魯良愛 萬承賢※ 梅贛紅

乳腺癌的早期治療可通過手術(shù)、放療、化療和靶向等方式治療［1］，治療時(shí)間長(zhǎng)，輸液藥物對(duì)外周血管刺激比較大，選擇一個(gè)好的靜脈通路尤為重要。植入式靜脈輸液港是一種完全植入的血管通路系統(tǒng)，它有保護(hù)血管、留置時(shí)間長(zhǎng)，不需要頻繁進(jìn)行穿刺，防止液體外滲等優(yōu)點(diǎn)，已成為各種惡性腫瘤患者化療藥物輸注的優(yōu)先通路。目前臨床普遍首選頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，港座位于鎖骨下胸壁上，簡(jiǎn)稱胸壁輸液港［2］。我院于2021年7月13日收治1例乳腺癌術(shù)后腦復(fù)發(fā)后化療聯(lián)合靶向治療的患者，采取植入式胸壁輸液港完成靶向治療。經(jīng)過對(duì)輸液港的護(hù)理，患者住院期間無發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.臨床資料

女性患者，58歲，已婚，初中文化，于2014年6月發(fā)現(xiàn)左側(cè)腫塊，大小約3.5×3.0×3.0cm，穿刺活檢病理顯示為浸潤(rùn)性癌，行4周期新輔助化療（環(huán)磷酰胺+表柔比星）后，于2014年10月23日行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后行2周期CP方案化療（環(huán)磷酰胺+卡鉑270mg），后一直口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療。2020年9月患者無明顯誘因出現(xiàn)昏迷伴右側(cè)肢體肌力減弱，確診左側(cè)頂葉囊性占位，于10月26日行左側(cè)額頂腫瘤切除術(shù)，病理顯示為腦組織內(nèi)見多灶上皮樣腫，考慮乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，行腦腫瘤切除術(shù)，術(shù)后給予5次化療?；颊呋熎陂g行右側(cè)貴要靜脈PICC置管，治療結(jié)束后拔出?；颊哂?021年7月13日來院進(jìn)行化療聯(lián)合靶向治療，抽血檢查各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯異常。2021年7月14日患者在介入室行局麻下靜脈輸液港植入術(shù)，港座位于右側(cè)鎖骨下胸壁，港體位于皮下1cm左右，導(dǎo)管尖端位于第6胸椎，過程順利，并順利完成此次化療，于2021年7月20日出院。

2.護(hù)理

2.1 置管前的護(hù)理 評(píng)估患者置管部位皮膚情況，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。告知患者植入靜脈輸液港的目的、具體操作方法、效果以及使用注意事項(xiàng)，讓患者及其家屬了解相關(guān)知識(shí)，減少和消除患者內(nèi)心的恐懼和緊張感。檢查影像設(shè)備，備好藥品、血管通路裝置、監(jiān)護(hù)儀等。

2.2 置管中的護(hù)理

2.2.1 輸液港植入手術(shù)須嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守最大無菌屏障。手術(shù)醫(yī)護(hù)人員佩戴無菌手套，穿無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣，患者全身鋪滿覆蓋大無菌單。在置管操作期間如發(fā)現(xiàn)手套污染或破損應(yīng)馬上進(jìn)行更換。置管操作輔助人員應(yīng)戴圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生［3］。

2.2.2 置管手術(shù)過程中要實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，詢問患者是否有疼痛、胸悶、呼吸困難等不適情況。指導(dǎo)患者仰臥位，頭偏向操作者的對(duì)側(cè)，給予患者心理安慰，緩解緊張情緒。置管完成立即在介入室進(jìn)行X片定位，導(dǎo)管尖端位置為第6胸椎即置管成功。

2.3 置管后的護(hù)理

2.3.1 觀察和護(hù)理穿刺點(diǎn)：囑咐患者術(shù)后早期保持臥床休息，手術(shù)側(cè)肢禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，穿刺側(cè)上肢盡量?jī)?nèi)收，避免牽拉，保持傷口周圍皮膚干燥。給予術(shù)后患者VAS評(píng)分，該患者為4分，即疼痛的嚴(yán)重程度相對(duì)較輕。患者自述疼痛程度可以忍受，無須使用止痛藥，給予交談或放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，緩解患者疼痛。本例患者傷口無紅腫、滲血。

2.3.2 置管后評(píng)估輸液港位置、輪廓及導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的完整性，檢查患者置管同側(cè)胸部、頸部靜脈及四肢是否有無腫脹、壓痛或感染，確定皮下脂肪大致厚度［4］。

2.3.3 選擇合適的無損傷針：使用無損傷針時(shí)針尖斜面宜與輸液港的港座出口方向相反，以獲得最佳的導(dǎo)管沖洗效果；依據(jù)指南建議［4］化療藥、抗生素等靜脈輸注選擇20～22G無損傷針，用于血制品和腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)選擇19～20G無損傷針。

2.3.4 沖管與封管護(hù)理：使用前抽回血，用10ml或以上注射器沖封管，使用“推-停-推”脈沖式?jīng)_管，用100U/ml的肝素溶液正壓封管，診療間歇期囑患者至少每4周沖封管1次［5］。

2.3.5 更換敷料與固定導(dǎo)管：每日評(píng)估敷料和固定裝置的完整性，患者的舒適度、皮膚情況及皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。紗布敷料至少每2天更換1次，透明敷料至少每5～7天更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料出現(xiàn)潮濕、污染、卷邊、松動(dòng)等完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換［5］。

2.3.6 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理：常見并發(fā)癥主要有導(dǎo)管堵塞不能抽回血、輸液港相關(guān)性感染、藥物外滲等。通過我們正確的護(hù)理，患者在醫(yī)院治療期間未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.3.7 出院護(hù)理指導(dǎo)：①出院后2～3天回醫(yī)院換藥，傷口愈合后方可洗澡，不可用力揉搓輸液港底座。②發(fā)放家庭護(hù)理手冊(cè)，囑咐患者避免劇烈牽拉穿刺側(cè)肢體活動(dòng)，如游泳、舉重物等，避免碰撞穿刺部位。③每4周到醫(yī)院維護(hù)1次，囑咐患者注意自我觀察，告知若出現(xiàn)皮膚隆起、輸液港底座翻轉(zhuǎn)等情況及時(shí)就診。

3.討論

3.1 選擇胸壁輸液港的原因分析 ①血管的原因：由于該患者長(zhǎng)期化療，外周靜脈血管條件較差，為避免反復(fù)穿刺，從而建議選擇中心靜脈置管。②患者的原因：因患者此次化療后要去外省，PICC置管維護(hù)不方便，通過護(hù)士宣教、患者家屬了解了液港的優(yōu)點(diǎn)，因此決定行輸液港植入術(shù)。③置港部位的選擇：目前上臂港作為無法植入胸壁港的替代選擇，而胸壁港主要選擇有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等［6］。王啟瑤等［7］的研究表明頸內(nèi)靜脈植入輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈，且留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)于鎖骨下靜脈，其安全性和有效性優(yōu)于鎖骨下靜脈。④輸液港的優(yōu)勢(shì)：由于腫瘤患者治療周期長(zhǎng)、常需要輸注高濃度藥物和刺激性藥物等特點(diǎn)，為避免反復(fù)穿刺，減少患者痛苦，需要選擇的靜脈通路首選中心靜脈。完全植入式輸液港與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相比留置時(shí)間更長(zhǎng)，有文獻(xiàn)報(bào)道，輸液港的使用時(shí)間為19年～38年［8］。輸液港帶管期間穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率更低，因?yàn)檩斠焊弁耆裰灿隗w內(nèi)，不影響日常工作和生活，患者自我形象優(yōu)于PICC置管，且輸液港的維護(hù)周期長(zhǎng)，患者導(dǎo)管維護(hù)的依從性也得到改善［9］。

3.2 在介入室影像可視化植入式輸液港保證患者的安全 在X線直視下植入輸液港導(dǎo)管，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、導(dǎo)管可視化等優(yōu)點(diǎn)，末端能精確置于上腔靜脈與右心房連接處，進(jìn)一步降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩?。

3.3 正確的沖封管是預(yù)防導(dǎo)管堵管和導(dǎo)管相關(guān)性感染的有效方法，使用正壓封管方式進(jìn)行封管，可有效減少反流入管腔的血液，降低堵管和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 影響輸液港推廣的因素 ①經(jīng)濟(jì)因素：在選擇最佳技術(shù)方法時(shí)，不僅要考慮其安全性和有效性，還要考慮患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)性情況［10］。輸液港置管和拔管總成本高于PICC，而輸液港有維護(hù)頻率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，未來如何降低置管和拔管尤其降低材料成本是影響該技術(shù)推廣和應(yīng)用的主要因素［11］。②技術(shù)支持：輸液港是由介入醫(yī)生手術(shù)植入，主要維護(hù)工作由護(hù)士進(jìn)行，社區(qū)及基層醫(yī)院還不能做好護(hù)理維護(hù)，希望加強(qiáng)基層與社會(huì)護(hù)理人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)基層?？谱o(hù)士。③醫(yī)務(wù)人員的理念：國(guó)外輸液港發(fā)展已成熟，而我國(guó)還屬于起步階段。當(dāng)患者血管條件差，治療時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，首先推薦患者行PICC。希望醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)輸液港護(hù)理技術(shù)，從而使其廣泛應(yīng)用于臨床。

4.小結(jié)

輸液港作為近年來出現(xiàn)的靜脈系統(tǒng)新技術(shù)以其安全性高、感染率低、患者可接受性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被人們所接受［12，13］。腫瘤患者植入式靜脈輸液港，能有效建立靜脈通路，給予化療及營(yíng)養(yǎng)支持，還可減少反復(fù)穿刺對(duì)靜脈的損傷，緩解了患者的疼痛，可改善和提高患者的治療效果及生活質(zhì)量，值得在臨床中應(yīng)用和推廣［14］。希望隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，輸液港可以納入醫(yī)保，也希望通過我們的精心護(hù)理降低輸液港的各種并發(fā)癥的發(fā)生率，讓更多的患者選擇輸液港，為患者的健康保駕護(hù)航。