甘珊珊 袁 嬌 王 萍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007

圍絕經(jīng)期[1]是指女性從生殖年齡到?jīng)]有生殖能力的年齡階段，我國(guó)女性圍絕經(jīng)期年齡一般為45～55 歲，現(xiàn)有提早或延遲的趨勢(shì)，年齡可在40～60歲[2-3]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，人類壽命不斷的延長(zhǎng)，處于圍絕經(jīng)期的女性人數(shù)增加，據(jù)WHO的調(diào)查顯示，80%及以上婦女存在圍絕經(jīng)期綜合征[4]，嚴(yán)重影響該時(shí)期女性身心健康及其生活質(zhì)量。圍絕經(jīng)期綜合征癥狀容易反復(fù)并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期可能并發(fā)骨質(zhì)疏松、心血管疾病等疾病。西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征主要采用激素治療，研究表明[5-6]激素治療可有效緩解患者臨床癥狀及改善代謝情況。但激素治療有較多的禁忌癥，且長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯、患者依從性差，臨床使用受限。中醫(yī)學(xué)在治療圍絕經(jīng)期綜合征方面，不良反應(yīng)小，安全性高，臨床療效顯著,值得臨床加以關(guān)注。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無(wú)圍絕經(jīng)期綜合征的記載，根據(jù)其主要癥狀和體征，本病可歸屬于“經(jīng)斷前后諸證”“郁證”“百合病”“臟躁”等。眾多醫(yī)家認(rèn)為腎虛是本病的根本原因，女子七七之年，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，又因受到情志、飲食、房勞多產(chǎn)、環(huán)境、生活失調(diào)等影響，腎氣虛弱，精血不足，陰陽(yáng)失衡繼而出現(xiàn)以腎虛為本、心肝脾臟腑功能紊亂為標(biāo)的臨床癥狀[7]。王萍教授認(rèn)為在此病機(jī)基礎(chǔ)上，肝郁為重要病理環(huán)節(jié)，肝腎同居下焦，母子相生，動(dòng)靜相宜，共同維護(hù)女性的生長(zhǎng)發(fā)育生殖，故治療本病補(bǔ)腎同時(shí)不可忽視疏肝理氣解郁。

《素問·上古天真論》記載:“女子七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”闡述了此時(shí)期女性的生理特點(diǎn)。女子七七之年，腎氣虧虛，天癸漸竭，沖任虧虛，月經(jīng)將斷至絕經(jīng)，在此時(shí)期受身體內(nèi)環(huán)境及外在環(huán)境影響，如平素身體陰陽(yáng)偏盛，情緒抑郁，宿有痼疾，社會(huì)、家庭等壓力，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為此病。腎藏精，為先天之本，五臟陰陽(yáng)之本，故腎陰陽(yáng)失調(diào)易累及它臟，而它臟病變久而累及腎。在《內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)下可知圍絕經(jīng)期綜合征患者以腎虛為本,心、肝、脾臨床癥狀為標(biāo)[8]。流行病學(xué)調(diào)查、當(dāng)代醫(yī)家臨證與臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝失疏泄、肝血不充是圍絕經(jīng)期綜合征的重要病因病機(jī)[9]。肝腎同居下焦，母子相生，動(dòng)靜相宜，共同維護(hù)女性的生長(zhǎng)發(fā)育生殖。肝郁疏泄失常，而“子病而母必有顧復(fù)之情”，則腎主封藏失職，肝腎開闔失司，兩者共同協(xié)調(diào)子宮開合，腎精虧虛不能向上滋養(yǎng)肝木，肝郁不舒，則見情緒波動(dòng)、心煩易怒等；腎開闔失司，肝疏泄失常，氣機(jī)升降失調(diào)，氣郁久而化火，肝火上炎，則見易怒、眩暈等。所以臨床上圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛肝郁證最為多見[10]。脾為后天之本，先后天相互資生，脾運(yùn)化賴于腎氣的調(diào)節(jié)，腎精不足則脾失健運(yùn)；疾病發(fā)展日久，木郁克土，脾失健運(yùn)，則氣血化生不足。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 情志疏導(dǎo) 王萍教授認(rèn)為，此時(shí)期女性需面對(duì)家庭、社會(huì)等方面的壓力，加之身體內(nèi)環(huán)境激素水平波動(dòng)，情志不暢，抑郁或氣郁久而化火，情緒不定、煩躁。故注重患者情緒疏導(dǎo)，耐心傾聽、與患者溝通了解其基本情況，開導(dǎo)、勸解患者，注意調(diào)節(jié)情緒、增加戶外活動(dòng)、保持適量的運(yùn)動(dòng)來(lái)放松心情，調(diào)節(jié)情志。

2.2 用藥以補(bǔ)腎疏肝為主 腎藏精，肝藏血，精血相生，肝腎同源。王萍教授認(rèn)為腎虛肝郁存在于圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生發(fā)展的全過程，所以治療以補(bǔ)腎疏肝為主。王萍教授自擬更年方為基礎(chǔ)方治療以腎虛肝郁為主癥的圍絕經(jīng)期綜合征，由枸杞子、山茱萸、菟絲子、石斛、橘葉、郁金、柴胡、佛手、浮小麥、地黃、酸棗仁、柏子仁、甘草組成。枸杞子，歸肝、腎經(jīng)，《本草疏經(jīng)》言其“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”，滋腎精，補(bǔ)肝血，益精明目；山茱萸性酸澀，微溫，平補(bǔ)陰陽(yáng)之要藥，補(bǔ)益肝腎，斂汗固脫；菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng)，固腎澀精；石斛滋陰養(yǎng)胃，補(bǔ)后天以充養(yǎng)先天，滋腎陰降虛火，又能生津止渴，以上四藥物滋養(yǎng)腎精同時(shí)又能養(yǎng)肝血。橘葉、郁金、佛手、柴胡疏肝行氣解郁，疏肝行氣、養(yǎng)血柔肝使肝的疏泄與藏血功能恢復(fù)正常。王萍教授臨證也常用杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、女貞子等補(bǔ)腎填精?！疤撜哐a(bǔ)之”，圍絕經(jīng)期綜合征以腎虛為主，其中又有陰陽(yáng)偏盛，故需辨腎陰虛、腎陽(yáng)虛、亦或陰陽(yáng)兩虛。偏腎陰虛者癥見月經(jīng)紊亂，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，烘熱汗出，失眠多夢(mèng)，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等陰虛之癥，經(jīng)斷前后，天癸漸竭，精血衰少，臨床上常以六味地黃丸加減治以滋腎益陰、育陰潛陽(yáng)；對(duì)于虛火偏盛見五心煩熱，口燥咽干等，予以知柏地黃丸加減；偏腎陽(yáng)虛者癥見頭暈耳鳴，腹冷腰痛，形寒肢冷，小便頻數(shù)或清長(zhǎng)，月經(jīng)不調(diào)，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)等，常以右歸丸加減溫腎壯陽(yáng)、填精養(yǎng)血；腎陰陽(yáng)具虛者見時(shí)畏寒惡風(fēng)，時(shí)潮熱盜汗，腰酸乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱等，予以二仙湯加減補(bǔ)腎扶陽(yáng)、滋腎養(yǎng)血。

2.3 兼以養(yǎng)心安神，益氣斂汗 心腎相交，水火互濟(jì)。腎陰不足不能上濟(jì)于心，心火亢盛；或腎陽(yáng)虧虛不能溫煦腎陰上濟(jì)于心，心陽(yáng)需下降溫煦腎，使腎水不寒，故心腎不交證補(bǔ)腎滋陰補(bǔ)血之時(shí)兼以養(yǎng)心安神，臨床常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子等養(yǎng)心安神除煩。

汗為心之液，心藏神，汗液的生成和排泄受心神的主宰與調(diào)節(jié)，汗由津液所化，津液是氣的載體，氣推動(dòng)和調(diào)控津液的輸布、排泄，同時(shí)氣攝津，防止津液流失，氣可隨津液流失。故臨床上王萍教授常用浮小麥固表止汗，浮小麥性甘涼，歸心經(jīng)，《本草綱目》言其可“益氣除熱，止自汗盜汗，骨蒸虛熱,婦人勞熱”，固表止汗、益心氣、斂心液；黃芪、黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾固津。

2.4 隨癥加減 入睡困難或眠淺多夢(mèng)早醒者、心悸、胸悶等癥為心神失養(yǎng)可加龍齒、益智仁、靈芝等養(yǎng)心安神；癥見小便頻、夜尿頻，多為膀胱氣化不足，可予以夜交藤、茯苓、澤瀉等固攝膀胱、滲濕利尿；若見神疲乏力、少氣懶言、肢體麻木氣虛之癥，可加用補(bǔ)氣之品，如黃芪、黨參；腎府失養(yǎng)，腰膝酸軟，加牛膝、桑寄生益腎壯骨。夜尿多，可加益智仁、金櫻子、芡實(shí)等溫陽(yáng)固攝。

3 病案舉例

伊某，女，51歲，2019年5月7日初診，潮熱汗出、心悸3年，患者訴3年前外院行子宮全切+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后出現(xiàn)潮熱、多汗，心悸胸悶，偶發(fā)手足心麻木感，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科就診，完善心電圖、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)等檢查，結(jié)果均為陰性，考慮圍絕經(jīng)期綜合征，建議婦科就診?？淘\癥見：潮熱多汗，心悸胸悶夜間明顯，眠差，早醒，醒后難以入睡，眠淺多夢(mèng)，家庭瑣事煩擾，易煩躁，情緒波動(dòng)大，納一般，二便正常。舌紅，苔白，脈沉弦。診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。處方：枸杞子10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g，石斛10 g，桑寄生15個(gè)，生地黃10 g，夜交藤15 g，柴胡6 g，郁金 10 g，佛手10 g，橘葉10 g，浮小麥30 g，益智仁10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，桑枝15 g，絡(luò)石藤15 g，羌活10 g，秦艽10 g，甘草6 g。14劑，日1劑，早晚溫服。

二診(2019年5月26日)：患者訴服藥后無(wú)不適，訴服藥后潮熱出汗癥狀明顯緩解，仍時(shí)有心悸胸悶，情緒波動(dòng)，睡眠稍改善，夜間時(shí)有手足心麻木，神疲乏力，少氣懶言，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈沉弦。處方：前方去夜交藤、桑枝，加黃芪15 g，防風(fēng)10 g，陳皮6 g，靈芝10 g，山藥15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，薏苡仁15 g。山藥甘平，主入脾經(jīng)，《景岳全書》言其“健脾補(bǔ)虛，澀精固腎”，補(bǔ)后天以充先天。腎為水臟，腎元虧虛致水濁內(nèi)停，予以澤瀉利濕瀉濁，又防補(bǔ)腎之藥滋膩戀邪。茯苓淡滲脾濕，助澤瀉以泄腎濁，又助山藥健運(yùn)以充養(yǎng)后天之本，黃芪甘溫質(zhì)輕，入脾肺二經(jīng)，一則補(bǔ)中益氣，二則補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi)，固表止汗，配合當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，氣虛易滯，配陳皮理氣行滯，補(bǔ)氣防壅。防風(fēng)升陽(yáng)祛風(fēng)，與黃芪配伍而得相反相成之用，黃芪得防風(fēng)固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪祛邪而不傷正。繼服14劑，日1劑，早晚溫服。

三診(2019年6月20日)：患者訴潮熱出汗、手足心麻木癥狀基本緩解，睡眠改善，情緒可自行調(diào)節(jié)，現(xiàn)陰道干澀，同房不適，咽干，二便調(diào)。舌淡紅，苔少，脈細(xì)。故在二診方去酸棗仁、絡(luò)石藤、羌活、秦艽，浮小麥用量15 g，加用牡丹皮10 g，熟地黃10 g，玄參10 g。繼服14劑。3周后電話隨訪，患者訴諸證消失。

按：患者處于圍絕經(jīng)期，腎陰不足，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故潮熱汗出。陰血不足，水虧不能上制心火，心神不寧，則心悸胸悶、眠差多夢(mèng)等。精血虧虛，氣血不能榮養(yǎng)四肢，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見手足心麻木。腎陰虧虛，肝腎同源，肝血不足加之受家庭影響，情緒不定，肝郁氣滯，見煩躁、情緒波動(dòng)大。方中以枸杞子、山茱萸、菟絲子、石斛、桑寄生滋補(bǔ)肝腎，益精血；生地黃養(yǎng)陰生津、清熱除煩；橘葉、郁金、佛手、柴胡疏肝行氣解郁，疏肝行氣、養(yǎng)血柔肝使肝的疏泄與藏血功能恢復(fù)正常；酸棗仁、益智仁、柏子仁養(yǎng)心安神除煩；夜交藤既可養(yǎng)心安神，又可祛風(fēng)通絡(luò)；浮小麥固表止汗、益心氣；桑枝、絡(luò)石藤、秦艽、羌活祛風(fēng)通絡(luò)；全方補(bǔ)益肝腎與祛風(fēng)通絡(luò)配伍，標(biāo)本兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 小結(jié)

現(xiàn)代社會(huì)工作、生活壓力較大，越來(lái)越多的圍絕經(jīng)期綜合征女性出現(xiàn)情志變化，嚴(yán)重者發(fā)展為郁抑癥、焦慮癥，影響其生活、工作等。中醫(yī)藥在治療圍絕經(jīng)期綜合征方面療效顯著，值得進(jìn)一步研究和推廣。