喻靜，彭紅英

1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550004，2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550025

高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓[收縮壓和(或)舒張壓]增高為主要特征(收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg)，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。在我國，除糖尿病腎病和腎小球腎炎以外，高血壓腎損害是最常見的終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)病因(約占17%)。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)與高血壓互為病因，相互關(guān)聯(lián)。最近有大量研究表明，高血壓、慢性腎臟病與腸道菌群所致免疫反應(yīng)關(guān)系密切[1-4]，但具體的病理生理機(jī)制尚未闡明。因此，本文就腸道菌群所致免疫反應(yīng)與高血壓、慢性腎臟病相關(guān)性的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為尋找治療高血壓、慢性腎臟病的潛在方法提供參考。

1 腸道菌群

在健康人體腸道內(nèi)，腸道菌群保持共生與拮抗的關(guān)系以維持相對穩(wěn)態(tài)，并參與人體各種生理和病理過程，在腸道內(nèi)外慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。腸道正常菌群構(gòu)成機(jī)體腸道保護(hù)屏障的一部分，可抵抗有害微生物的侵入，保證腸道黏膜的完整性，影響機(jī)體的免疫力、胰島素敏感性、體重，甚至影響大腦的思維覺醒功能[5-8]。在人的一生中，腸道菌群也是隨著生長發(fā)育過程而發(fā)生改變的。有研究在胎盤和胎糞中檢測到細(xì)菌，認(rèn)為這是人體腸道菌群最早的出現(xiàn)時(shí)間[9-10]。隨后，新生兒可通過分娩及母乳喂養(yǎng)獲得母體的微生物，而此過程可受到一些因素如飲食、衛(wèi)生、抗生素使用、疾病及運(yùn)動(dòng)的影響[11-14]。到兩歲左右，更適應(yīng)腸道環(huán)境的微生物在優(yōu)勝劣汰的競爭中成為優(yōu)勢菌群，此時(shí)的腸道菌群比較接近于成年人。

健康成人的腸道菌群主要由擬桿菌門和厚壁菌門組成，但也包括少量的放線菌門、變形菌門和疣微菌門。成年人的腸道菌群相對穩(wěn)定，但仍受抗生素、疾病等因素的影響。同時(shí)，腸道菌群失調(diào)可通過參與胰島素抵抗、膽汁酸代謝、炎癥反應(yīng)來影響糖尿病、消化道疾病、心血管疾病及肥胖等的發(fā)生與發(fā)展。用16S rRNA檢測高血壓大鼠和高血壓患者糞便發(fā)現(xiàn)，其腸道菌群的豐度和多樣性明顯下降，厚壁菌門/擬桿菌門(Firmicutes/Bacteroidetes，F(xiàn)/B)的比值增大，提示腸道菌群已發(fā)生紊亂[15]。Yang等[16]發(fā)現(xiàn)，無論是在動(dòng)物模型還是人類患者中，高血壓組的腸道菌群物種相對豐度較正常組明顯下降；且在動(dòng)物模型中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性高血壓大鼠(spontaneously hypertensive rats，SHR)的F/B比值是正常血壓大鼠的5倍。在CKD疾病狀態(tài)下，微生物蛋白水解產(chǎn)物的過度產(chǎn)生導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，這些產(chǎn)物的腎清除率降低可導(dǎo)致病情惡化甚至進(jìn)展至尿毒癥狀態(tài)[17]。阿克曼氏菌是近年來研究的熱門菌群，因其在預(yù)防肥胖、改善胰島素抵抗、延緩早衰癥及漸凍癥等方面效果確切，故有望成為下一代益生菌。阿克曼氏菌水平與血壓、成年人腰圍及三酰甘油水平呈負(fù)相關(guān)[18]。與高血壓前期受試者和原發(fā)性高血壓受試者相比，健康受試者血液中含有更高水平的三氯乙醇葡萄糖醛酸苷，其含量與雙歧桿菌和阿克曼氏菌菌群水平呈正相關(guān)，與普氏菌呈負(fù)相關(guān)[19]。

2 腸道菌群相關(guān)免疫反應(yīng)

免疫應(yīng)答分為固有免疫(先天性免疫)和適應(yīng)性免疫(獲得性免疫)，固有免疫系統(tǒng)主要由單核/巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞、粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和全身性自然殺傷T細(xì)胞(natural killer T cell，NKT細(xì)胞)組成，而適應(yīng)性免疫主要由T、B細(xì)胞參與。腸道菌群主要通過多聚糖A(polysaccharide，PSA)、鞭毛蛋白、肽聚糖及產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物等誘導(dǎo)固有免疫應(yīng)答。腸道細(xì)菌與病原體一樣表達(dá)病原體相關(guān)的分子模式，可導(dǎo)致腸壁淋巴組織中淋巴濾泡的生成，最終激活免疫相關(guān)反應(yīng)[20]。腸道菌群不僅可調(diào)節(jié)腸道免疫細(xì)胞的活化，還可調(diào)節(jié)骨髓中免疫祖細(xì)胞的分布[21-22]。同時(shí)，腸道微生物還可誘導(dǎo)宿主免疫成熟。叉頭框(forkhead box，F(xiàn)ox)是脊椎動(dòng)物叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子的總稱，是一個(gè)具有多種功能的轉(zhuǎn)錄因子大家族，其表達(dá)水平及功能與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory cell，Treg)密切相關(guān)。叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3(Foxp3)基因如發(fā)生突變，可影響Treg的發(fā)育成熟，是目前公認(rèn)的最敏感的Treg標(biāo)志物。已有研究證實(shí)腸道菌群可促進(jìn)表達(dá)Foxp3的Tregs擴(kuò)增或分化[23-24]。某些梭菌屬細(xì)菌(如梭狀芽孢桿菌)具有促進(jìn)結(jié)腸Tregs的潛能，部分腸道菌群可控制黏膜、NKT細(xì)胞及淋巴樣結(jié)構(gòu)的發(fā)育和成熟[25-26]。另外，作為細(xì)菌細(xì)胞壁重要組成部分的肽聚糖具有調(diào)節(jié)外周免疫功能的潛力[27]。腸道細(xì)菌可與腸壁黏膜淋巴組織共同參與了機(jī)體的免疫反應(yīng)。

3 與高血壓、CKD的關(guān)系

3.1 與高血壓的關(guān)系 免疫系統(tǒng)可通過介導(dǎo)的慢性炎性反應(yīng)參與高血壓的發(fā)生發(fā)展過程，其中單核巨噬系統(tǒng)可通過介導(dǎo)血管炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟水鹽代謝而參與血壓調(diào)節(jié)。促炎性的單核及巨噬細(xì)胞可對未確定的危險(xiǎn)信號做出免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)血管收縮和鈉潴留。McMaster等[28]發(fā)現(xiàn)，在高血壓期間，樹突細(xì)胞可增加活性氧(reactive oxygen species，ROS)的生成，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化而形成異基酮(異黃酮或γ-酮醛)，后者一旦與樹突細(xì)胞中的賴氨酸結(jié)合，即可被裝載并作為非自身抗原呈遞給T細(xì)胞。在抗原呈遞過程中，還可刺激樹突細(xì)胞中白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6及IL-23的表達(dá)，從而進(jìn)一步促進(jìn)活化T細(xì)胞釋放效應(yīng)細(xì)胞因子[29]。多個(gè)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓可能是由樹突細(xì)胞介導(dǎo)的抗原特異性的自身免疫性疾病[30-32]。在多種高血壓動(dòng)物模型中均觀察到T細(xì)胞活化可使血壓升高，但其機(jī)制尚不明確[33-35]。Rudemiller等[36]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者體內(nèi)促炎性的CD8+T細(xì)胞比例增大，促炎因子分泌明顯增多，表明T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在高血壓發(fā)生中起到了一定作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)，雖然B細(xì)胞不直接參與高血壓的發(fā)生，但可在其發(fā)生過程中起協(xié)同作用[37]。

3.2 與CKD的關(guān)系 CKD及ESRD患者免疫系統(tǒng)功能發(fā)生異常后，易出現(xiàn)感染并發(fā)癥，是該人群除心血管疾病外的主要死亡原因。Gupta等[38]發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全患者的炎癥標(biāo)志物與腎功能指標(biāo)(如腎小球?yàn)V過率或血清胱抑素C)及蛋白尿的程度呈負(fù)相關(guān)。CKD中存在的免疫缺陷主要是由抗原呈遞樹突細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞的減少，以及單核細(xì)胞和多形核白細(xì)胞的吞噬能力改變引起的。樹突細(xì)胞可通過增強(qiáng)吞噬作用、分泌促炎細(xì)胞因子和趨化因子等加速腎組織的損傷。樹突細(xì)胞在CKD患者的免疫平衡受損中可能發(fā)揮主要作用，而免疫平衡受損則與CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)[39-40]。樹突細(xì)胞刺激自然殺傷細(xì)胞后可釋放細(xì)胞因子，促進(jìn)腎臟疾病的進(jìn)展[28,41-42]。巨噬細(xì)胞可促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-23、ROS等的分泌，這些細(xì)胞因子與腎損傷密切相關(guān)。巨噬細(xì)胞還可釋放基質(zhì)金屬蛋白酶引起腎纖維化。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞可被特定的腎組織抗原激活，造成局部的損傷和炎癥，而CD8+T細(xì)胞釋放的腎表面特異性抗原進(jìn)一步加重了腎損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細(xì)胞增多可加重腎損傷，反之則可延緩腎損傷[43]。CKD患者體內(nèi)補(bǔ)體的激活可誘導(dǎo)部分促炎細(xì)胞因子及促纖維化介質(zhì)的釋放，使腎臟細(xì)胞功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致慢性腎損傷。CKD患者體內(nèi)的尿毒癥毒素還可通過破壞細(xì)胞間接觸來損害內(nèi)皮屏障功能和修復(fù)能力，這與血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣黏蛋白和閉鎖小帶蛋白1的表達(dá)降低有關(guān)[44-45]。尿毒癥毒素中的尿素被含脲酶的細(xì)菌(主要為梭菌、腸球菌、志賀氏菌和大腸埃希菌)代謝為氨，可使胃腸道pH值升高及胃腸道上皮細(xì)胞緊密連接減少，從而增加胃腸道通透性，導(dǎo)致細(xì)菌移位或細(xì)菌產(chǎn)物進(jìn)入體循環(huán)。在CKD炎癥反應(yīng)過程中，某些炎性因子的產(chǎn)生又進(jìn)一步促進(jìn)了腎功能損害和炎癥的發(fā)生。線粒體ROS介導(dǎo)的嗜中性白細(xì)胞堿性磷酸酶3(neutrophilic alkaline phosphatase 3，NALP3)炎性小體激活增加了醛固酮引起的腎小管細(xì)胞損傷[46]。腎上皮細(xì)胞通過表達(dá)Toll樣受體(Tolllike receptors，TLR)如TLR1、TLR6促進(jìn)腎臟炎癥的發(fā)生。因此，CKD患者中普遍存在炎癥反應(yīng)，這也是判斷其預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)。

4 高血壓、CKD與腸道菌群相關(guān)的免疫反應(yīng)

微炎癥狀態(tài)在多種慢性疾病(如高血壓、CKD等)的發(fā)生和發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用。腸道菌群可通過介導(dǎo)多種炎性因子的產(chǎn)生參與機(jī)體的微炎癥狀態(tài)。高血壓患者腎臟中T細(xì)胞浸潤的炎性環(huán)境可促進(jìn)部分細(xì)胞因子如IL-17A、γ干擾素(IFN-γ)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的分泌，改變鈉的代謝，促進(jìn)腎臟損傷，并最終引發(fā)高血壓腎損害[47]。慢性腎衰竭患者體內(nèi)尿毒癥毒素的蓄積可導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)炎癥反應(yīng)，影響血管張力，從而影響機(jī)體的血壓水平。Desai等[48]發(fā)現(xiàn)，纖維剝奪或無纖維飲食可致部分降解黏蛋白的細(xì)菌過度生長，從而使黏液屏障厚度降低。由于結(jié)腸黏液層是病原體入侵的早期障礙，因此，黏液的降解可促進(jìn)病原體定植，增強(qiáng)細(xì)菌易位性，并可能加劇腎臟的炎癥狀態(tài)和損害，加快高血壓的進(jìn)程。腸道細(xì)菌除可通過細(xì)菌細(xì)胞壁及脂多糖誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)參與高血壓和CKD的發(fā)生和發(fā)展外，還通過細(xì)菌的代謝產(chǎn)物如短鏈脂肪酸(short chain fatty acids，SCFAs)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)、氧化三甲胺(trimetlylamine oxide，TMAO)等產(chǎn)生的免疫反應(yīng)介導(dǎo)高血壓和CKD的疾病進(jìn)展。

4.1 SCFAs SCFAs(乙酸、丙酸和丁酸等)是由盲腸及結(jié)腸中的厭氧菌產(chǎn)生的，可作為機(jī)體及腸道細(xì)菌的能量來源。其中，丁酸不僅是結(jié)腸細(xì)胞的主要能量來源，而且還可通過抗炎作用保持腸動(dòng)態(tài)平衡[49]。Andrade-Oliveira等[50]發(fā)現(xiàn)，SCFAs可減輕局部及全身的炎癥反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡水平，從而改善腎功能不全、降低血壓水平。目前認(rèn)為，SCFAs主要通過兩個(gè)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)：(1)組蛋白去乙?；割惖囊种?；(2)細(xì)胞表面G蛋白偶聯(lián)受體(G protein-coupled receptors，GPCR)如GPR41、GPR43、GPR109a及嗅覺受體78(olfactory receptors78，Olfr78)的激活。SCFAs可通過GPCR誘導(dǎo)前列腺素E2的釋放及抗炎細(xì)胞因子IL-10的表達(dá)，從而抑制人類單核細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。SCFAs中的丁酸可通過外源性的GPR109a在結(jié)腸細(xì)胞系及離體小鼠結(jié)腸中抑制脂多糖誘導(dǎo)的核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)活化。SCFAs中的乙酸鹽可通過GPR43途徑刺激人結(jié)直腸腺癌細(xì)胞及正常結(jié)腸細(xì)胞中的鉀流出和超極化，使NLRP3炎性小體激活。在Ang Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓模型中補(bǔ)充丁酸鹽，可改變腸道微生物群的組成，促進(jìn)黏液周轉(zhuǎn)，使腸道上皮屏障更完整；并可降低平均動(dòng)脈壓，改善心臟壓力感受器反射，使心臟交感神經(jīng)張力降低，從而恢復(fù)內(nèi)皮功能[51]。炎性細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞和T細(xì)胞)可表達(dá)GPR41和GPR43，并對SCFAs做出反應(yīng)以減輕炎癥反應(yīng)[49]。有研究發(fā)現(xiàn)，糞便SCFAs排泄量較低的受試者腸道中富含有益微生物，包括嗜黏蛋白阿克曼菌、克里斯滕森菌科、甲烷短桿菌屬及顫螺菌屬；而糞便中較高的SCFAs水平則與較低的腸道微生物群多樣性指標(biāo)、較高的腸道通透性、全身炎癥、高血糖、血脂異常、肥胖及高血壓相關(guān)[52]。

4.2 Ang Ⅱ Ang Ⅱ在腎內(nèi)的多種活性可通過與Ang Ⅱ1型受體(angiotensin type 1 receptor，AT1R)的結(jié)合誘導(dǎo)，AT1R位于腎小動(dòng)脈、腎小球系膜細(xì)胞和近端腎小管細(xì)胞膜上，腎小球中AT1R的激活可加速腎損傷和炎癥反應(yīng)。Ang Ⅱ-AT1R結(jié)合產(chǎn)生的影響包括收縮腎小球傳入和傳出小動(dòng)脈，促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮，并減少腎髓質(zhì)血流。最近的研究表明，Ang Ⅱ介導(dǎo)的血漿和糞便代謝產(chǎn)物的變化完全依賴于腸道菌群，揭示了腸道微生物群在響應(yīng)Ang Ⅱ的代謝組學(xué)改變中的重要作用[53]。近年來的新發(fā)現(xiàn)拓寬并超越了傳統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)的觀念[53-54]。與循環(huán)RAS相比，腎臟中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)可調(diào)節(jié)Ang 1-7產(chǎn)生更有效的靶點(diǎn)。ACE2在腎小管上皮細(xì)胞中呈高表達(dá)，可通過促進(jìn)局部Ang Ⅱ的降解來改善腎病，而ACE2缺乏可加重Ang Ⅱ誘導(dǎo)的腎纖維化和炎癥反應(yīng)。此外，ACE2可調(diào)節(jié)腸道氨基酸穩(wěn)態(tài)、抗菌肽的表達(dá)及腸道菌群的平衡狀態(tài)，其缺乏會(huì)損害色氨酸的穩(wěn)態(tài)，使腸道微生物組成發(fā)生改變，進(jìn)而改變腸道對炎癥的易感性。

mTOR可調(diào)節(jié)抗菌肽的表達(dá)，從而影響腸道微生物群的組成。厄貝沙坦可抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的AT1通路的激活，從而減少腸道ROS的累積和炎癥反應(yīng)，使ACE2/B0AT-1的表達(dá)升高，恢復(fù)mTOR和p70S6K的活性，抑制色氨酸代謝紊亂[55]。在益生菌發(fā)酵過程中，ACE抑制肽可被釋放并產(chǎn)生降壓作用[56]。在機(jī)體的消化過程中，部分細(xì)菌如隱球菌等會(huì)產(chǎn)生ACE抑制劑、腎素抑制劑和抗氧化分子[57]；而當(dāng)此類細(xì)菌數(shù)量減少時(shí)，則可改變腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高[58]。

4.3 TMAO 機(jī)體攝入含有膽堿、甜菜堿、左旋肉堿或三甲胺結(jié)構(gòu)的食物(如紅肉、雞蛋等)后，在腸道菌群(主要為法氏桿菌和雙歧桿菌)的協(xié)助下轉(zhuǎn)化成三甲胺，在黃素單加氧酶作用下轉(zhuǎn)化為TMAO。越來越多的證據(jù)表明，血漿中的TMAO水平升高可促進(jìn)高血壓的發(fā)生與發(fā)展[59-61]。TMAO是影響腎臟預(yù)后的重要尿毒癥毒素之一，不僅參與腎臟纖維化進(jìn)程，還可通過促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、炎癥等病理過程加重腎臟損害。多項(xiàng)研究表明，當(dāng)血漿TMAO水平升高時(shí)，促炎細(xì)胞因子的表達(dá)增加，TMAO的血漿濃度與微炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)[62-64]。Eckardstein等[64]的研究表明，當(dāng)血漿TMAO水平升高時(shí)，血漿TNF-α、sTNF-R p75及sTNF-R p55也較高。Chou等[62]發(fā)現(xiàn)，TMAO水平與IL-1β和超敏C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)。值得注意的是，有研究發(fā)現(xiàn)較高的TMAO水平可誘導(dǎo)NLRP3的活化[65]。NLRP3炎性小體是由模式識別受體激活形成的多蛋白復(fù)合物，活化的NLRP3炎性小體可促進(jìn)IL-18及IL-1β的成熟和分泌，并引發(fā)炎癥和免疫反應(yīng)。固有免疫系統(tǒng)通過一系列模式識別受體識別病原體，促使免疫細(xì)胞做出反應(yīng)并分泌炎性細(xì)胞因子。有證據(jù)表明，TMAO可能與炎癥相關(guān)的標(biāo)志物(如IL-6、TNF-α及C反應(yīng)蛋白等)及內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的標(biāo)志物[如內(nèi)皮素-1(ET-1)]的表達(dá)升高相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白和脂多糖水平升高[65-66]。TMAO參與炎性標(biāo)志物如IL-6、TNF-α的表達(dá)，可能與NF-κB激活的B細(xì)胞κ輕鏈增強(qiáng)p65轉(zhuǎn)錄因子的核內(nèi)定位有關(guān)[67]。TMAO可通過促進(jìn)NF-κB磷酸化來調(diào)節(jié)炎性相關(guān)基因如IL-6、TNF-α的表達(dá)[66]。有研究發(fā)現(xiàn)，給小鼠飼喂高脂飲食可使TMAO水平升高，從而加重腎小管間質(zhì)纖維化及膠原蛋白沉積，并使SMAD3蛋白磷酸化增加，腎損傷分子-1、血漿胱抑素C、NAAPH氧化酶及TNF-α等炎癥相關(guān)指標(biāo)上升，而三甲胺形成抑制劑3,3-二甲基-1-丁醇可阻止這些作用[68]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，腸道細(xì)菌所致的免疫反應(yīng)與高血壓及CKD緊密相關(guān)，且在疾病的診治過程中取得了一定成就，但仍存在不足之處：(1)目前的研究多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺乏大量的臨床試驗(yàn)支持；(2)雖然已經(jīng)明確腸道菌群所致的免疫反應(yīng)與高血壓及CKD的發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性，但因果關(guān)系尚不清楚；(3)腸道菌群所致的免疫反應(yīng)參與高血壓及CKD發(fā)生、發(fā)展的確切機(jī)制尚不明確?；谶@些研究，益生菌、益生元、SCFAs及口服抗生素被認(rèn)為是治療CKD和高血壓的新方案。盡管這些療法尚未在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，但在部分人體試驗(yàn)或動(dòng)物研究中被證實(shí)有效。糞便菌群移植(FMT)是指將經(jīng)過處理的健康者的糞便溶液直接植入受者的腸道以改變其腸道微生物構(gòu)成的方法，目前已成為一種高效的治療方法，并有望成為一種恢復(fù)腸道營養(yǎng)不良的途徑。