周 琳 馮 丹 侯惠如 郭佳鈺 楊 虹

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問題是關系國計民生的根本性問題，必須始終把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重；實施健康中國戰(zhàn)略，積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老的政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展［1］?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指以“醫(yī)”為基礎，“養(yǎng)”為核心，將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是要按照老年人健康特點和服務需求，建立集健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等為一體的綜合連續(xù)的老年健康服務體系［2］。每個人都會面對年齡的增長和養(yǎng)老的問題，我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村的養(yǎng)老問題更是民生問題的重中之重。通過近些年的實踐發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”日益成為滿足廣大農(nóng)民養(yǎng)老需求、應對農(nóng)村人口老齡化風險的最有效途徑。本研究對我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究現(xiàn)狀進行綜述，以期最大程度了解農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀，從而為進一步提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1.我國老齡化現(xiàn)狀

國家統(tǒng)計局2020年數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年末，我國60歲及以上人口為25388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65歲及以上人口為17603萬人，占總?cè)丝诘?2.6%，遠超國際老齡化7%的平均水平。較2018年年底，老年人口比重持續(xù)上升，其中60歲及以上人口增加439萬人，比重上升0.25個百分點。我國農(nóng)村人口55162萬人，占全國總?cè)丝诘?9.4%，在2010年的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)中，農(nóng)村老年人數(shù)占全國老年人口總數(shù)的55.92%，城鎮(zhèn)化率為49.7%，而在我國城鎮(zhèn)化不斷加速推進的背景下［3］，大量農(nóng)村青壯年勞動力向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，更加速了農(nóng)村人口老齡化進程。慢性病、失能和半失能老年人在農(nóng)村人口的比重和總量不斷增加［4］，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”日益成為滿足廣大農(nóng)村居民的養(yǎng)老需求、化解農(nóng)村人口老齡化風險的有效途徑。

2.我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 截至2019年，全國共有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構，100余萬張床位，其中養(yǎng)老機構設立醫(yī)療機構的有2800余家，醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構的有1000余家，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構建立簽約合作關系的超過2萬家。我國農(nóng)村地區(qū)目前較為典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有5種：①社區(qū)家庭醫(yī)生“簽約服務”模式：社區(qū)與醫(yī)療結(jié)構合作，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌調(diào)配［5、6］，鄉(xiāng)村醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、勞動服務人員為失能或者半失能的居家養(yǎng)老人員提供上門服務［7，8］。成都市青白江區(qū)人和鄉(xiāng)和姚渡鎮(zhèn)培訓32名醫(yī)護人員及康復專家，走村入戶上門為散居特困戶、住院養(yǎng)老的集中特困戶、失能或半失能獨居老年人、低保五保老年人提供近30項醫(yī)養(yǎng)服務［9］。周源［10］基于帕森斯結(jié)構功能主義視角，提出社區(qū)可以組建專門的養(yǎng)老工作小組，對農(nóng)村老年人的情況建檔建卡登記，并針對老年人的身體狀況制定個性化養(yǎng)老服務，使醫(yī)養(yǎng)資源實現(xiàn)最大化利用，通過經(jīng)濟、政治、社會及文化系統(tǒng)全方面保持社區(qū)系統(tǒng)的平衡穩(wěn)定。②醫(yī)療機構拓展養(yǎng)老模式：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，引入醫(yī)院的病房管理模式，配備專業(yè)的醫(yī)護人員，為老年人提供整體醫(yī)療和照護［5，6］。蘇南地區(qū)發(fā)展十分迅速，截止到2018年底全省共建成2400余家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構，相關的診所和衛(wèi)生室等接近1000余家［11］。福建省長汀縣通過整合醫(yī)養(yǎng)資源，使生病老年人在康復區(qū)治療，提供醫(yī)療、護理、康復、生活等個性化服務；痊愈后轉(zhuǎn)入養(yǎng)老區(qū)，提供生活、保健、休閑、娛樂等個性化服務，實現(xiàn)了醫(yī)療和養(yǎng)老無縫隙服務［12］。③養(yǎng)老機構增設醫(yī)療機構模式：政府為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療資質(zhì)準入，以養(yǎng)老服務為主，同時提供必要的醫(yī)療護理服務［5］。成都市青白江區(qū)對祥福鎮(zhèn)敬老院進行改造，設置病區(qū)床位19張，并組建了一支8人的專業(yè)醫(yī)護團隊，開診4個月收治216人次，門診診療1000余人次，降低了住院護理成本，提升了養(yǎng)老機構工作人員護理技能，同時也提高了社會效益［9］。這種模式適用于經(jīng)濟發(fā)展水平中等但農(nóng)村居民較多、規(guī)模中等的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［13］。④醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作模式：醫(yī)療機構為定點養(yǎng)老機構的老人設立個性化健康檔案，并定期安排醫(yī)護人員下沉至養(yǎng)老機構提供體檢、診療和護理服務，并建立綠色通道［5］。楊忠［7］等隨機調(diào)查了四川省旺蒼縣3個鎮(zhèn)，其中三江鎮(zhèn)、國華鎮(zhèn)由縣民政局獨立設立敬老院，在敬老院內(nèi)設置巡診室，開設綠色通道。這種模式適用于老年人集中，經(jīng)濟較發(fā)達但機構發(fā)展規(guī)模較小，有足夠資金和人力與養(yǎng)老機構接洽的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［13］。⑤基于智慧醫(yī)療的社區(qū)居家模式：“智慧養(yǎng)老”是指通過物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等信息化手段為老年人及養(yǎng)老機構等提供信息平臺及智能服務［14］。杭州市桐廬縣在農(nóng)村社區(qū)構建了基于智慧醫(yī)療的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系，即除原有的日常醫(yī)療養(yǎng)護外，還增加了包括無線生理參數(shù)監(jiān)測、分析與遠程會診等功能在內(nèi)的智慧醫(yī)療。實現(xiàn)農(nóng)村老年人慢病不出村、急病快診治、疑難雜癥遠程會診，提高了疾病的首診、發(fā)現(xiàn)、干預，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，實現(xiàn)了農(nóng)村老人社區(qū)居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，使他們安心在社區(qū)居家養(yǎng)老，從而提高農(nóng)村老年人的幸福感［15］。

綜上，隨著農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展以及生產(chǎn)生活方式的轉(zhuǎn)變，我國農(nóng)村的養(yǎng)老模式由家庭養(yǎng)老到社會化養(yǎng)老，再到新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的變化，是社會不斷進步的標志。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式必須要充分考慮農(nóng)村經(jīng)濟和社會現(xiàn)狀，要借鑒但不能照搬城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，要根據(jù)農(nóng)村實際和養(yǎng)老現(xiàn)狀，創(chuàng)建農(nóng)村養(yǎng)老最佳模式。

2.2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策現(xiàn)狀 2013年，國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作新模式發(fā)展。2016年《關于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》《關于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位的通知》《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》為養(yǎng)老機構開辦老年病院、康復院、醫(yī)務室等醫(yī)療衛(wèi)生機構設置審批綠色通道。黨的十九大報告再次強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“健康中國戰(zhàn)略”的重要組成部分。2019年10月國家衛(wèi)健委等8部門發(fā)布《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，要求到2022年基本建立老年健康相關制度、標準、規(guī)范，并且建立綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務體系，使老年人的健康服務需求得到基本滿足。2019年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構服務指南（試行）》［16］，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的基本要求、服務內(nèi)容、服務流程，旨在提高服務質(zhì)量，規(guī)范服務內(nèi)容。2020年1月國務院副總理、全國老齡工作委員會主任孫春蘭在北京調(diào)研［17］時強調(diào)，要加快構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，努力使廣大老年人享有健康快樂的晚年。

3.我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的制約因素

在健康老齡化理念的視角下，盡管發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已經(jīng)成為政府的一項重要工作，但是我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還處于起步階段［18］，有多種因素制約著農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

3.1 農(nóng)村老年人的養(yǎng)老觀念落后 中國人自古以來的養(yǎng)老觀念是“養(yǎng)兒防老”“葉落歸根”，特別是農(nóng)村地區(qū)，這種思想根深蒂固。90%以上的農(nóng)村老年人選擇居家養(yǎng)老［19］，而大多數(shù)農(nóng)村青年人也認為將家中老人送到養(yǎng)老機構是不孝的表現(xiàn)，更不會送老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構。

3.2 農(nóng)村老年人的經(jīng)濟負擔重 農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟落后，大部分老年人的經(jīng)濟條件很差，一旦患上大病重病，高額的醫(yī)療費用會使他們的生活難以為繼，而且農(nóng)村老年人即使有入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構的意愿，考慮到自身的經(jīng)濟狀況也只能望而卻步［20］，可見經(jīng)濟困境是制約農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要因素。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構服務模式單一 大部分的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構只具備基本醫(yī)療服務的能力，規(guī)模小而且不分科，無法為農(nóng)村老年人提供健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等一體化的全方位照護［19，21］。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才稀缺 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構中失能、半失能的老年人較多，對老年護理專業(yè)人員的數(shù)量和技術水平要求較高。而農(nóng)村地區(qū)受經(jīng)濟、環(huán)境、社會發(fā)展制約難以吸引高水平專業(yè)人員到農(nóng)村地區(qū)從事醫(yī)養(yǎng)服務［22］，這也就限制了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

4.我國農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的展望

王寶鋼［23］建議，將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務作為基層醫(yī)療機構新職能，鼓勵相關機構進行轉(zhuǎn)型，同時制定績效考核標準；要培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才，將養(yǎng)老專業(yè)納入全科醫(yī)生的培訓中，加快構建養(yǎng)老護理員的職業(yè)培訓體系，建立護理員持證上崗制度，形成以全科醫(yī)生為主，包括社區(qū)護士和養(yǎng)老護理員在內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)化服務團隊，加快建立農(nóng)村老年人健康綜合評估服務標準。中國老年醫(yī)學學會已經(jīng)發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構設施設置基本要求》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構等級評定規(guī)范》《老年照護師規(guī)范》三項團體標準，首次提出了老年照護師的定義，為老年照護師的職業(yè)培養(yǎng)與等級評定提供了規(guī)范化指導。

我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要發(fā)展，就要著重解決好服務主體、服務路徑以及政策激勵機制等問題，提高我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務人員的積極性；同時推進農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構“放管服”改革，促進社會資源的合理產(chǎn)出。

同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構應做到切實保障老年人的生命健康安全。為了避免醫(yī)院交叉感染風險，可增加老年人門診單次開藥量，盡量避免多次往返醫(yī)療機構；同時保障農(nóng)村老年患者治療需求，有開藥不方便者可請家人代開藥；家庭醫(yī)生及時掌握簽約老年人身體狀況，做好健康指導以及就醫(yī)轉(zhuǎn)診等工作；可通過微信、電話等個人通訊方式，為農(nóng)村居家老年人提供各系統(tǒng)疾病遠程問診；最后，還要重點關注農(nóng)村老年人的心理健康，實時跟進人文關懷［24］。

5.小結(jié)

綜上所述，國家高度重視并積極應對人口老齡化帶來的社會養(yǎng)老問題，各地政府也不斷建立完善衛(wèi)生健康服務體系，因勢利導，充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術，不斷整合醫(yī)療、養(yǎng)老、金融和保險等資源，尋求在更廣范圍內(nèi)建立適用于我國農(nóng)村的多方共贏的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，解決我國農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)問題。相信在社會各界的努力下會逐步摸索出針對農(nóng)村地區(qū)行之有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。