李 靜 海 冰

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見(jiàn)的慢性病。吸煙是患COPD最重要的原因，空氣污染是COPD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素［1，2］。預(yù)計(jì)到2030年，COPD將成為全球第三大死亡原因和第六大殘疾原因［3］。COPD不僅對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成影響，也給社會(huì)、家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.COPD的流行病學(xué)概況

COPD在很多國(guó)家的患病率和死亡率都很高。在歐洲和美國(guó)，COPD的患病率為3.4%～13.4%［4，5］，在亞洲為3.5%～19.1%［4］。王辰等人研究表明，我國(guó)20歲以上人群COPD的患病率為8.6%，20～39歲人群患病率為2.1%，40歲及以上人群患病率為13.7%［6］。COPD是全球三大死亡原因之一，其中約有90%的死亡發(fā)生在中、低收入國(guó)家［7］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，2004年由COPD造成的死亡人數(shù)占當(dāng)年總死亡人數(shù)的5.1%，2012年底增加到6%，預(yù)計(jì)到2030年將增加到8.6%，并且慢性阻塞性肺病在亞洲的死亡率是美國(guó)和歐洲的3.2倍［8］。

2.COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

COPD是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素之一。慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接成本和間接成本。直接成本是指治病所產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)療資源消耗，直接醫(yī)療費(fèi)用的主要成本因素是因病情加重而住院，包括住院費(fèi)用、急診費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、康復(fù)、家庭護(hù)理、藥品費(fèi)用、家庭氧療等［9～11］。間接成本主要與損失有關(guān)［11］，包括差旅費(fèi)、患者和護(hù)理人員過(guò)早退休、訪問(wèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費(fèi)的時(shí)間、早亡、疾病護(hù)理所需的設(shè)備和照顧、殘疾補(bǔ)助等轉(zhuǎn)移成本［10，12］。疾病的發(fā)展加重了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。

2.1 直接成本

2.1.1 住院費(fèi)用：COPD不斷增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與疾病嚴(yán)重程度的增加相關(guān)，住院和再入院在COPD所有階段的成本中占很大一部分，早期、適當(dāng)?shù)男袨楹退幬镏委熯x擇來(lái)減少COPD加重對(duì)于減緩疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量以及隨后降低該疾病狀態(tài)的總體成本負(fù)擔(dān)是至關(guān)重要的［13］。將疾病限制在早期階段并防止病情加重可能會(huì)降低COPD的管理成本［4］。應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行篩查，及早治療，避免病情惡化，降低住院費(fèi)用［14，15］。

在亞洲，住院費(fèi)用從急性COPD患者的951美元增加到重度COPD患者的2660美元，并且再入院率與病情加重的嚴(yán)重程度高度相關(guān)［4］。2012年發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)農(nóng)村地區(qū)慢性阻塞性肺疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的橫斷面研究［16］，研究結(jié)果顯示COPD患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為人均1902元，住院費(fèi)用占32.5%，COPD的平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占家庭收入的1/3。Xiaoying CHEN等人在2011年對(duì)中國(guó)四個(gè)城市的678名COPD患者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，通過(guò)分析COPD的費(fèi)用組成，探討COPD總費(fèi)用高的相關(guān)因素，研究顯示入組患者因COPD導(dǎo)致的年平均直接醫(yī)療費(fèi)用為11968元（1853美元），直接非醫(yī)療費(fèi)用為539元（83美元），間接費(fèi)用為2087元（323美元），該研究中直接成本占總成本的86%，住院費(fèi)用是直接成本的主要來(lái)源，占65.9%［17］。越南某地區(qū)COPD急性加重患者的總費(fèi)用為1830萬(wàn)越南盾，每天的住院費(fèi)用為250萬(wàn)越南盾，多因素回歸模型結(jié)果顯示重癥患者住院費(fèi)用較高［18］。這些研究均提示COPD在全球范圍內(nèi)均有較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，住院費(fèi)用是COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要支出，并且住院費(fèi)用隨著COPD病情嚴(yán)重程度的增加而增加，疾病的嚴(yán)重程度是COPD急性加重患者住院費(fèi)用的顯著相關(guān)因素，及早治療及干預(yù)有助于減少住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.2 藥物成本：使用藥物能減輕癥狀，減少病情惡化的頻率和嚴(yán)重程度，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況［19］。一項(xiàng)關(guān)于肺功能對(duì)費(fèi)用影響的研究結(jié)果顯示，疾病的嚴(yán)重程度也影響到藥品支出，在隨訪期間低FEV1%預(yù)計(jì)值組患者的平均藥物成本為3047美元，高FEV1%預(yù)計(jì)值組患者的平均藥物成本為1883美元［20］。我國(guó)徐州市農(nóng)村地區(qū)7383名COPD患者藥品費(fèi)用為28878710元，占直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的20.5%［16］。2015年李建等人發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)三級(jí)醫(yī)院COPD患者藥物治療成本的多中心研究，結(jié)果顯示COPD患者的藥品費(fèi)用平均為5902元/年，占直接成本的50%左右，藥品費(fèi)用隨病情的加重而增加［10］。COPD患者藥品費(fèi)用在直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中占較大的比例，并與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，由此可見(jiàn)控制疾病的嚴(yán)重程度與減輕疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)息息相關(guān)。

2.1.3 門(mén)診費(fèi)用：門(mén)診費(fèi)用也是直接成本的重要組成部分，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院COPD患者年均門(mén)診費(fèi)用為286.25元/人［10］。徐州市銅山區(qū)門(mén)診費(fèi)用為593.9963萬(wàn)元，年均門(mén)診費(fèi)用805元/人，占年均總費(fèi)用的42.3%［16］。在美國(guó)，2006年、2009年、2010年和2014年的年度每位患者門(mén)診費(fèi)用分別為883美元、1177美元、1616美元和1869美元［4］。

2.2 間接成本 間接成本也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中不可忽視的一部分，美國(guó)COPD的估計(jì)間接成本為204億美元［13］。丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示COPD總?cè)丝诘拈g接成本為6773歐元［11］。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的橫斷面研究對(duì)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了調(diào)查分析，COPD造成的間接經(jīng)濟(jì)損失共4327050元，人均20605元［16］。我國(guó)三級(jí)醫(yī)院COPD患者的間接成本是6941.33元/年［10］。我國(guó)四個(gè)城市COPD患者的費(fèi)用調(diào)查結(jié)果顯示間接費(fèi)用為2087元（323美元）［17］。COPD造成的間接成本主要是疾病造成的損失，雖然直接成本造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更受關(guān)注和直觀，但間接成本造成的損失也不容忽視。

3.COPD對(duì)生活質(zhì)量的影響

COPD患者常用生活質(zhì)量評(píng)估量表包括COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）、圣喬治呼吸問(wèn)卷、呼吸道疾病量表（AQ20）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）等［21］。勞力性呼吸困難和疲勞等特征性癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量有負(fù)面影響，并限制日常生活中的體力活動(dòng)，COPD癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響往往被低估［22］。中重度COPD的急性加重對(duì)患者的生活質(zhì)量、效用和肺功能都有顯著影響，新的惡化預(yù)防策略可能有助于減輕嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者的疾病負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量［23］。另一項(xiàng)關(guān)于COPD患者生活質(zhì)量的研究也得出相似的結(jié)論，COPD患者的生活質(zhì)量隨著COPD分期和呼吸困難嚴(yán)重程度的惡化而降低［12］。通過(guò)合理且有效的措施控制疾病的發(fā)展有利于減輕COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

4.減輕COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的措施

COPD相關(guān)費(fèi)用給國(guó)家、社會(huì)、家庭都造成了不同程度的負(fù)擔(dān)，對(duì)有危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行早期篩查，及時(shí)干預(yù)，提高治療依從性，有利于減輕COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的肺功能，提高生活質(zhì)量。

4.1 戒煙 對(duì)COPD影響最大的治療干預(yù)是戒煙，與持續(xù)吸煙者相比，戒煙已被證明可改善戒煙后一年的肺功能，并在長(zhǎng)期內(nèi)將肺功能下降率降低一半［24］。一項(xiàng)關(guān)于戒煙與COPD自然病程的研究顯示，隨訪5年死亡組患者的吸煙時(shí)間較長(zhǎng)、戒煙率較低、FEV1%預(yù)測(cè)值和FEV1/FVC比值較低，根據(jù)吸煙的量化指標(biāo)，吸煙時(shí)間可能與COPD患者的死亡率有關(guān)，而戒煙組的死亡率較低，戒煙最有可能影響COPD的自然病程［25］。戒煙能改善COPD患者的肺功能，降低死亡率，有利于延緩疾病進(jìn)展。

4.2 用藥依從性 有研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持吸入藥物治療與因慢性阻塞性肺疾病惡化導(dǎo)致的死亡和入院風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)［26］。這也提示我們良好的用藥依從性可以降低COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)，從而可能降低COPD的住院費(fèi)用。陳榮昌等人關(guān)于COPD用藥依從性與急性加重和費(fèi)用關(guān)系的研究結(jié)論也與之相似，入組患者中高度堅(jiān)持吸入性糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（ICS/LABA）聯(lián)合維持治療與臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果改善相關(guān)，對(duì)于使用ICS/LABA組合的COPD患者，高依從性患者組AECOPD費(fèi)用較低依從性組患者降低了37.8%［27］。提高用藥依從性能降低COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，降低COPD的費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 吸氧 長(zhǎng)期家庭氧療在慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重低氧血癥患者中被證實(shí)具有臨床意義的益處［28］。英國(guó)的一項(xiàng)試驗(yàn)納入了87名患有COPD和嚴(yán)重低氧血癥的患者，并被隨機(jī)分配到每天至少15h的氧療或單獨(dú)的常規(guī)護(hù)理中，隨訪五年死亡率的絕對(duì)差異為21%（接受氧療的患者為45%，僅接受常規(guī)護(hù)理的患者為66%）［29］。氧療能改善COPD患者的低氧血癥，降低死亡率。

4.4 肺康復(fù) COPD患者的肺康復(fù)益處在COPD急性加重后尤為明顯，它顯著降低再入院率并提高身體活動(dòng)能力，肺康復(fù)是一種有效且具有成本效益的治療干預(yù)措施［30］。一項(xiàng)關(guān)于比較家庭和門(mén)診中心肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者成本效益和成本效用的研究結(jié)果顯示，項(xiàng)目完成與接下來(lái)12個(gè)月的醫(yī)療保健費(fèi)用顯著降低有關(guān)，家庭肺康復(fù)為COPD患者提供了一種具有成本效益的替代模式［31］。肺康復(fù)作為COPD的治療手段之一，已被證實(shí)能改善肺功能，降低再入院率，重視肺康復(fù)的開(kāi)展，能減輕COPD的費(fèi)用。

5.小結(jié)

綜上所述，除了關(guān)注COPD帶來(lái)的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不能忽視間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來(lái)的損失。為減輕COPD帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有必要對(duì)有COPD危險(xiǎn)因素的患者做到早期篩查，并建議盡早戒煙，避免肺功能進(jìn)一步惡化。對(duì)于COPD患者可以通過(guò)提高患者的用藥依從性，必要時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)、氧療進(jìn)一步改善患者的肺功能，達(dá)到緩解癥狀、減少急性發(fā)作的次數(shù)、改善生活質(zhì)量的目的，從而減少醫(yī)療保健支出。目前仍需要大量關(guān)于COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究來(lái)明確影響經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素，采取相應(yīng)有效的措施，降低COPD的費(fèi)用。