)化方案得到推廣。胡妮娟等[11]認(rèn)為得氣強(qiáng)度反映的是針刺治療疾病的整體得氣狀態(tài)，即整個(gè)治療過(guò)程單穴或多穴多次針刺時(shí)得氣感的總和。因此，研究者有必要準(zhǔn)確記錄針感出現(xiàn)和消失的時(shí)間、穴位數(shù)量和針刺次數(shù)等，以便為得氣與否及得氣強(qiáng)弱程度的判斷提供更真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)來(lái)源[12]。

2.4 物質(zhì)基礎(chǔ)和機(jī)制 目前，關(guān)于得氣的物質(zhì)基礎(chǔ)和機(jī)制相關(guān)研究較多?，F(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)為，針刺療法屬于一種物理刺激療法，其通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)，服從神經(jīng)反射弧通路而發(fā)揮作用。針刺療法作用的物質(zhì)基礎(chǔ)主要集中在人體軟組織，現(xiàn)代力學(xué)指出人體軟組織具有“黏彈性體”特性，有的偏于“彈性”組織，有的偏于“黏性”組織。針刺部位軟組織的反應(yīng)滯后性和應(yīng)力松弛現(xiàn)象，被認(rèn)為是未得氣的表現(xiàn)。當(dāng)人體的保護(hù)性反應(yīng)被激活時(shí)，針刺部位軟組織的黏彈特性就會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，此時(shí)醫(yī)者指下出現(xiàn)滯澀感，患者針刺部位產(chǎn)生酸、麻、脹、重、痛、涼、熱、蟻?zhàn)吒械雀杏X(jué)為得氣[4]。在另一項(xiàng)研究[13]中，研究人員發(fā)現(xiàn)針刺產(chǎn)生的酸、麻、脹、重等不同感覺(jué)與所刺部位神經(jīng)纖維類(lèi)型有關(guān)。葉建紅[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，得氣的產(chǎn)生與肌梭、環(huán)層小體等機(jī)械感受器以及一些其他的結(jié)構(gòu)有關(guān)，是由多種感受器共同參與作用形成的。張青等[15]研究認(rèn)為，得氣的效應(yīng)在中樞系統(tǒng)表現(xiàn)為相關(guān)腦功能區(qū)的負(fù)激活，主要集中在邊緣-旁邊緣腦區(qū)，部分腦區(qū)表現(xiàn)出顯著激活效應(yīng)并可能參與針刺療效機(jī)制；此外，患者感覺(jué)到的不同得氣感，在大腦功能區(qū)中樞效應(yīng)表現(xiàn)出不同。另一項(xiàng)國(guó)外研究[16]使用功能性核磁共振技術(shù)研究針刺效應(yīng)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)健康人不同針感在大腦功能區(qū)反應(yīng)不同。大腦相關(guān)區(qū)域的血氧水平依賴(BOLD)信號(hào)作為觀察指標(biāo)，當(dāng)受試者感到酸麻脹時(shí)，其處于抑制狀態(tài)，而受試者本人感覺(jué)輕松舒適；當(dāng)感到針刺部位刺痛時(shí)，則正好相反。劉紅菊[17]從神經(jīng)生理學(xué)角度探討了得氣與針刺效應(yīng)的關(guān)系，認(rèn)為軀體神經(jīng)與植物神經(jīng)之間加強(qiáng)機(jī)能聯(lián)系和溝通的樞紐與通路，很可能是穴位下二者的相關(guān)吻合支或匯合支。

3 小結(jié)與展望

從某種意義來(lái)講，針刺得氣是得效的代稱(chēng)，在臨床實(shí)踐時(shí)經(jīng)常要求得氣，既體現(xiàn)醫(yī)者水平，又能提高療效。得氣也是經(jīng)穴特異性研究的重點(diǎn)內(nèi)容，是研究得氣與療效關(guān)系必須要回答的問(wèn)題。

然而，臨床上得氣和針刺感覺(jué)沒(méi)有被細(xì)致區(qū)分，許多針灸工作者把針感和得氣混為一談，雖然酸、麻、脹、重、痛等大部分針感都可以算作得氣，但尖銳的刺痛感和電擊感不能算作得氣。筆者認(rèn)為，針感本義為針刺穴位或局部產(chǎn)生的感覺(jué)，人體感受器機(jī)能正常時(shí)，只要接受到外界一定刺激，就會(huì)產(chǎn)生感覺(jué)和局部或中樞功能區(qū)細(xì)微變化。限于當(dāng)前研究方法和技術(shù)局限，無(wú)法有效區(qū)分哪種針感的產(chǎn)生對(duì)作用于人體的疾病更有利，但在取得一定療效的前提下，應(yīng)盡可能考慮患者的耐受度。從不同病證和個(gè)體體質(zhì)出發(fā)，明確針感的選擇性和適應(yīng)性，規(guī)避不良針感和針感過(guò)強(qiáng)，減少患者不愉快針刺體驗(yàn)。從臨床針刺感覺(jué)和療效的聯(lián)系來(lái)看，針刺時(shí)患者的感覺(jué)可能只是得氣的一部分或者是判斷得氣的指標(biāo)之一，因?yàn)橄襻樃胁惶硐氲陌c、萎證疾病或者不要求有針感的腕踝針和浮針等療法，針刺也能取得不錯(cuò)的療效。

得氣的概念存在不同理解，筆者認(rèn)為針感不等于得氣，前者只是針刺刺激時(shí)產(chǎn)生的包括患者主觀感覺(jué)或客觀反應(yīng)和醫(yī)者指下的感覺(jué)，是一個(gè)現(xiàn)代針刺名詞，而后者是古籍中的說(shuō)法，區(qū)別于未得氣，是針刺取效的關(guān)鍵。得氣與氣至的概念也不完全相同，筆者認(rèn)為，氣至可以有兩種理解，一種是氣至針?biāo)唇?jīng)絡(luò)之氣到達(dá)針刺的穴位或部位，也就是現(xiàn)在普遍認(rèn)為的得氣；另一種是氣至病所，即經(jīng)絡(luò)之氣到達(dá)疾病發(fā)生的部位?！鹅`樞·九針十二原》中寫(xiě)道“刺之要，氣至而有效”，但氣至針?biāo)行н€是氣至病所更有效，書(shū)中沒(méi)有說(shuō)明，筆者認(rèn)為氣至病所更有效，正氣達(dá)于病所，與邪氣抗?fàn)?，正勝則邪去，邪去則正安。氣至病所是在氣至針?biāo)幕A(chǔ)上通過(guò)一定的行針手法而達(dá)到，像常用的循攝法、逼針?lè)?、推氣法等，還有經(jīng)典的“飛經(jīng)走氣”四法，首載于《金針賦》“若夫過(guò)關(guān)過(guò)節(jié)催運(yùn)氣，以飛經(jīng)走氣，其法有四”。適用于經(jīng)絡(luò)氣血阻滯之證及經(jīng)氣的通關(guān)過(guò)節(jié)，操作難度系數(shù)較高。這里的針?biāo)筒∷傅氖莾蓚€(gè)地方，一般常見(jiàn)于針灸臨床的非局部取穴，多循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴。臨床上，由于很多行針手法較復(fù)雜，操作強(qiáng)度患者難以接受，患者機(jī)體和疾病狀態(tài)各異，醫(yī)者水平高低不同等現(xiàn)實(shí)因素，要做到氣至病所實(shí)屬不易。筆者發(fā)現(xiàn)臨床循經(jīng)感傳現(xiàn)象可遇不可求，做到針至病所，也是為了氣至病所，同樣可以提高療效，局部取穴和針刺阿是穴、針刺痛點(diǎn)或許可以佐證這一觀點(diǎn)。臨床上機(jī)體功能狀態(tài)良好的患者針刺較易得氣，若不易得氣或氣至較遲、較弱，可借助提插捻轉(zhuǎn)(改變針刺角度、深度和方向)等行針手法和循、彈、刮、搖等催氣手法，以及配合氣功導(dǎo)引、溫?zé)峋暮途植拷钅に山獾确椒铀贇庵?，提高臨床得氣率，也能提高針灸臨床療效。