梁永瑞 李應(yīng)存 李鑫浩 田云夢 顧曉霞 劉馨遙

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與 轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)研究的重要分支學(xué)科，融合了中外多個民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，包含中醫(yī)藥學(xué)、藏醫(yī)學(xué)、西域醫(yī)學(xué)和印度醫(yī)學(xué)，尤其是壁畫醫(yī)學(xué)及佛教醫(yī)學(xué)內(nèi)容在中國乃至世界醫(yī)學(xué)史上彌足珍貴[1]。在敦煌特殊的文化地理環(huán)境以及氣候因素的影響下，敦煌石窟才能較為完整地保存了眾多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在唐以前的流傳面貌，而且保存了相當(dāng)一部分后世亡軼的宋以前的醫(yī)書(如《玄感脈經(jīng)》等)，為中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的傳承貢獻(xiàn)了一份力量。

李應(yīng)存教授現(xiàn)為世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會扁鵲醫(yī)學(xué)與文化研究會副會長，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長，敦煌醫(yī)學(xué)研究所副所長，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。敦煌三等丸方在臨床中多屬于治療男科疾病的方劑，李應(yīng)存教授將此方靈活加減，治療男科腰膝冷痛、陽痿、弱精癥、慢性前列腺炎等疾病，在臨床上取得確切療效。在此筆者將其組方進(jìn)行分析，結(jié)合幾個典型病例，分享于大家，以供臨床參考。

1 敦煌三等丸方的主治

敦煌三等丸方出土于敦煌藏經(jīng)洞，歷經(jīng)幾百年的風(fēng)雨，至今仍保存完整，現(xiàn)藏于法國國家圖書館，法國編號為：P.2882，原方有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈的功效，為治療腰膝冷痛、陽痿、少精等男科疾病所設(shè)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。其卷子詳細(xì)記載了原方的方劑組成、主治及煎服方法，對其主治記載如下：“療丈夫腰膝冷痛，腳氣、痃癖、疝氣、一切風(fēng)蠱、邪鬼魅、瘟瘴、時氣、瘧、痢、少精、寬腸、余瀝、盜汗、癢濕、少心力、健忘、鬢發(fā)先黑者，服后身不□□，但加黑烏潤。已黃者，服經(jīng)六十日變黑。若已白者，一如漆。堅牙齒，益筋力，四時常服三等丸方。”[2]其經(jīng)卷詳細(xì)記載了三等丸方的主治，大多由于肝腎之陰虧虛，所導(dǎo)致的筋骨不堅、須發(fā)早白、陽事不舉等，在臨床治療男子陽痿、腰痛等疾病中療效顯著。但此方不僅限于男科疾病的治療，原文提出“堅牙齒，益筋力，四時常服三等丸方”，即可看出可以將其作為養(yǎng)生方劑來經(jīng)常服用，達(dá)到筋骨強(qiáng)健、腎氣充沛的目的。

2 敦煌三等丸方的組方分析

敦煌三等丸方由地骨皮、生地、牛膝、枳殼、覆盆子等十二味藥物組成，藥物精練，組方嚴(yán)謹(jǐn)，體現(xiàn)了中醫(yī)陰中求陽，陽中求陰的學(xué)術(shù)思想。原方記載如下：“地骨白皮五兩，閭鄉(xiāng) 生干地黃三兩，江寧 牛膝三兩，河內(nèi) 枳殼三兩，炙，高州 覆盆子三兩，華山 黃芪三兩，原州 五味子二兩 桃仁四兩，微熬之，去皮，以鹿角錐于甕碗中研之，如膏，如粉菟絲子四兩，潞州，以清姜酒浸三宿，去酒，葉搗之，篩下 蒺藜子四兩，潤州，搗去尖，簸去土草，然后稱之。以上藥并是大稱大兩。”[2]為了確保療效，方中專門標(biāo)注了藥物的產(chǎn)地以及炮制方法?，F(xiàn)為方便臨床應(yīng)用，李應(yīng)存教授將其丸方進(jìn)行整理，將其提煉為十二味藥物組成的湯劑。

方中地骨皮甘寒清潤，入肝、腎經(jīng)，善于清虛熱、除骨蒸，生地黃甘寒，養(yǎng)陰生津，兩藥合用可滋腎陰，益精血；牛膝有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)之效，可腰膝冷痛、筋骨無力之癥；黃芪補(bǔ)氣升陽，五味子酸收斂陰，入腎經(jīng)可補(bǔ)腎澀精止遺，兩藥合用，達(dá)到益氣斂陰之效；覆盆子、菟絲子入肝腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，固精縮尿止遺；桃仁活血祛瘀，善逐血滯，祛瘀力強(qiáng)，且能潤腸通便，使溫而不燥；蒺藜子即為沙苑子，其性甘溫，入肝腎經(jīng)，有補(bǔ)腎助陽，固精縮尿之功；在丸劑炮制過程中，特意提到“鹿角”“清姜酒”，故李教授在臨床中加入鹿角霜、生姜增強(qiáng)溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血之效。全方大多數(shù)藥物入肝、腎二經(jīng)，諸藥合用，既能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨治療男子陽痿早泄等癥，又可通血脈而治療腰膝冷痛諸癥，且能滋腎陰而生烏發(fā)，組方配伍之奇，值得學(xué)習(xí)借鑒，以及特標(biāo)的藥物產(chǎn)地，如江寧的地黃、河內(nèi)的牛膝、高州的枳殼、華山的覆盆子等細(xì)節(jié)值得注意。

3 臨床案例

3.1 陽痿——命門火衰證 患者，男，29歲，于2019年6月12日來中醫(yī)科門診就診，主訴：陰莖勃起功能較差2年余。現(xiàn)癥見：兩年前結(jié)婚后發(fā)現(xiàn)陰莖勃起困難，硬度較差，性欲較弱，精液清冷，已嚴(yán)重影響夫妻正常性生活，白天神疲體倦，嗜睡健忘，精神狀態(tài)較差，時有腰膝酸軟無力，頭暈耳鳴等癥狀，畏寒怕冷，尿頻，小便清長，大便稀溏，不成形，面色胱白，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲重按無力。2018年于生殖專科門診檢查示：精子活性較低，服用藥物(具體藥物不詳)半年仍不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)尋求中醫(yī)治療，以期改善癥狀，挽救夫妻感情。

李應(yīng)存教授診斷該患者為陽痿(命門火衰證)，西醫(yī)診斷為勃起功能障礙。李應(yīng)存教授認(rèn)為該患者主要是命門火衰所導(dǎo)致，在治療時以溫腎填精、壯陽起萎為治療原則，根據(jù)患者所表現(xiàn)出來的癥狀，應(yīng)重用補(bǔ)益腎陽的藥物，在補(bǔ)陽的時候佐以滋陰藥物，以防溫補(bǔ)太過，故采用敦煌三等丸方為基礎(chǔ)方，進(jìn)行加減：地骨皮15 g，生地20 g，牛膝10 g，黃芪20 g，五味子15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，肉蓯蓉15 g，山藥10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸30 g，川芎15 g，赤芍15 g，肉桂30 g，淫羊藿25 g，炙甘草15 g，牡蠣20 g，石斛20 g，白術(shù)10 g。7劑水煎服，1日1劑，1日3次。囑其：避風(fēng)寒，暢情志，服藥期間禁性生活。2019年6月20日前來復(fù)診，自訴：服藥后精神狀態(tài)有好轉(zhuǎn)，嗜睡癥狀減輕，腰膝酸軟減輕，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。李應(yīng)存教授在初診方基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整：黃芪加至30 g，鹿角霜加至20 g，肉蓯蓉加至20 g，赤芍減至10 g，牡蠣減至15 g，石斛減至15 g。10劑，服法如前。后未再次來復(fù)診，隨訪得知，因路途較遠(yuǎn)，自行在藥店取藥，堅持服用了1月余，效果很滿意，性生活和諧，夫妻感情穩(wěn)定。

按：陽痿早在春秋戰(zhàn)國時期被稱為“陰萎”，認(rèn)為虛勞和內(nèi)熱為其主要病因。隋唐宋時期，醫(yī)家大多從勞傷、腎虛立論，治療上多以溫腎壯陽為主。李應(yīng)存教授對該患者進(jìn)行辨證分析，認(rèn)為其主要屬于命門虛衰，在治療時不僅要補(bǔ)腎壯陽，且要注意調(diào)補(bǔ)氣血。故李應(yīng)存教授選用敦煌三等丸方為基礎(chǔ)方，起到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精血的作用，加肉蓯蓉、肉桂、淫羊藿增強(qiáng)補(bǔ)腎壯陽的效果；加當(dāng)歸達(dá)到填補(bǔ)精血的作用，加川芎、赤芍活血行氣，三藥合用達(dá)到補(bǔ)而不滯的目的；加山藥、白術(shù)健脾益氣；加遠(yuǎn)志、牡蠣潛陽滋陰，防止陽氣虛浮于外；加石斛增強(qiáng)補(bǔ)陰的作用，于陰中求陽；炙甘草益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥。整體處方以補(bǔ)腎填精為主，輔以滋腎陰、補(bǔ)血氣，于陽中求陰，補(bǔ)血而不滯血。復(fù)診方以加大補(bǔ)陽藥物的劑量，鞏固療效，患者連續(xù)服用1月，配合度較好，最終達(dá)到了理想的治療效果。

3.2 腰痛——腎虛腰痛證 患者，男，34歲，于2019年4月10日來中醫(yī)科門診就診，主訴：腰部困痛2月余。現(xiàn)癥見：2月前腰部隱隱作痛，酸困無力，休息后未見緩解，纏綿不愈，局部冰涼，喜溫喜按，性生活后癥狀有加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰部核磁、腹部彩超檢查后未見異常，經(jīng)常困乏，易勞累，飲食正常，大便略干澀，小便清長，肢寒畏冷，面色胱白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

李應(yīng)存教授診斷該患者為腰痛病(腎虛型)，西醫(yī)診斷為腰肌勞損病。李應(yīng)存教授認(rèn)為該患者以腎陽虛為主，兼有陰虛的癥狀，主要由于肝腎不足所導(dǎo)致，處方以敦煌三等丸方加減應(yīng)用：生地25 g，地骨皮10 g，牛膝10 g，黃芪15 g，五味子20 g，菟絲子15 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，桃仁5 g，蓮子15 g，磁石20 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，韭菜子25 g，當(dāng)歸30 g，肉蓯蓉15 g，肉桂15 g，鎖陽30 g，山藥10 g，紅參5 g；7劑水煎服，每日1劑，每日3次。囑其：注意休息保暖，忌受寒勞累，服藥期間禁性生活。2020年4月20日復(fù)診，患者自訴：服藥后腰部隱痛有所減輕，冰涼感減輕，整體精神狀態(tài)有所提升，疲勞感減輕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。李應(yīng)存教授將初診方進(jìn)行調(diào)整：生地加至30 g、菟絲子加至20 g、磁石減至15 g、當(dāng)歸減至20 g、黃芪加至20 g、淫羊藿加至25 g；7劑，服法同上。一月后隨訪得知，服藥后癥狀明顯改善，腰痛再未發(fā)作，大小便正常，精神狀態(tài)有極大的提升，對其治療效果十分滿意。

按：中醫(yī)自古即對腰痛病因病機(jī)就有詳細(xì)的討論，認(rèn)為其主要與腎精虧虛、外傷瘀滯等有關(guān)，明清時期，張景岳提出治療腰痛應(yīng)辨明虛實。根據(jù)臨床實踐來看，現(xiàn)在患者出現(xiàn)腰痛大多屬于虛證，在治療上應(yīng)注意辨清陰陽。該患者經(jīng)過中醫(yī)辨證分析，屬于腎陽虛的癥狀，李應(yīng)存教授應(yīng)用敦煌三等丸方為主方，起到補(bǔ)腎壯陽，溫煦經(jīng)脈的效果，加肉蓯蓉、淫羊藿、鎖陽、韭菜子增強(qiáng)補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、益精血的作用；加蓮子益腎澀精；加紅參、黃芪、當(dāng)歸、山藥補(bǔ)氣活血，散寒通痹。整體處方以補(bǔ)腎陽為主，輔以滋腎陰，益氣血，于陽中求陰。復(fù)診的處方加大補(bǔ)腎陽的藥物，鞏固療效。

4 結(jié)語

敦煌三等丸方在治療腎陽虧虛引起的陽痿、早泄等男科疾病時，有著十分顯著的療效，此方在配伍上組方嚴(yán)謹(jǐn)，在臨床上可根據(jù)患者所出現(xiàn)的不同癥狀進(jìn)行加減。李應(yīng)存教授認(rèn)為在治療此類疾病時，首先要辨清虛實，分清陰陽，抓住主要癥狀，對癥下藥，在補(bǔ)陽的同時，重視腎陰，否則會導(dǎo)致虛陽浮越，反而加重患者的病情。敦煌三等丸方不僅僅運(yùn)用于臨床治療活動，且可做成丸劑常服補(bǔ)益，強(qiáng)身健體，在養(yǎng)生學(xué)的領(lǐng)域可廣泛使用，現(xiàn)今由于生活壓力大，作息不規(guī)律導(dǎo)致須發(fā)早白、脫發(fā)、腰痛等腎陽虛的癥狀均可長期服用，達(dá)到身體強(qiáng)健、延年益壽的作用。