阿依達娜·哈力木 馬玉寶，2

交叉韌帶是膝關節(jié)重要的穩(wěn)定性結構，它分為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韌帶，臨床上以前交叉韌帶損傷最常見［1］。前交叉韌帶是防止脛骨相對股骨向前滑動和內旋的最主要的限制性韌帶［2］。前交叉韌帶損傷會引發(fā)機體功能障礙，這不僅是肌肉骨骼系統(tǒng)損傷導致的，更是由下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)發(fā)生障礙及生物力學結構發(fā)生改變導致［3］。前交叉韌帶重建術（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）是治療前交叉韌帶損傷的常見方法［4］，前交叉韌帶重建術可以恢復膝關節(jié)正常的動力學結構，消除膝關節(jié)的不穩(wěn)定，使膝關節(jié)由于韌帶損傷造成的功能障礙有所減輕，但是要達到最好的恢復效果需要進行系統(tǒng)地康復訓練。

1.前交叉韌帶損傷機制及檢查方法

前交叉韌帶損傷是指在外傷、暴力等因素的作用下，前交叉韌帶被連續(xù)性破壞，發(fā)生部分或完全的撕裂甚至斷裂，多見于非接觸性的運動損傷［5］。前交叉韌帶損傷分為運動性損傷和非運動性損傷。運動性損傷是指在跑步、跳躍等運動過程中突然減速或改變方向，及其他對關節(jié)施加剪切應力所導致的損傷，占前交叉韌帶損傷的70%以上［6］，以外展和旋轉最常見。非運動性損傷是指膝關節(jié)受到外界的直接作用而導致前交叉韌帶損傷，常見于撞擊傷、交通事故或者高處墜落等。前交叉韌帶損傷在以下運動項目中多見，如籃球、足球、排球、體操、滑雪等［6］。

前交叉韌帶損傷的診斷包括醫(yī)生觸診和影像學檢查。醫(yī)生詳細視診和觸診患者的膝關節(jié)，觀察是否有股四頭肌萎縮、關節(jié)腫脹、畸形、壓痛和積血積液等情況，同時可通過抽屜試驗、Lachman試驗等檢查患者韌帶的受損情況［7］。影像學檢查中關節(jié)磁共振成像可以清楚地顯示前交叉韌帶損傷，并可以判斷其他肌肉、韌帶、軟骨及半月板是否合并受傷［8］。關節(jié)鏡檢查是診斷前交叉韌帶損傷的金標準［9］，醫(yī)生通過膝關節(jié)小切口置入關節(jié)鏡，通過關節(jié)鏡鏡頭顯示在計算機屏幕上的動態(tài)實時圖像，觀察膝關節(jié)內部韌帶的情況。

2.前交叉韌帶重建術術后的功能受限

2.1 本體感覺改變 本體感覺是指大腦接收來自軀體深部的肌肉、肌腱、骨膜和關節(jié)等對軀體的空間位置、姿勢、運動狀態(tài)和運動方向的感覺，前交叉韌帶的本體感覺對維持膝關節(jié)的穩(wěn)定十分重要，是評價前交叉韌帶重建效果的重要指標［10］。在臨床中，本體感覺主要包括以下三方面的內容：①關節(jié)位置的靜態(tài)感知能力；②關節(jié)運動的感知能力（關節(jié)運動或加速度的感知）；③反射回應和肌張力調節(jié)回路的傳出活動能力。前兩者反映本體感覺的傳入活動能力，后者反映其傳出活動的能力［11，12］。前交叉韌帶的急慢性損傷均可引起本體感覺嚴重受損，前交叉韌帶中的機械感受器的形態(tài)學正?？杀３?個月，然后數(shù)量逐漸減少，到傷后9個月只剩下少量的神經(jīng)末梢［13］。Bonfim等［14］研究表明，前交叉韌帶本體感覺缺損將導致膝關節(jié)對神經(jīng)肌肉控制能力減弱，導致感受關節(jié)穩(wěn)定性、感受正常步態(tài)、控制關節(jié)活動、校正姿勢及維持平衡的能力均有所下降，使關節(jié)發(fā)生再次損傷的機會增加。孫鳳龍［15］等的研究表明，通過科學合理地康復訓練，前交叉韌帶重建術術后6個月患者的運動覺可以得到改善與提高，但仍不及健康成人。孫麗萍等［16］的研究中有92.5%的患者于術后8～10個月恢復本體感覺，其原理可能是通過股四頭肌收縮鍛煉和各種關節(jié)角度、位置訓練恢復本體感覺。馬燕紅等［17］運用本體感覺促進方法進行訓練，主要是采用平衡板、固定自行車等方式，并且在平衡訓練中逐漸增加不穩(wěn)定性以提高患膝維持平衡的能力，在運動中改變運動方向以提高患膝的位置覺，在運動中改變速度以提高患膝對速度的反應能力，此研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過本體感覺促進強化訓練后膝關節(jié)被動關節(jié)位置重現(xiàn)偏差顯著小于對照組。

2.2 姿勢控制異常 姿勢控制即保持姿勢穩(wěn)定，該功能包括按預定軌跡運動、受到外界干擾后調整姿勢，在運動中提供高效的身體對線［18］。人體維持平衡所必需的是穩(wěn)定的姿勢控制，它在維持關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定、預防下肢損傷中都起到重要作用［19］。前交叉韌帶重建術術后姿勢控制異常的表現(xiàn)有姿勢控制反應時間延長、蹲起運動中不對稱性增大、跳躍運動中動作質量下降、日常生活中肌肉激活模式異常及認知活動增加時姿勢控制質量下降［20］。

2.3 關節(jié)功能受限 前交叉韌帶重建術術后最常見的并發(fā)癥和預后較差的原因是關節(jié)僵硬，特別是膝關節(jié)伸展受限。術后膝關節(jié)無法完全伸直導致關節(jié)運動力學異常，最終導致步態(tài)異常［21］。Cosgrea等［22］比較了關節(jié)活動度訓練對前交叉韌帶重建術術后關節(jié)纖維化發(fā)生率的影響，結果顯示前交叉韌帶重建術術后膝關節(jié)未完全伸展與預后較差有關，故防止伸直受限是前交叉韌帶重建術術后最重要的目標，目前研究建議術后兩周內應達到完全被動伸直（0°）［23］。前交叉韌帶重建術術后膝關節(jié)功能受限主要與下列因素有關［24］：①治療措施不當：術后長時間石膏固定，不注重或無法進行及時、有效的功能康復，導致膝關節(jié)內外出現(xiàn)粘連，是膝關節(jié)僵硬最常見原因。②術中韌帶骨道定位偏差［25］：操作技術缺陷、術中忽視定位點正確應用以及缺乏必要的韌帶重建專用工具、徒手定位都是導致定位點不準確的原因。③術中操作不慎時，髕下脂肪墊損傷導致其纖維化及鈣化，并逐漸導致腘繩肌攣縮、后關節(jié)囊粘連和攣縮，進一步加重伸膝受限；屈膝功能受限主要是股直肌短縮、股中間肌粘連攣縮，以及髕骨和支持帶粘連所致，少部分患者是由術后半月板后角損傷或殘留所致。術后避免石膏固定，在不影響韌帶穩(wěn)定性前提下早期指導患者進行科學的膝關節(jié)功能鍛煉，避免關節(jié)內粘連的發(fā)生。其他相關并發(fā)癥還有骨道增寬［26，27］、關節(jié)內囊腫形成［28］、隱神經(jīng)髕下支損傷［29］、膝關節(jié)感染［30］等。綜上所述，前交叉韌帶重建術目前雖已成為較成熟的手術，但膝關節(jié)仍有一定后遺癥，因此應當在術后積極進行康復治療，使患者膝關節(jié)功能得到最大程度的恢復［24］。

3.前交叉韌帶重建術的康復治療

前交叉韌帶重建術術后的康復治療中既要保護重建后的韌帶，又要防止各種廢用綜合征。在前交叉韌帶重建術術后，患者會因疼痛出現(xiàn)關節(jié)制動，這會導致關節(jié)內粘連甚至關節(jié)功能障礙，因此康復治療是必要的。同時為了防止移植物在骨道中的愈合不完整，以及防止損傷移植物，在康復治療過程中應當對韌帶進行適當保護［31］。

3.1 術前康復 前交叉韌帶損傷后患者常因膝關節(jié)局部疼痛、腫脹及相關肌肉無力［32］，使其對康復治療產(chǎn)生畏懼或抵觸心理，導致術后康復進展緩慢，膝關節(jié)普遍會存在功能障礙，部分患者甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙，形成惡性循環(huán)，最終影響臨床治療，增加經(jīng)濟負擔［33］。Raju等［34］提出術前恢復正常的關節(jié)活動度有利于防止術后膝關節(jié)發(fā)生粘連；術前肌力訓練可以預防術后出現(xiàn)肌肉萎縮，有利于術后早期、快速開展肌力、關節(jié)活動度和本體感覺等相關訓練。Alshewaier等［35］提出合理的術前康復需要3周左右的時間，包括股四頭肌和腘繩肌肌力鍛煉、本體感覺和平衡訓練、步態(tài)訓練、關節(jié)活動度訓練，術前康復可有效增強術后膝關節(jié)功能和肌力等的康復效果，因此建議所有前交叉韌帶損傷患者在重建前交叉韌帶前都接受術前康復治療。

3.2 術后康復

3.2.1 支具及輔助器具：前交叉韌帶重建術術后可佩戴支具進行保護，支具可固定膝關節(jié)于伸直位，用于減輕疼痛并對膝關節(jié)進行保護。Lowe等［36］研究表明，前交叉韌帶重建術術后佩戴功能性支具可以對移植物起到保護作用，但佩戴常規(guī)的康復支具對降低術后再損傷率的作用有限。Riemann等［19］認為術后護具的使用可以起到對膝關節(jié)的保護作用，但它會引起下肢對運動的不適應并限制關節(jié)活動度、抑制神經(jīng)肌肉的激活，影響康復的進程。因此，在康復的各個階段中應當根據(jù)現(xiàn)階段的康復進程使用相應的支具，并在組織愈合、本體感覺恢復、肌力提升的過程中逐漸脫離支具［37～40］。黃紅拾等［41］通過動物實驗證實前交叉韌帶重建術術后早期應用CPM輔助膝關節(jié)進行被動活動有利于移植肌腱的愈合。CPM對膝關節(jié)的穩(wěn)定性及移植物的生理轉變過程影響小，同時有利于疼痛的緩解、血腫的吸收、改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)、避免關節(jié)內外的粘連。

3.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激療法：神經(jīng)肌肉電刺激療法是使用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復運動功能的方法［42］。神經(jīng)肌肉電刺激可以提高肌力、減輕水腫、恢復關節(jié)活動度、減緩萎縮、促進組織愈合以及緩解疼痛，對肌肉酶活性也能產(chǎn)生積極影響［43］。王李琴［44］等對64例前交叉韌帶重建術術后患者對照研究，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期康復訓練可明顯改善前交叉韌帶重建術術后患者的膝關節(jié)功能、膝關節(jié)活動度，減輕膝關節(jié)活動不適感。在李仰軍［45］等的研究中通過對86例前交叉韌帶重建術術后患者對照研究，也證明了神經(jīng)肌肉電刺激療法聯(lián)合早期康復訓練對患者術后康復有積極意義。

3.2.3 開鏈運動與閉鏈運動：開鏈運動（Open Kinetic Chain，OKC）和閉鏈運動（Close Kinetic Chain，CKC）皆可以作為股四頭肌力量訓練的方式。其中OKC多采用坐位下抗阻伸膝，而CKC的訓練動作則以靜蹲和下蹲-站起訓練為主［46］。CKC可提供移植物愈合過程中良好的力學環(huán)境，能很好地恢復膝關節(jié)功能；OKC產(chǎn)生與CKC相似的脛骨前移和移植物張力，在膝關節(jié)穩(wěn)定性和功能等方面的療效也與CKC相似［47］，但OKC的肌肉力量恢復效果比CKC顯著［48］。在膝關節(jié)屈曲90°～60°范圍內的OKC可用于早期康復計劃，如果患者能耐受，OKC全范圍膝關節(jié)伸直可用于康復晚期［46］。雖然也有研究表明了OKC的安全性及有效性，但在具體實施時仍應依據(jù)患者自身狀況而定。

3.2.4 激進與保守訓練：保守的康復訓練是在患者術后逐漸增加關節(jié)活動度及負重，而激進的康復訓練是在患者能夠耐受的條件下的早期全范圍活動［49］，兩者在方法上有明顯不同。Paessler等［50］的研究表明保守康復組的患者在術后半年的X線片上脛骨骨道的變化更小。激進康復使移植物在骨道內微動增加、同時受更加嚴重炎癥反應、細胞因子作用，使骨道的變化更加明顯。但在曾春等［51］人的研究中對關節(jié)鏡下骨-髕骨-骨自體移植重建前交叉韌帶的患者兩組方案均安全有效，激進康復可明顯縮短康復時間，更快地獲得膝關節(jié)良好的功能。綜上所述，激進的康復訓練雖然能更早、更好地恢復膝關節(jié)的正常功能，但也可能會產(chǎn)生骨隧道增大、關節(jié)積液增多、移植物應力增加等諸多問題，從而影響愈合。因此認為是否采用激進的康復訓練計劃，應根據(jù)患者自身狀況以及重建材料而定。

3.2.5 等速訓練：等速訓練的技術是20世紀60年代由Hislop提出的［52］，其定義是指肢體在自主運動過程中角速度相等，是一種順應性的肌力訓練，因此理論上等速訓練比等張訓練在同一活動范圍內完成更大的功［53，54］，也允許在活動范圍內的任意角度產(chǎn)生最大的機械輸出力。陶莉等［55］對50例前交叉韌帶重建術術后的患者進行對照研究，發(fā)現(xiàn)通過等速訓練可使前交叉韌帶重建術術后的患者在6個月內達到健側屈伸肌力水平，并能達到運動水平。

3.2.6 平衡促進訓練：平衡促進訓練方法主要是采用平衡板、功率自行車、慢跑、折返跑和專業(yè)靜態(tài)平衡訓練系統(tǒng)對患者在訓練過程中增加不穩(wěn)定因素以提高患膝維持平衡的能力，在運動過程中改變運動的方向以提高控制患膝的位置覺，在運動中改變速度以提高患膝對速度的運動感知反應能力［56］，并應用靜態(tài)平衡功能評定訓練儀器進行模擬運動訓練。蔣擁軍等［10］對124例前交叉韌帶重建術術后的患者進行對照研究，發(fā)現(xiàn)平衡促進訓練對術后患者膝關節(jié)本體感覺能力恢復具有顯著提高作用。

4.心理康復

在對前交叉韌帶重建術患者進行運動康復的同時也應進行心理康復。大部分前交叉韌帶損傷患者希望恢復傷前運動，但害怕再受傷的心理會潛在影響術后膝關節(jié)功能的恢復［57］。劉爽等［58］對35例前交叉韌帶重建術術后患者研究發(fā)現(xiàn)，在重返運動訓練前患者對于特定運動任務的心理恐懼感最強，在訓練后所有負面心理恐懼因素都得到了顯著降低。前交叉韌帶重建術后不能重返運動的基礎是恐懼關節(jié)疼痛，膝關節(jié)打軟代表對關節(jié)功能的恐懼，對再次受傷的恐懼可能影響預后的生活質量［59］。因此回歸運動的心理準備、預期恢復時間以及心理控制是決定患者是否能回歸傷前運動的重要因素［60］。

Coronado等［61］的研究表明心理社會策略可改善患者術后生活質量、焦慮情緒和恐懼心理?；颊咝睦砗颓楦幸笫潜Ｕ峡祻托Ч姆e極因素，因此有必要將心理康復納入前交叉韌帶損傷的康復治療方案。有充分且樂觀心理準備的患者術后肢體功能康復快且程度高，無充分心理準備的患者術后肢體功能康復慢且程度差［62］。因此對前交叉韌帶損傷患者的心理康復應當在術前術后全程進行，確?；颊咭苑e極的態(tài)度配合康復治療，以達到最好的康復效果。

5.小結

對于前交叉韌帶損傷的患者，康復治療應當從術前的肌力訓練、關節(jié)活動度恢復、本體感覺訓練入手，術后應根據(jù)患者身體狀況、手術結果以及預期康復結果等制定個性化的方案進行神經(jīng)肌肉電刺激療法、肌力訓練、平衡訓練、本體感覺訓練等來恢復并提高膝關節(jié)功能。心理康復應貫穿前交叉韌帶損傷患者治療的全過程，它可以改善患者術后生活質量和心理狀況，讓患者良好地進行康復治療并最終返回社會生活。對于前交叉韌帶損傷患者，如今的康復治療方案仍有諸多缺陷，對不同的治療方法也存在著很多的爭議，因此需要進行更多的研究來完善治療方案以幫助患者。