張錦麗 劉于媛 朱雅婧 黃 虹

云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

劉復(fù)興教授是全國第三批國家級名老中醫(yī)，云南省首批省級中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)皮膚病臨床工作40余年，劉復(fù)興教授臨床長于辨證，精于用藥，善用經(jīng)典指導(dǎo)辨證，立法處方。筆者導(dǎo)師黃虹教授，是劉復(fù)興教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，臨床工作中學(xué)習(xí)運(yùn)用劉復(fù)興教授經(jīng)驗(yàn)在治療過敏性紫癜上取得良好的療效，可供晚輩進(jìn)一步借鑒。

過敏性紫癜又稱亨許-紫癜(Henoch-Schonlein,HSP)、IgA血管炎。IgA血管炎是一種變態(tài)反應(yīng)性細(xì)小血管炎和毛細(xì)血管炎(由IgA型抗體介導(dǎo)),其最典型的特征為非血小板減少的、肉眼可見的皮膚紫癜[1]。其發(fā)病原因和機(jī)制至今未完全闡明。其臨床特點(diǎn)是紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛和腎損害，但血小板不減少。本病屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，并與“葡萄疫”“紫癜”“斑毒”等病癥表現(xiàn)相似。西醫(yī)治療可用復(fù)方蘆丁、鈣劑、維生素C、抗組胺制劑等，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。中醫(yī)治療則可以從正虛和邪實(shí)兩個方面入手，臨證觀察，辨證分析思維涉及較廣。劉復(fù)興教授認(rèn)為，過敏性紫癜多是本虛標(biāo)實(shí)之證，病者素體稟賦不強(qiáng)，脾胃運(yùn)化不足，氣不攝血為本；兼感風(fēng)熱之邪，病久熱傷血絡(luò)，風(fēng)熱與血熱相博，蘊(yùn)盛聚毒，迫血妄行以致血溢出脈外，瘀滯凝聚而發(fā)斑。在此基礎(chǔ)上，劉復(fù)興教授根據(jù)患者癥狀及皮疹形態(tài)進(jìn)行辨證自擬四草湯治療血熱型過敏性紫癜[2]。

1 血熱型過敏性紫癜證型表現(xiàn)

雙小腿及雙足背可見瘀斑、瘀點(diǎn)，部分皮疹融合成片，色鮮紅，稍高出或不高出皮膚，壓之不褪色，局部皮溫稍高，對稱分布。伴有心煩，面紅口干，口渴喜飲，納可，眠差，小便短黃，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)。

2 四草湯組方及臨證加減

劉復(fù)興教授自創(chuàng)四草湯具有清熱涼血、活血通絡(luò)的功效。具體組方如下：紫草、茜草、旱蓮草、仙鶴草。氣分熱者加石膏、甘草；衛(wèi)分熱者加忍冬藤、金銀花；血分熱者赤芍、牡丹皮；胃熱重者加重樓、郁金；氣虛者加黨參、生黃芪；陰虛者加青蒿、銀柴胡、地骨皮；大便難解加大黃、夜交藤或秦艽；腹痛泄瀉、瀉后痛減者加痛瀉要方；下焦?jié)駸嵴呒尤钌⒌取?/p>

3 方義分析

該方以紫草為君藥，其性味甘、寒，歸心、肝經(jīng)，具有涼血活血、解毒透疹的功效。《本草綱目》曰：“紫草，其功長于涼血活血，利大小腸?！惫噬浦渭t斑、灼熱等。茜草：性味苦、寒，具有涼血止血、活血祛瘀的功效，止血而不留瘀的特點(diǎn)。李時(shí)珍的《本草綱目》中所記載：“茜草赤色而性溫，味微酸而帶咸，色赤入營血，性溫而行瘀滯，味酸入肝而咸走血分，是手足厥陰血分的藥，專于行血活血?！焙瞪彶荩盒晕端?，寒，具有滋補(bǔ)肝腎，涼血止血的功效，兩藥清熱涼血滋陰共為臣藥。仙鶴草：性味苦、澀、平，具有收斂止血、補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)而不滯的功效，為佐使藥。中醫(yī)理論中常強(qiáng)調(diào)“肝主藏血”，氣有固攝血液之能，肝氣充足，則能固攝肝血不致出血。四草湯中君、臣、佐使藥均歸肝經(jīng)，使得肝氣調(diào)達(dá)、充足，而此方中活血藥與止血藥同用，具有相反相成的作用；且全方性寒，正切中過敏性紫癜“血熱”的病機(jī)[3]。臨床應(yīng)用，效果甚佳。

4 病案分享

4.1 病案一 張某，男，30歲，2018年10月20日就診。患者因“四肢皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)5月余，再發(fā)加重1周”就診?；颊?月前因“上呼吸道感染”后出現(xiàn)踝部少量瘀點(diǎn)，壓之不褪色，起初未予重視，皮損逐漸擴(kuò)大至四肢，自行涂擦中藥藥水(具體不詳)，未見緩解，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“過敏性紫癜”，予以口服“潑尼松片”“維生素C”等治療，皮損逐漸消退，但停藥后癥狀時(shí)輕時(shí)重，1周前上述癥狀再發(fā)加重，雙小腿及足背部散在瘀斑、瘀點(diǎn)融合成點(diǎn)、片狀，時(shí)感瘙癢，局部皮溫稍高，無發(fā)熱、腹痛及關(guān)節(jié)痛等，口苦、口干明顯，心中煩躁，聲高氣粗，納眠可，飲水量多，小便正常，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血、尿常規(guī)未見異常。

?？茩z查：四肢皮膚可見瘀斑、瘀點(diǎn)，色暗紅，雙小腿及足背部皮損部分融合成點(diǎn)、片狀，稍高出皮膚，撫之礙手，壓之不褪色，呈對稱分布，局部皮溫稍高。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：葡萄疫；中醫(yī)辨證：血熱證。治法：清熱涼血，利濕通絡(luò)。方藥：四草湯加減。具體方藥如下：紫草30 g，茜草30 g，旱蓮草15 g，仙鶴草30 g，炒黃柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，赤芍30 g，牡丹皮 15 g，生地黃30 g，葛根30 g，防風(fēng)20 g，路路通10 g。3劑，水煎內(nèi)服，每日2次，每次150 mL，2日1劑。醫(yī)囑：避風(fēng)寒，慎起居；避免過度勞累，抬高雙腿；忌服魚、蝦等海鮮，牛、羊肉、蛋制品、奶制品等發(fā)物。

二診：2018年10月30日復(fù)診?；颊呶丛V特殊不適，病情穩(wěn)定，四肢皮損顏色變暗，無明顯瘙癢，無新發(fā)皮損，口干緩解，納眠可，二便調(diào)。查體：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?；颊卟C(jī)未變，效不更方，守前方繼服用3劑。

三診：2018年11月10日復(fù)診。患者訴時(shí)四肢皮損顏色變暗、變淡，部分皮損已基本消退，已無新發(fā)皮損，納眠可，二便調(diào)。查體：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。皮疹漸退，改荊芩湯加味：荊芥15 g，黃芩15 g，生地黃30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，竹葉10 g，連翹15 g，紫蘇梗15 g。3劑，水煎內(nèi)服，每日2次，每次150 mL， 2日1劑，飯后半小時(shí)溫服。

按語：患者多因平素稟賦較差，脾胃運(yùn)化不足，氣血化生乏源，導(dǎo)致氣不攝血，加之外感風(fēng)熱之邪，熱邪入里，擾動血分，使血熱破血妄行；熱邪煎灼津液，日久成瘀，瘀阻脈絡(luò)，則見四肢皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，皮溫稍高；熱微則癢，覺局部皮膚瘙癢，熱盛傷津，故見口干喜飲水；熱擾心神，則見心中煩躁、聲高氣粗，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)正是血熱之征，故予四草湯加減以清熱涼血，活血通絡(luò)。劉復(fù)興教授曾說：“濕邪在皮膚病中占有較重要位置”。該病多發(fā)生于下肢，且病程纏綿難愈，與“濕性趨下”的中醫(yī)理論相吻合。在此病案中合用三妙散清熱健脾、利水化濕。在清熱涼血的同時(shí)，加以健脾利濕，標(biāo)本同治。加用生地黃、赤芍、牡丹皮清血分熱；葛根解熱生津止渴；防風(fēng)、路路通祛風(fēng)解表，勝濕解痙。三診時(shí)患者血熱不甚，予荊芩湯以清熱涼血、活血通絡(luò)。同時(shí)，忌口在治療本病中發(fā)揮著重要作用，即忌海鮮、牛羊肉等發(fā)物。

4.2 病案二 楊某，男，13歲，2019年2月20日就診斷?；颊咭颉半p下肢瘀斑、瘀點(diǎn)1周”就診?；颊咴V1周前因“上呼吸道感染”后出現(xiàn)踝部散在瘀點(diǎn)，起初未重視，后皮損逐步擴(kuò)大至雙小腿處，壓之不褪色，皮溫稍高，時(shí)感瘙癢，口干，納眠可，小便黃，大便可。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。?？撇轶w：咽部稍充血，雙下肢瘀斑、瘀點(diǎn)，部分重疊，局部皮溫稍高，呈對稱分布。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。中醫(yī)診斷：葡萄疫；中醫(yī)辨證：血熱證。治法：清熱利濕，涼血祛風(fēng)。方藥：四草湯加減。藥用：紫草30 g，茜草15 g，旱蓮草15 g，仙鶴草30 g，荊芥15 g，黃芩15 g，石韋20 g，綠豆30 g，防風(fēng)20 g，砂仁15 g，白茅根30 g。3劑，水煎內(nèi)服，每付藥服2天，每天服2次，每次150 mL。囑患兒嚴(yán)格忌口。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+)；血常規(guī)未見明顯異常。

二診： 2019年2月27日復(fù)診?；颊呶丛V特殊不適，皮疹顏色變暗、變淡，大部分已基本消退，無新發(fā)皮疹，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。效不更方，守前方，繼服3付。囑患者服完藥后復(fù)查尿常規(guī)。2周后電話隨訪患兒皮疹消退，尿常規(guī)無異常，未復(fù)發(fā)。

按語：本病若不及時(shí)診治，易累及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、關(guān)節(jié)等多處損害。本病案中，患兒病程較短，根據(jù)小兒發(fā)病容易傳遍迅速，臟氣清靈，易趨康復(fù)的特點(diǎn)，緊緊抓住主要病機(jī)，即可藥到病除。根據(jù)患兒病情，中醫(yī)四證合參，辨證施治，治療以清熱涼血、活血通絡(luò)為主，選用四草湯加減。患兒覺瘙癢明顯，風(fēng)盛則癢，合荊芥解表祛風(fēng)，善清血中之風(fēng)邪，黃芩清熱燥濕，善治上焦之熱，配合祛風(fēng)藥，共奏清熱祛風(fēng)止癢之效；加石韋以清泄肺熱利咽，綠豆清熱解毒利尿；白茅根以涼血止血；防風(fēng)祛風(fēng)解表入血分，防止他藥過涼，影響氣血運(yùn)行；全方藥性寒涼，易傷胃，砂仁以溫脾化濕開胃。經(jīng)治療，患兒好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

劉復(fù)興教授曾說：“謹(jǐn)守病機(jī)，有者求之，無者求之，貴在堅(jiān)持?！睂彶椴C(jī)時(shí)，找出疾病表象與病機(jī)本質(zhì)的關(guān)系，有外邪要尋求外邪的性質(zhì)，沒有外邪要尋找其它原因，邪氣盛實(shí)，正氣虛損，都要追其源頭，堅(jiān)持不懈的運(yùn)用精準(zhǔn)武器對抗頑疾，不可妄下結(jié)論[4]。與此同時(shí)，劉復(fù)興教授診病用藥上，提倡藥物在精不在多，主要在于把握藥物的性味歸經(jīng)。劉復(fù)興教授在中醫(yī)藥治療本病上提供標(biāo)本兼治的臨床思路，對中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承發(fā)展有著重要意義。在診察疾病過程中，只有在認(rèn)清和掌握疾病客觀病機(jī)的基礎(chǔ)上，才能做到真正的“對癥下藥”。