付倩雨 范宇琴 張 欣 樊院院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。根據(jù)最新的一項(xiàng)慢阻肺流行狀況調(diào)查顯示，我國(guó)目前慢阻肺患者人數(shù)約1億，已經(jīng)成為和高血壓、糖尿病等量齊觀的慢性疾病，其中60歲以上人群的患病率超27%[2]。我國(guó)是全球唯一老年人口過億的老齡化國(guó)家，每年老年人的增量近千萬(wàn)，再加上空氣污染、吸煙等問題，未來(lái)老年慢阻肺患者的疾病負(fù)擔(dān)將更加嚴(yán)重。老年慢阻肺患者免疫力低下，且往往多病共存，多重用藥，用藥禁忌多，因此選擇老年患者接受程度高、臨床療效好、副作用小的方法來(lái)減輕緩解期癥狀，減少急性加重次數(shù)，延緩疾病進(jìn)展，是臨床醫(yī)生的研究方向。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究人類體質(zhì)特征及體質(zhì)生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病狀態(tài)、病變性質(zhì)和發(fā)展趨勢(shì)，指導(dǎo)疾病預(yù)防、治療和康復(fù)的一門學(xué)科[3]。對(duì)老年慢阻肺進(jìn)行體質(zhì)研究，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的管理方案，以達(dá)到改善生活質(zhì)量，提高機(jī)體免疫力，減少急性加重次數(shù)，最終延長(zhǎng)壽命的目的。

1.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的形成及老年人體質(zhì)的特點(diǎn)

體質(zhì)學(xué)說(shuō)可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，“人之生也，有剛有柔，有強(qiáng)有弱，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，說(shuō)明體質(zhì)與先天稟賦關(guān)系密切。張仲景在《傷寒論》中提出“強(qiáng)人”“羸人”“盛人”等體質(zhì)類型，依據(jù)不同體質(zhì)類型，指導(dǎo)分析發(fā)病原因、臨床癥狀、治療用藥及對(duì)轉(zhuǎn)歸及預(yù)后做出判斷[4]。清代葉天士、華岫云在《臨證指南醫(yī)案》中指出“治法總宜辨其體質(zhì)陰陽(yáng)，斯可以知寒熱虛實(shí)之治”，提出真正意義的“體質(zhì)”一詞。后代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上不斷發(fā)展體質(zhì)學(xué)說(shuō)理論。王琦等[5]認(rèn)為人的體質(zhì)是在先、后天基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的相對(duì)固定的狀態(tài)，并提出體質(zhì)九分法，認(rèn)為人的體質(zhì)有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)。2009年4月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)以王琦教授的九分法為框架，制定了《中醫(yī)體質(zhì)分類和判定》，規(guī)范了中醫(yī)體質(zhì)的分類和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[5]。

體質(zhì)是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，隨生長(zhǎng)發(fā)育而變化。老年人處于生命的特殊階段，由于臟腑功能的衰退及在飲食、起居、環(huán)境、氣候、情志等多種因素的長(zhǎng)期影響下，體質(zhì)與中青年時(shí)期有較大差異，這也決定了老年人患某種疾病時(shí)其發(fā)生、發(fā)展，對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后都具有特殊性。

2.老年人體質(zhì)生理特點(diǎn)

2.1 虛——臟腑衰退，精氣虧虛 老年是體質(zhì)發(fā)展的最后一個(gè)階段，此階段各臟腑經(jīng)絡(luò)功能衰退，精氣血津液減少，神氣衰退，正氣不足。因此，虛是老年人體質(zhì)的共性，是衰弱的自然體現(xiàn)。虛又以腎精氣衰減為主，正如《靈樞·天年篇》中“九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣[6]”。

2.2 實(shí)——瘀血痰濁內(nèi)停 痰、瘀都是臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)氣血精液代謝障礙所致的病理產(chǎn)物。老年人各臟腑功能虛衰，加之現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味，脾胃功能受損，失其健運(yùn)，運(yùn)化水液功能障礙而生痰濁。痰濁內(nèi)伏，久則阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，且老年人本身以虛為主，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血流遲緩，致血瘀形成，瘀血內(nèi)生則水滲脈外，又可聚而成痰。正如《諸病源候論·痰飲病諸侯》中“諸痰者，此由血脈壅塞……而成痰也”痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物，又互為致病因素，相互交結(jié)，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)正虛邪戀、正虛邪實(shí)等虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理變化[7]。

2.3 兼夾氣郁 血瘀和痰濁的內(nèi)停會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，形成氣機(jī)郁滯，氣郁也可以加重臟腑功能失調(diào)，引起血瘀、痰濁的病理產(chǎn)物。年老之人情緒易受外界影響，情志多變，適應(yīng)力、抗打擊能力下降。當(dāng)老年人面對(duì)退休、疾病、喪偶等社會(huì)和生活事件時(shí)，原有的生活習(xí)慣被打破，易產(chǎn)生孤獨(dú)和失落感，情志失調(diào)導(dǎo)致氣郁。

3.老年慢阻肺穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)及辨證調(diào)護(hù)

慢阻肺在中醫(yī)學(xué)屬“肺脹”范疇，緩解期以肺、脾、腎三臟虧虛為主，加之老年人體質(zhì)以“虛、痰、瘀、郁”為基礎(chǔ)，故老年慢阻肺患者有其獨(dú)特的體質(zhì)特點(diǎn)，易形成偏頗體質(zhì)，常表現(xiàn)為一種體質(zhì)為主，兼夾其他體質(zhì)。陳偉濤等[8]在對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)是各年齡階段中最常見的體質(zhì)，且隨著年齡增大，痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)逐漸增加。王維亮等[9]在研究慢阻肺體質(zhì)患者中醫(yī)體質(zhì)中也發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段患者偏頗體質(zhì)分布有差異，60～69歲患者以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，70～80歲患者則以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。雷傳麗[10]在專門針對(duì)老年慢阻肺穩(wěn)定期患者體質(zhì)類型的研究中觀察187例患者，偏頗體質(zhì)患者占175例(93.6%)，其中大多數(shù)以復(fù)合偏頗為主，出現(xiàn)頻數(shù)較高的體質(zhì)分別為氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)。因此運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)老年慢阻肺患者進(jìn)行調(diào)護(hù)，使其減少急性加重次數(shù)，從而改善生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，最終延長(zhǎng)壽命。同時(shí)這也符合中醫(yī)治未病的思想?，F(xiàn)根據(jù)老年慢阻肺穩(wěn)定期常見的偏頗體質(zhì)闡述防治思路。

3.1 氣虛質(zhì) 慢阻肺病位在肺，肺主氣司呼吸，是機(jī)體氣體交換的場(chǎng)所，有衛(wèi)外功能，外邪入侵，首先襲肺，使其斂降功能失常，出現(xiàn)咳嗽、少氣、喘息等癥，隨病程遷延及反復(fù)急性加重，最終導(dǎo)致肺脾腎三臟俱虛[11]，故氣虛質(zhì)是穩(wěn)定期慢阻肺常見的體質(zhì)類型。氣虛質(zhì)的老人形體多消瘦或肥胖，癥見神疲乏力、頭暈、少氣懶言、語(yǔ)言低微、動(dòng)則汗出、納差，舌質(zhì)淡或舌體胖邊有齒痕，脈弱等。此類老人易受感受外邪，患病后因正氣虧虛，無(wú)力抗邪，故病程纏綿，經(jīng)久不愈。臨床用藥過程要依據(jù)不同臟腑虧虛情況，且可根據(jù)培土生金、金水相生等中醫(yī)理論來(lái)補(bǔ)益臟腑之氣[12]。可選用補(bǔ)肺湯、玉屏風(fēng)散加減以補(bǔ)肺氣，如黃芪、黨參?？捎盟木訙?、參苓白術(shù)散加減補(bǔ)脾氣，如茯苓、白術(shù)等，補(bǔ)腎氣可選用淫羊藿、菟絲子等。

3.2 陽(yáng)虛質(zhì) 陽(yáng)虛質(zhì)的老年慢阻肺患者可由長(zhǎng)期肺脾腎氣虛所致，陽(yáng)氣虛則易受寒邪侵襲，寒邪襲肺，肺氣不斂，腎氣不固，則出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少，氣短等等。陽(yáng)虛質(zhì)的老年人多表現(xiàn)為肌肉松軟而虛，畏寒肢冷，大便溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉遲。老年人腎陽(yáng)為根，脾陽(yáng)為繼，陽(yáng)氣充實(shí)，則抵御外邪能力強(qiáng)。故調(diào)護(hù)中一方面要注意抵御外寒之邪，同時(shí)要注意內(nèi)在陽(yáng)氣的保護(hù)，調(diào)理陰陽(yáng)，預(yù)防疾病的加重。通?？刹捎脺仃?yáng)補(bǔ)虛法，用藥多為溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥物，如巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲等，使腎陽(yáng)恢復(fù)，肺氣有根，咳喘好轉(zhuǎn)。中醫(yī)外治法方面，可根據(jù)中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的理論，在三伏天給予溫陽(yáng)補(bǔ)腎的中藥進(jìn)行穴位貼敷或者中成藥制劑足三里穴位注射來(lái)固護(hù)陽(yáng)氣，預(yù)防急性加重。

3.3 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)也是老年慢阻肺中常見的體質(zhì)，痰濕質(zhì)的老年人多形體肥胖，腹部脂肪堆積，身體困重，胸悶痰多，舌體胖大，常有齒痕，舌苔滑膩，脈滑等。痰濕質(zhì)者素有痰濕內(nèi)停，而外邪致病多以有形質(zhì)者為依附，痰濕為有形之邪，常易形成內(nèi)外相引，故引起內(nèi)外合邪而發(fā)病[13]。痰濕貫穿于慢阻肺的整個(gè)病程，在穩(wěn)定期以預(yù)防為主，忌食肥甘厚味、酒類，不宜居住在潮濕之地，依據(jù)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之根”的理論，運(yùn)用健脾、補(bǔ)肺、益腎法改善體質(zhì)，可予陳皮、白術(shù)、茯苓、半夏、石菖蒲、藿香、佩蘭、蒼術(shù)等，注意利濕勿傷陰液。

3.4 血瘀質(zhì) 老年慢阻肺患者大多病程較長(zhǎng)，因肺脾腎三臟受損，津液輸布失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢致痰瘀交阻。痰瘀互為因果，如此往復(fù)惡性循環(huán)[14]。血瘀質(zhì)老年人?？人蕴刀啵貪M悶，口唇膚色晦暗，平素易失眠、健忘，舌下靜脈瘀紫或增粗，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白膩。治療該體質(zhì)老年患者，常用丹參、桃仁、川芎、紅花等活血藥及水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥，依據(jù)氣行則血行的原則，酌情加入人參、黃芪、山藥等補(bǔ)氣藥。

老年慢阻肺患者在以上內(nèi)服藥物進(jìn)行體質(zhì)調(diào)護(hù)的同時(shí)，亦可使用中醫(yī)外治法進(jìn)行調(diào)護(hù)，如穴位貼敷、足浴、艾灸等，同時(shí)要注意依據(jù)體質(zhì)不同對(duì)老年患者進(jìn)行情志、飲食及康復(fù)鍛煉等全方位的照護(hù)。

4.總結(jié)

“圣人不治已病治未病”，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是中醫(yī)治未病理論的抓手，通過調(diào)體防病、調(diào)體防變、調(diào)體防復(fù)的方法[15]，來(lái)預(yù)防或延緩老年人慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展，為其防治提供理論依據(jù)及方法。但目前階段仍缺乏專門針對(duì)老年人的體質(zhì)測(cè)定量表，對(duì)老年慢阻肺患者體質(zhì)尚缺乏大規(guī)模和高質(zhì)量的臨床研究。同時(shí)對(duì)于舌象、脈象、面象等客觀信息采集仍依靠醫(yī)生主觀觀點(diǎn)，缺少客觀性，將來(lái)可開發(fā)客觀體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)，制定老年人體質(zhì)測(cè)量規(guī)范，開展針對(duì)老年人體質(zhì)類型大樣本多中心的研究，及對(duì)特定疾病人群干預(yù)的研究[16]，這些都是我們未來(lái)努力的方向。