謝紫微 潘麗貞

1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬南平市人民醫(yī)院,福建 南平 353000

宮腔粘連(Intrauterine Adhesions，IUA)其大多由于人流時過度搔刮宮腔、吸頭刮匙反復進出宮腔、吸宮時負壓過高、時間過長等操作，致使子宮內(nèi)膜損害、裸露甚者破環(huán)內(nèi)膜基底層，引起子宮內(nèi)膜缺如、菲薄，進而引起子宮壁對合，形成瘢痕粘連[1]。臨床常見表現(xiàn)有月經(jīng)量少、閉經(jīng)、復發(fā)性流產(chǎn)、反復下腹痛甚至繼發(fā)不孕等[2]。近年來隨著宮腔操作的增加，宮腔粘連的發(fā)病率升高。其中人工流產(chǎn)被作為宮腔粘連發(fā)病率升高的主要原因[3]，嚴重影響當代女性的身心健康。IUA的防治成為臨床新的難題之一。

1 病因病機

中國古代文獻中尚未提及宮腔粘連這一說法，通過現(xiàn)代患者臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認為其病因病機多歸“腎”“瘀”“濕熱”相互交結(jié)，虛實夾雜。名老中醫(yī)陳霞[4]認為宮腔粘連的病因重點在于“虛、瘀”，金刃損傷宮腔致腎精受損，精血同源，精損氣血亦損，氣血虧虛，則內(nèi)膜生化無源，經(jīng)虧血少故月經(jīng)量少、閉經(jīng)；再者宮腔損傷瘀血不能及時排出，蓄積宮腔而致瘀血，氣血阻滯內(nèi)阻胞宮，而致腹痛、復發(fā)流產(chǎn)等?；静C多為腎虛血瘀，二者相互影響。雷磊教授[5]認為本病多本虛標實，宮腔粘連患者大多脾腎兩虛，加之金刃損傷宮腔致宮腔損傷，更耗傷氣血腎精，故虛為本；氣血不足則運行受阻，濕熱之邪易侵入胞宮，且瘀血郁久化熱，濕熱膠結(jié)為標。張曉甦[6]教授亦認為宮腔粘連為“腎虛”“血瘀”“濕熱”相互夾雜，互為因果。

2 宮腔粘連的中醫(yī)證候

臨床發(fā)現(xiàn)隨著IUA程度加重，其中醫(yī)病機與證型演變具有一定規(guī)律。輕度粘連多見氣血瘀證、肝郁氣滯；中度者多見脾氣虛、氣虛血瘀證；重度者多見腎虛血瘀、氣滯血瘀證[7]。張云[8]則發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連的證候多為：肝郁氣滯證、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證、瘀阻胞宮證、脾腎陽虛證、肝郁化火證六大種；其中以腎虛血瘀證最為常見。

3 宮腔粘連的中醫(yī)治療

3.1 專方治療 現(xiàn)代醫(yī)學名家通過臨床經(jīng)驗總結(jié)，自擬治療專方均獲較佳效果。張曉甦等[6]通過臨床總結(jié)自擬消積活血方(赤芍、紅花、三棱、莪術(shù)、生薏仁、蒲公英、石見穿、當歸、川芎、桃仁、雞血藤、炙鱉甲、香附、川牛膝、生黃芪)清熱利濕、活血化瘀治療宮腔粘連，臨床取得顯著療效。曹亞芳等[9]對納入觀察組的50例重度宮腔粘連患者在行宮腔粘連分離術(shù)后予自擬方白蓮散結(jié)湯(莪術(shù)15 g，皂角刺10 g，豬苓20 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，土鱉蟲10 g，仙茅 15 g，淫羊藿15 g)聯(lián)合西藥芬嗎通治療，結(jié)果從子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜下動脈情況、月經(jīng)恢復及復粘率等均較單純西藥組優(yōu)，且不良反應少。

3.2 分期治療 女性月經(jīng)周期氣血盈虧表現(xiàn)特殊，故部分醫(yī)家善用周期療法分階段治療。尤昭玲[10]認為“清熱消炎、調(diào)膜助養(yǎng)”是宮腔粘連治療大法，適宜分期治療：行經(jīng)期自擬宮腔粘連方以通為順，清熱消炎止痛；經(jīng)后期自擬加減助卵湯，調(diào)膜助養(yǎng)以后天脾胃之水為主，后天調(diào)動先天。裘老[11]推崇補腎活血調(diào)周治療法，隨月經(jīng)周期身體陰陽消長調(diào)整用藥，在卵泡期予“裘氏促卵泡方”、黃體期予“裘氏補黃體方”、經(jīng)期予“裘氏催經(jīng)方”分期治之。

3.3 針藥結(jié)合治療 中醫(yī)學針刺在臨床疾病的治療中起顯著療效，且副作用小。劉柱香等[12]采用中藥補腎化瘀方配合針刺三陰交、復溜、血海、腎俞、關(guān)元穴，與對照組單純西藥口服對比，在月經(jīng)恢復、子宮內(nèi)膜厚度等方面較優(yōu)，有統(tǒng)計學意義。秦文敏[13]認為埋線法在針刺穴位的前提下，加強針刺效果，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸平衡，改善激素分泌及刺激血液循環(huán)，遂納入臨床病例采用口服中藥補腎活血方配合穴位埋線(關(guān)元、氣海、歸來、三陰交、血海)，結(jié)果提示復查宮腔鏡粘連評分顯著降低，且中醫(yī)證候改善。

3.4 耳穴貼壓治療 《靈樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也?！笔?jīng)脈均與耳關(guān)系密切，耳穴的刺激可調(diào)節(jié)臟腑，在臨床多配合治療疾病。吳陽等[10]認為，宮腔粘連術(shù)后基礎治療上配合耳穴壓豆，可起到調(diào)動全身臟腑，達事半功倍之效，常取脾、腎、肝、心用王不留行籽持續(xù)刺激，耐受為度。臨床映證效果極佳。王慧等[14]納入人工流產(chǎn)術(shù)后患者雙耳耳穴交替予王不留行籽按壓(脾、肝、腎、子宮、卵巢、內(nèi)分泌)聯(lián)合復方左歸膠囊口服促進子宮內(nèi)膜修復，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效促進子宮內(nèi)膜生長以及預防宮腔粘連的發(fā)生。

3.5 中藥宮腔灌注治療 近年來運用中藥制劑進行宮腔灌注也逐漸開始運用于臨床。戴小萍[15]觀察納入患者50例，利用丹參注射液行宮腔灌注治療宮腔粘連TCRA術(shù)后預防再粘連。結(jié)果提示從月經(jīng)改善情況、宮腔形態(tài)恢復等方面均優(yōu)于西藥透明質(zhì)酸鈉灌注，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。湯鍶鍶等[16]通過對納入的宮腔粘連患者行丹參注射液宮腔灌注聯(lián)合中藥口服治療，結(jié)果觀察組中醫(yī)證候表現(xiàn)、粘連評分、彩超評估內(nèi)膜血流等方面均優(yōu)于西藥激素治療，且副作用小，不良反應發(fā)生率低，效果值得肯定。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

宮腔粘連的治療臨床上多首選宮腔鏡下粘連分離術(shù)，手術(shù)宮腔即可恢復正常形態(tài)，效果較好。但重度宮腔粘連患者復發(fā)率較高，且術(shù)后預防再粘連西醫(yī)有一定的局限性，故多數(shù)醫(yī)家在臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療預防術(shù)后再粘連。張苗苗等[17]經(jīng)Meta分析顯示，TCRA術(shù)后予患者中藥聯(lián)合人工周期比較單純西藥，提示前者能顯著提高妊娠率，臨床總有效率明顯高于單純西藥治療，且中西醫(yī)結(jié)合能明顯改善宮腔粘連評分、子宮內(nèi)膜及動脈血流灌注。張曉紅等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，IUA患者行宮腔鏡術(shù)后，予宮腔留置Foley球囊并口服雌孕激素序貫療法，觀察組在此基礎上配合自擬方益腎活血湯加減，結(jié)果提示中西醫(yī)聯(lián)合用藥效果更佳，總有效率達88.5%。李春香等[19]對納入的90例患者進行TCRA術(shù)，術(shù)后均宮內(nèi)放置節(jié)育器一枚，觀察組采用中藥自擬方補腎活血湯加減(紫河車、川牛膝、赤芍、菟絲子15 g，枸杞子、丹參各10 g，當歸12 g，川芎、紅花、甘草各6 g)對照補佳樂+地屈孕酮片，結(jié)果提示中藥組效果更優(yōu)，且無明顯不良反應，總有效率95.56%。

5 宮腔粘連的現(xiàn)代研究

5.1 現(xiàn)代發(fā)病機制研究 目前IUA的發(fā)病機制雖尚未明確，但實驗研究已達分子水平。杜娟等[20]通過臨床宮腔鏡下取患者內(nèi)膜組織，并采用實時熒光定量PCR和免疫印跡檢測法進行觀察，結(jié)果提示microRNA-29a、TGF-β1mRNA及ERmRNA基因水平；TGF-β1及ER蛋白表達均與宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜相關(guān)。且MicroRNA-29a與ERm-RNA呈正相關(guān)，推測在宮腔粘連形成過程中microRNA-29在ERα信號通路中起調(diào)控作用。蒲雯婕等[21]通過手術(shù)取得宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜，采用免疫組化檢測IGF-1、TGF-β1在子宮內(nèi)膜組織中的臨床表達，結(jié)果表明IGF-1、TGF-β1參與了IUA形成，且隨宮腔粘連程度加重而升高。鄭靜[22]研究發(fā)現(xiàn)NF-κB可能通過EMT相關(guān)因子參與了宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展。考慮內(nèi)膜損傷后,NF-κB升高,可能激活EMT相關(guān)因子,使得一部分腺上皮細胞向成纖維細胞分化,產(chǎn)生較多細胞外基質(zhì)(ECM),促進宮腔粘連的形成。

5.2 宮腔粘連的現(xiàn)代證素研究 現(xiàn)代通過宮腔鏡下對局部子宮內(nèi)膜研究，補充局部無證可辨患者的辨證途徑，并且四診合參歸納病性、病位證素。劉倩等[7]臨床探究宮腔鏡下宮腔征象與中醫(yī)證素的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IUA最常見的病位為胞宮，其次為腎、脾、肝，胃最少見；在病性證素分布中，粘連程度不同的IUA出現(xiàn)血瘀的頻率均為最高，氣虛、氣滯、陽虛、血虛也較常見。且發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下子宮顏色、子宮血管顏色及粘連程度均與中醫(yī)證素有一定的相關(guān)性。另一研究同樣支持了該觀點[8]。

5.3 現(xiàn)代藥理研究 隨著現(xiàn)代技術(shù)與中醫(yī)融合，不斷有研究發(fā)現(xiàn)中藥能在多方面影響宮腔粘連微觀通路和生物學因子進一步影響內(nèi)膜修復?，F(xiàn)代研究表明中藥可通過改善身體局部血供及針對性調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜內(nèi)微環(huán)境以促進子宮內(nèi)膜的修復，另一方面發(fā)現(xiàn)菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉補腎益精藥有類雌激素樣作用，能夠增加大鼠卵巢、子宮重量等，促進子宮內(nèi)膜修復?，F(xiàn)代藥理也證明中藥可通過刺激下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能促進子宮內(nèi)膜增長。且能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)如腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等,影響促性腺激素釋放激素的分泌。侯建鋒等[23]采用免疫組化方法檢測40例IUA病人的內(nèi)膜組織，觀察其TGF-β1與Smad2/3的表達情況，發(fā)現(xiàn)IUA中醫(yī)痰凝血瘀腎虛病機的現(xiàn)代基礎是對TGF-β1/Smad信號通路產(chǎn)生影響，且該通路可能是此法治療IUA的現(xiàn)代作用機制。譚雅莉等[24]通過機械損傷+感染建立IUA大鼠模型，標本采集及實驗觀察，發(fā)現(xiàn)婦科千金膠囊可能對TGF-β1-PI3K/Akt信號通路產(chǎn)生影響，進而抑制TGF-β1，PI3K和p-Akt蛋白表達，發(fā)揮其治療IUA的作用。王劍等[25]認為，定坤丹可能通過抑制子宮內(nèi)膜組織TGF-β1、PAI-1的相關(guān)表達，進而對宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜恢復起到一定的作用。

現(xiàn)代中醫(yī)治療十分重視宮腔粘連患者的心理疏導，認為情志調(diào)暢更益于臨床療效。張曉甦[6]在臨床治療中十分重視患者情緒，給予患者治療的信心和決心，醫(yī)患情志上達到共鳴有利于提高患者醫(yī)從性及治療效果。臨床醫(yī)學根據(jù)ZSAS評分/ZSDS評分，宮腔粘連患者治療后焦慮抑郁情況增多，且該狀態(tài)與復發(fā)情況相關(guān)，即出現(xiàn)焦慮/抑郁狀態(tài)患者的復發(fā)率明顯較高[26]。魏競男[27]通過100例納入患者探究中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)肝郁型數(shù)量最多。楊正望[28]也十分重視宮腔粘連患者心理疏導，認為女子素性憂思憂慮，疾病及多種因素易致女性肝郁，自擬柴歸湯加減，治以疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

6 小結(jié)與展望

中醫(yī)治療宮腔粘連目前取得了較多成績，其療效已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的青睞和認可，在實際的臨床工作中，采用中醫(yī)治療體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治，個體化的優(yōu)勢，且安全有效，經(jīng)濟簡單，副作用小等。然而近年來中醫(yī)治療仍存在一定的局限性和不足：①中醫(yī)辨證分型多樣，各類辨證分型的治療未能形成統(tǒng)一的最佳方案；②實際工作中，臨床醫(yī)師多僅給予患者單一的中藥或針灸療法治療，較少采用多種治療方式聯(lián)合治療的模式；③臨床研究中多為單中心研究，病例偏少，存在選擇性偏倚，試驗可重復性較差，今后仍需要大樣本、多中心的病例對照研究；④目前中醫(yī)治療的研究主要為臨床研究，國內(nèi)仍缺乏大型的基礎研究，在探尋中醫(yī)藥治療宮腔粘連的病理生理機制方面還需要進一步探究，以便制定合理的動物實驗模型，研制出更加針對性、使用方便，安全有效的中藥制劑;⑤宮腔粘連影響女性心身健康，在實施中醫(yī)辨證施治的同時，還應當加強對患者的心理干預，以增強綜合治療療效。今后臨床應多采取中西醫(yī)結(jié)合治療法，術(shù)后予中醫(yī)多種模式預防再次粘連，進一步提高臨床療效。