金登衛(wèi) 李軍茹 李 強(qiáng)*

1.青海大學(xué)，青海 西寧 810000；2.青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是臨床常見的一種消化系統(tǒng)疾病，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn), 治愈困難, 極易反復(fù)發(fā)作, 且容易癌變，治療較為棘手，世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌前狀態(tài)，尤其同時(shí)伴有腸上皮化生或不典型增生患者，發(fā)生癌變的可能性更大，對(duì)患者健康生活造成嚴(yán)重影響[1]。在CAG的治療方面，西醫(yī)主要以保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌、護(hù)胃、抗炎為主，單純的西醫(yī)治療方案，都可以快速改善胃部不適的癥狀，但是對(duì)于CAG的預(yù)后、復(fù)發(fā)及癌變，并沒有有效的干預(yù)措施，而且長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)或者四聯(lián)西醫(yī)治療方案，還可能出現(xiàn)機(jī)體對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，情況嚴(yán)重的可能出現(xiàn)胃腺體異常增生[2]。針對(duì)這一情況，就使得臨床及科研工作者開始轉(zhuǎn)變治療思路，從單一的西醫(yī)治療方案向中醫(yī)中藥或者中西并重的方案探尋。

1 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)研究概況

1.1 中醫(yī)對(duì)慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識(shí)

1.1.1 病名釋譯 中醫(yī)學(xué)是根據(jù)癥狀命名的《黃帝內(nèi)經(jīng)》將本病定義為“痞滿”“痞逆”“痞痛”?！鹅`樞經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈......胃脘痛，腹脹，善噫”，將本病定義為“胃脘痛”?！秱摗分刑岢觯骸皾M而不痛者，將此病意為痞”，并在病機(jī)診療等方面做了詳細(xì)論述，至今仍然有重要的指導(dǎo)作用?！吨T病源候論》將本病概括為“諸痞”。《景岳全書》定義本病為“痞滿 ”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)CAG臨床表現(xiàn)出的癥狀，故將其歸屬為“胃脘痛”“痞證”“反胃”“吐酸”范疇 。

1.1.2 病因病機(jī) CAG早期主要以脾胃癥狀為主，以實(shí)邪為主，后期可累及肝、腎，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候[3]，病理產(chǎn)物為瘀、毒。

1.1.2.1 后天之本虧虛，中焦樞紐失司 脾為太陰濕土，胃為陽(yáng)明燥土，為水谷之海，化生氣血精微、奉養(yǎng)全身五臟百骸，納運(yùn)相得，為后天之本，CAG發(fā)病之初病邪多為實(shí)邪，隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)虛實(shí)夾雜,導(dǎo)致納運(yùn)失濟(jì)，氣血精微生化乏源，無(wú)以奉養(yǎng)五臟百骸，表現(xiàn)出中焦樞紐失司之候，王常綺老中醫(yī)提出“脾胃虛百病生，指出后天之本虧虛是CAG發(fā)病的關(guān)鍵所在”，在治療疾病中應(yīng)注意扶助后天，保持中焦樞紐暢通[4]。

1.1.2.2 氣血不暢，毒淤互結(jié) 血為氣之母，氣為血之帥，肝主升、肺主降，形成的龍虎循環(huán)為人體氣機(jī)通路，但是脾主升、胃主降，一升一降，是人體氣機(jī)的樞紐，張鳳武認(rèn)為CAG的發(fā)病主要是因?yàn)橹薪箽鈾C(jī)不暢、樞紐郁結(jié),氣機(jī)因郁致病[5]?！秲?nèi)經(jīng)》有“六腑傳化物而不藏”,胃以降為補(bǔ)、脾以升為??；氣血相輔相成，假使中焦脾氣虧虛，日久勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，進(jìn)而出現(xiàn)瘀血留滯；血停氣滯，氣滯則陽(yáng)氣不達(dá)，造成寒、濕、痰、濁等實(shí)邪困阻中焦；簡(jiǎn)言之病邪的屬性為實(shí)為虛，都將影響中焦氣機(jī)暢達(dá)，減弱脾胃對(duì)水谷食物的消化吸收及化生氣血、精微奉養(yǎng)全身的作用。周素芳認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí),虛在于脾胃虛弱,實(shí)在于氣滯、熱毒、血瘀[6]。姚乃禮教授認(rèn)為該病的病機(jī)演變?yōu)橛蓺馊胙j(luò),毒邪侵犯,損傷胃絡(luò)是病情惡化的重要因素。病機(jī)變化規(guī)律表現(xiàn)為從脾胃虧虛到胃絡(luò)瘀阻再到毒損胃絡(luò),即因虛致瘀,蘊(yùn)久化毒[7]。王道坤認(rèn)為脾胃虛弱,納運(yùn)失常是主要病因病機(jī);氣機(jī)升降失常是主要病機(jī)特點(diǎn);痰瘀互阻,毒邪侵襲是進(jìn)一步發(fā)展甚至惡化的主要因素[8]。

1.2 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)論治

1.2.1 單味中藥或中藥湯劑論治 近年來(lái)中醫(yī)中藥針對(duì)患者自身情況進(jìn)行辨證論治，且總有效率高、安全性高等優(yōu)勢(shì)促使中醫(yī)藥治療本病成為研究熱點(diǎn)。張世洋等[9]在人參、白術(shù)有效組分群對(duì)慢性萎縮性胃炎大鼠口腔、腸道菌群的影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得出人參、白術(shù)有效組分群對(duì)慢性萎縮性胃炎大鼠有良好的保護(hù)作用,可緩解胃黏膜萎縮；龍華晴等[10]將大鼠分為模型組、正常組、西洋參醇提物組，結(jié)果顯示西洋參醇提物對(duì)CAG模型大鼠具有良好的治療作用，減輕體質(zhì)量丟失，減輕胃黏膜萎縮和腸化生。楊小春等[11]認(rèn)為Hp陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎多為脾胃虛寒證，提出黃芪通絡(luò)湯輔助治療脾胃虛寒型Hp陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎，治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。楊小靜等[12]運(yùn)用香砂六君子湯治療CAG,結(jié)果顯示中藥組有效率為92.5%高于西藥組有效率67.5%。單味中藥或中藥湯劑是治療各類疾病的首選方法，其起效快，費(fèi)用低廉，是治療慢性萎縮性胃炎的優(yōu)選方案。

1.2.2 針灸、埋線療法論治 岳鵬[13]用針刺聯(lián)合穴位埋線治療CAG，結(jié)果顯示兩組中醫(yī)證候積分、萎縮、腸上皮化生、異型增生、慢性炎癥評(píng)分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。章海鳳等[14]運(yùn)用熱敏灸大鼠模型“中脘”穴，結(jié)果顯示熱敏灸“中脘”穴可能通過(guò)上調(diào)血清GH、PGⅠ表達(dá)改善CAG大鼠胃黏膜形態(tài)。石艷芬等[15]運(yùn)用益氣疏肝方合穴位埋線輔助治療Hp陽(yáng)性CAG肝郁氣滯證可有效緩解消化道癥狀,促進(jìn)黏膜修復(fù),抑制黏膜炎性損傷,調(diào)節(jié)胃腸激素和細(xì)胞免疫功能,提高Hp根除效果。馬林等[16]采用穴位埋線治療CAG，結(jié)果顯示穴位埋線可以改善肝胃不和型慢性萎縮性胃炎患者的主要癥狀并提高生存質(zhì)量。黃艷等[17]運(yùn)用隔藥餅灸、電針治療CAG模型大鼠,結(jié)論顯示隔藥餅灸、電針和西藥干預(yù)CAG的外周血差異表達(dá)基因的數(shù)量不同,西藥較針灸改變CAG的差異基因數(shù)目少，且能上調(diào)PGI、PCR水平,從而增加了HP清除率,使得癥狀改善。綜上述研究可知針灸、埋線療法對(duì)CAG胃黏膜損害的修復(fù)作用優(yōu)于西藥治療組,且毒副作用小,體現(xiàn)了針灸、埋線療法治療CAG的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2 慢性萎縮性胃炎的西醫(yī)研究概況

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮以及腺體萎縮、黏膜肌層增厚等為特征，是消化系統(tǒng)難治性疾病之一[1]。目前普遍認(rèn)為，CAG發(fā)病機(jī)制主要為幽門螺桿菌(Hp)感染、環(huán)境因素等均可導(dǎo)致機(jī)體胃黏膜表面損害，胃分泌腺體萎縮以及胃酸分泌減少，從而導(dǎo)致胃消化功能減弱等[18]。此外十二指腸液反流、或外源性因素，如長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用非甾體抗炎藥( NSAIDs)等藥物、酗酒、刺激性及高鹽飲食等均可對(duì)胃黏膜生損傷作用[19]。

2.1.1 幽門螺旋桿菌(Hp)與CAG 幽門螺旋桿菌(Hp)附著于胃竇黏液層，在黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面定居，產(chǎn)生氨類物質(zhì)，中和胃酸，使之創(chuàng)造有利于其繁殖的微環(huán)境，促進(jìn)上皮炎性介質(zhì)釋放[20]，能對(duì)胃黏膜造成損傷作用，造成胃黏膜的慢性炎癥反應(yīng)，甚至萎縮、化生及異型增生等[21]，由于萎縮性胃炎通常發(fā)生在多個(gè)部位，在萎縮早期單純依靠胃鏡及活檢來(lái)判斷萎縮性胃炎的程度是非常困難的，此時(shí)，Hp感染就成為胃癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因子和主要病因。Chun-Hua Wang等[22]通過(guò)觀察286組典型病例中發(fā)現(xiàn)，絕大部分的CAG活動(dòng)期的胃黏膜中都發(fā)現(xiàn)存在HP感染。所以，控制Hp感染是預(yù)防慢性萎縮性胃炎發(fā)病、惡性病變的重要因素[23]。

2.1.2 十二指腸液反流與CAG 由于消化道手術(shù)病史或膽囊疾病病史等,大量膽汁、胰液長(zhǎng)期反流入胃對(duì)胃黏膜產(chǎn)生的持續(xù)性學(xué)損傷導(dǎo)致了慢炎癥的發(fā)生[24]。有研究[25]表明吸煙可以降低幽門口括約肌的張力，導(dǎo)致幽門開放時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者的反流癥狀。

2.1.3 外源性因素與CAG 研究[26]表明長(zhǎng)期服用NSAIDs類藥物，會(huì)對(duì)胃黏膜產(chǎn)生反復(fù)的刺激損傷作用，降低胃黏膜屏障的防御保護(hù)機(jī)能，使胃黏膜處于持續(xù)不愈的慢性炎癥損傷狀態(tài)。長(zhǎng)期大量酗酒可產(chǎn)生對(duì)胃黏膜具有損傷作用的介質(zhì)因子，并可導(dǎo)致胃、十二指腸的運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，使胃排空時(shí)間延遲，影響胃酸分泌，增加了胃酸潴留對(duì)胃黏膜的損傷作用[27]。此外，長(zhǎng)期過(guò)食辛辣刺激食物或攝入過(guò)量食鹽等不良生活習(xí)慣都會(huì)影響腸胃的消化吸收功能，并對(duì)胃黏膜造成反復(fù)的損傷作用[28]。以上這些因素可各自或與Hp感染起協(xié)同作用。

2.1.4 環(huán)境因素與CAG 有研究[29]表明長(zhǎng)期生活在高原缺氧環(huán)境中的居民會(huì)因?yàn)樽杂苫x失衡而導(dǎo)致集體出現(xiàn)過(guò)早的衰老和身體機(jī)能的改變。而這部分地區(qū)多發(fā)胃部疾病的原因是因?yàn)槌踝杂苫阼F離子存在的情況下會(huì)與過(guò)氧化氫產(chǎn)生相互作用而產(chǎn)生的對(duì)身體有損害的羥自由基。有研究[30]表明患有慢性萎縮性胃炎的患者身體中的脂質(zhì)過(guò)氧化物明顯要比平常人高,由此可知氧自由基清除劑可以在一定程度上保護(hù)胃黏膜。

2.2 西醫(yī)治療 應(yīng)以減輕患者的臨床癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)的炎癥表現(xiàn)為主要目的，盡可能全面掌握發(fā)病原因，并采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療。

2.2.1 一般調(diào)護(hù)治療 飲食上的調(diào)治對(duì)CAG緩解臨床癥狀以及減少愈后復(fù)發(fā)次數(shù)起到極其重要的作用。少吃刺激胃黏膜損傷的食物和煎炸品。不飲濃茶及咖啡，戒煙忌酒?？梢鹞葛つp傷的藥物都應(yīng)慎用或禁用。同時(shí)要培養(yǎng)良好的飲食方式，盡量實(shí)行家庭分餐制，以預(yù)防Hp的相互傳染。此外，合理安排作息時(shí)間，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好的精神心理狀態(tài)有利于機(jī)體的調(diào)攝。

2.2.2 根除Hp治療 Hp可通過(guò)多種途徑產(chǎn)生直接和間接損傷作用，2015年國(guó)際診療共識(shí)已將Hp感染定義為傳染性疾病,主張積極根除治療。研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)積極的殺菌治療可以有效改善胃炎癥狀,胃炎的病情變化和Hp感染密切相關(guān)[31]。根除Hp治療可以改善CAG的病理表現(xiàn)[32]，甚至還能夠阻止或延緩胃黏膜的萎縮以及異型增生的發(fā)生發(fā)展，降低癌變發(fā)生幾率，以預(yù)防胃癌的發(fā)生發(fā)展[33-34]。故臨床上經(jīng)相關(guān)檢查確診為Hp感染陽(yáng)性的CAG患者無(wú)論是否有臨床癥狀及并發(fā)癥，除外特殊因素不可抗衡外，均應(yīng)推薦采取根除Hp的方案[35]。

2.2.3 抑酸或抗酸治療 此法主要適用于以反酸、胃脘部熱感和饑餓疼痛等癥明顯的患者。根據(jù)患者癥狀的輕重差別，可對(duì)抗酸藥、H2受體拮抗劑或者PPI等不同類別藥物進(jìn)行選擇應(yīng)用。因PPI較其它抑酸劑抑酸時(shí)效更為持久，作用效果更突出等優(yōu)點(diǎn)，可首選作為治療泌酸過(guò)多具有相關(guān)性的多種消化系統(tǒng)疾病的藥物 。如需長(zhǎng)期服用PPI，還應(yīng)遵循個(gè)體化原則，全面評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)性。長(zhǎng)時(shí)間服用PPI可增加發(fā)生CAG 腸上皮化生的發(fā)生幾率[36]。所以臨床應(yīng)用PPI治療，應(yīng)根據(jù)患者病情輕重程度的不同及是否合并其它疾病，結(jié)合不同PPI的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，合理選用 。

2.2.4 促胃腸動(dòng)力 此法適用于上腹部飽脹或重壓感、惡心嘔吐等胃腸排空弛緩癥狀，或見口苦而存在膽汁反流的患者。臨床中常用的如莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥等不僅能夠增強(qiáng)胃十二指腸的排空以緩解飽脹感等不適癥狀，還可以通過(guò)減少膽汁反流而對(duì)受損黏膜起到保護(hù)作用[37]。此外，消化不良癥狀明者，還可合用消化酶制劑促進(jìn)飲食物的消化和吸收[38]。

3 慢性萎縮性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中藥湯劑聯(lián)合四聯(lián)療法論治 張靜等[39]運(yùn)用血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)四聯(lián)療法治療CAG,結(jié)論顯示血府逐瘀湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎的效果顯著優(yōu)于單用四聯(lián)療法。梁平[40]運(yùn)用疏肝和胃湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp相關(guān)性慢性萎縮性胃炎,結(jié)論顯示觀察組治療1年后Hp根除率為89.55%明顯高于對(duì)照組根除率(76.12%)。經(jīng)上述研究可知中西醫(yī)結(jié)合治療CAG能夠有效地改善CAG的臨床癥狀,提高臨床治療療效。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合針灸療法論治 陳偉軍等[41]運(yùn)用針刺聯(lián)合西醫(yī)治療CAG，治療2年后隨訪臨床療效，結(jié)果顯示針?biāo)幹委熃M總有效率為88.71%，一般治療組總有效率74.19%，可以明顯發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合組療效高于一般治療組。江瑞等[42]在西醫(yī)四聯(lián)療法基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服聯(lián)合隔姜艾灸治療，結(jié)果顯示中藥內(nèi)服聯(lián)合隔姜艾灸治療CAG伴腸化患者療效顯著,可有效改善患者臨床癥狀,降低炎性反應(yīng),保護(hù)胃黏膜,改善胃黏膜萎縮及腸化,促使Hp轉(zhuǎn)陰。綜上述研究可知中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合針灸療法,不僅療效明顯,而且價(jià)格低廉,副作用小,具有臨床實(shí)用價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療CAG具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效顯著，可明顯緩解患者臨床癥狀，較單純西醫(yī)單純對(duì)癥治療，毒副作用更少、臨床療效更優(yōu)、發(fā)展空間更廣。但是，現(xiàn)階段中西醫(yī)對(duì)于CAG的研究仍有許多不足，諸如中醫(yī)辨證分型過(guò)雜，療效評(píng)價(jià)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療前后所取活檢組織難以準(zhǔn)確定位，存在治療結(jié)果判定的差異，此外治療療程不一致，相互之間缺乏可比性，治療結(jié)束后隨訪不夠。臨床科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，許多臨床觀察不設(shè)對(duì)照組，更少提及盲法設(shè)計(jì)，且目前對(duì)于本病的研究以臨床研究為主，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行較少。今后應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，從細(xì)胞、分子、基因等多層次多角度的研究中西醫(yī)結(jié)合治CAG的作用機(jī)制，為中西醫(yī)結(jié)合治療CAG奠定理論基礎(chǔ)。