張雁南

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 無錫 214000

腺樣體肥大是兒童臨床上常見的因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大的一種疾病[1]。臨床以鼻塞、打鼾、張口呼吸、流涕、耳悶為主要癥狀，長期張口呼吸，可引起面腭骨發(fā)育異常，形成“腺樣體面容”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，并伴隨出現(xiàn)多種全身并發(fā)癥，涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌和心血管等系統(tǒng)[2]。流行病學(xué)顯示，腺樣體肥大發(fā)病年齡多在10歲以下兒童，6～7歲最為常見，發(fā)病率約為9.9%～29.9%[3]。西醫(yī)的治療措施大致有鼻用糖皮質(zhì)激素、手術(shù)切除及射頻消融術(shù)等，均存在引起相關(guān)并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)的可能，治療效果尚不明確。中醫(yī)根據(jù)癥狀或病機(jī)特點，將其歸屬于“鼾眠”“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”“頏顙”“鼻窒”“窼囊”等范疇[4]。腺樣體肥大與肺脾氣虛、痰濕凝結(jié)；肺腎陰虛、虛火上炎；邪毒久留、氣血瘀阻等因素密切相關(guān)[5]。而瘀存在于整個疾病始終，也是導(dǎo)致本病長期腫大難以消散的主要因素。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，辨證論治，從瘀論治腺樣體肥大有較好的臨床療效。

1 病因病機(jī)

腺樣體肥大的病因不外乎內(nèi)外兩方面，外有感受六淫邪氣，侵犯鼻咽氣道，內(nèi)有小兒稟賦不足，臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足。在外感、內(nèi)傷等諸多因素影響下，臟腑功能失調(diào)，衛(wèi)外不固，邪毒留而不散，氣血失和，有形之邪內(nèi)生，為氣血津液代謝障礙，致使局部瘀阻不暢，最終導(dǎo)致腺樣體腫實難消。腺樣體肥大發(fā)病的病理關(guān)鍵以血瘀為主，可有氣虛、痰凝、陰虛、氣滯的不同。

1.1 血瘀氣虛 《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！碧崾菊龤獠蛔?，則御邪力弱，易受邪氣侵襲。腺樣體肥大的病位在鼻咽部，鼻為肺竅，咽為肺之門戶，小兒肺氣不足，衛(wèi)外功能減退，外邪反復(fù)侵襲，容易導(dǎo)致鼻咽氣道不通[6]。腎為先天之本，小兒腎常不足，若氣化不利，易致血行遲緩，血脈瘀滯，可停積于腺樣體引起增生。脾為后天之本，脾氣健運，升清降濁功能正常，則清竅通利，而小兒脾常不足，加上飲食不知節(jié)制，脾胃受損，氣血化源不足，無力驅(qū)邪外出，邪毒久留不去，入絡(luò)成瘀。瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，可進(jìn)一步加重臟腑、氣血失調(diào)，證屬虛中夾實。

1.2 血瘀痰凝 《丹溪心法》中有云：“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！闭撝刑峒暗摹疤岛恕鳖愃朴谙贅芋w，多由于肺脾功能失調(diào)引起。就水液代謝而言，肺主通調(diào)水道與脾主運化水液相互協(xié)調(diào)配合，而小兒肺脾常不足，一方面，感邪侵犯于肺，肺的宣發(fā)布散與肅降作用減弱，水液運化輸布障礙，聚形成痰，有形之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，日久痰瘀互結(jié)，壅塞血脈，痰瘀上擾阻滯清竅；另一方面，小兒飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾為生痰之源，若脾胃功能失調(diào)，清濁不分，痰濕內(nèi)生，蘊久亦可化熱灼脈傷陰，可致血行失常，形成痰瘀病邪積停于鼻咽部，形成腺樣體的異常增生而發(fā)病。

1.3 血瘀陰虛 小兒為純陽之體，陽常有余，熱病為多，火熱之邪煎灼血脈，可致血行失常而成瘀血。另外熱病極易傷津，小兒陰常不足，津血同源，津不足，血亦不足，脈道不充，血虛亦可致瘀。若反復(fù)感邪，或治療不當(dāng)，病程拖延，郁久化熱，而致陰傷津耗，進(jìn)而出現(xiàn)肺脾兩虛，窮必及腎。腎陰乃一身陰液之本，若腎陰虧虛者，陽相對偏亢，臟腑失去滋養(yǎng)，津液不得輸布上達(dá)，虛火上灼，可出現(xiàn)腺樣體腫大。若虛火進(jìn)一步耗傷津液，津虧血少，脈絡(luò)不暢，留滯成瘀，可于鼻咽部形成瘀阻。

1.4 血瘀氣滯 人體內(nèi)氣血津液的運行輸布相輔相成，氣為血之帥，氣機(jī)運行不暢更易導(dǎo)致瘀血的形成。小兒肝常有余，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，若所欲未遂，情志抑郁不舒，肝疏泄失常，肝經(jīng)循行部位必有郁滯[7]。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。” 文中提及肝經(jīng)循行通過頏顙，若在此處氣血運行不暢，郁滯停聚，則易發(fā)生腺樣體肥大的病理變化?！吨T病源候論·咽喉心胸病諸候》云:“人喉嚨氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢。氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也?！睔饨Y(jié)不通，可出現(xiàn)睡時打鼾。此外，若臟腑功能失調(diào)，有形之邪內(nèi)生，則氣滯不暢，脈道不利，血脈運行滯澀，以致瘀血形成，病理產(chǎn)物最終壅結(jié)于鼻咽，而致腺樣體腫大難消。

2 臨證經(jīng)驗

會咽逐瘀湯為臨床上治療腺樣體肥大血瘀證的基本方。會厭逐瘀湯最早出自《醫(yī)林改錯》[8]。原為“治痘疹五、六天后飲水即嗆”而設(shè)。組方由四逆散用枳殼易枳實合桃紅四物湯去川芎加玄參、桔梗而成。四逆散可調(diào)和肝脾，使氣血和暢；桃紅四物湯可養(yǎng)血活血，行氣祛瘀。川芎性味辛溫香燥，恐耗傷津液，故去掉；增入玄參，既可助生地滋陰，又可解毒散結(jié)；桔梗利咽，開宣肺氣；柴胡、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，引活血祛瘀藥上達(dá)病所，氣行則血行，瘀血自去。本方被稱為“活血而不耗血，去瘀又能生新，利咽并能散結(jié)”之喉科治瘀之良劑[9]。上方諸藥使氣郁得舒，瘀血得去，腫實得消。

3 驗案舉隅

王某，男，5歲。2020年3月25日初診。主訴：夜間睡時打呼嚕、張口呼吸半年余。現(xiàn)病史：患兒半年前因“支氣管肺炎”住院治療好轉(zhuǎn)出院后經(jīng)常鼻塞，流少許涕，夜間打鼾，聲較大，張口呼吸，納眠一般，大便干，小便調(diào)。平素患兒易反復(fù)感冒。查體：營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，精神欠佳，咽紅，扁桃體II°腫大，舌暗紅，苔薄黃，略膩，脈弦。輔助檢查：鼻咽側(cè)位片提示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔大約2/3。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大，扁桃體炎。中醫(yī)診斷：鼾眠(邪毒久留，瘀血阻滯證)，治法：活血化瘀，化痰散結(jié)。方以會厭逐瘀湯合小柴胡湯加減。處方：桃仁 6 g，紅花6 g，生地黃9 g，當(dāng)歸6 g，赤芍9 g，炒枳殼6 g，桔梗3 g，柴胡6 g，玄參9 g，姜半夏6 g，茯苓9 g，石菖蒲6 g，黃芩6 g，黨參6 g，生牡蠣12 g，生甘草3 g。14劑，中藥免煎顆粒(江陰天江藥業(yè))，水沖服，日2次。2020年4月8日二診：睡眠時不再張口呼吸，打呼嚕較前好轉(zhuǎn)，鼻塞減輕，納眠一般，大小便正常。查體：咽紅，扁桃體II°腫大，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。中藥方原方繼服用2周，病情穩(wěn)定，呼嚕未作。

按語：本案患兒夜間睡眠打鼾，張口呼吸，鼻塞等癥狀持久，屬于“鼾眠”范圍，且患兒易反復(fù)感冒，證屬邪毒久留，瘀血阻滯。病機(jī)為邪氣久滯鼻咽部，蘊久化熱，釀生內(nèi)毒，遷延不愈，久病成瘀，痰濁凝結(jié)，導(dǎo)致腺樣體肥大。故方選會厭逐瘀湯活血化瘀，合用小柴胡湯疏肝瀉熱，并加用石菖蒲化痰開竅，生牡蠣軟堅散結(jié)，臨床療效顯著。

4 小結(jié)

綜上所述，腺樣體肥大與小兒反復(fù)感邪后引起的臟腑功能失調(diào)，有形之邪內(nèi)生密切相關(guān)，大多病程遷延，久病多瘀，針對其局部瘀阻不暢，腺樣體腫實難消的病理狀態(tài)，臨床應(yīng)用中以會厭逐瘀湯為基本方，隨證靈活加減治療，取得了較好的臨床療效。