莊英 段霞 王毅 談莉萍 朱曉萍 金愛萍 曾莉 吳茜 孫曉

(1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海 201204)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease，CAD)簡稱冠心病，是一種常見的心血管疾病，具有高患病率、高死亡率的特點[1]。冠狀動脈旁路移植術(Coronary artery bypass graft，CABG)又稱冠狀動脈搭橋術，是一項用血管橋來替換梗阻冠狀動脈以徹底重建血管，增加心肌血液供應，有效解除或緩解心絞痛癥狀，改善患者運動耐力，提高生活質(zhì)量，減少CAD死亡風險的手術，是缺血性心臟病的重要治療手段[2-3]。目前，我國CABG術后患者的疾病管理方式仍以家庭自我照護為主，自我照護水平中等偏低[4-5]；患者術后疾病危險因素控制效果并不理想，仍面臨冠狀動脈再狹窄、急性心血管疾病復發(fā)的風險，生存質(zhì)量也較普通人群低[6-8]。個案管理是一種以個案為中心，治療慢性疾病的有效的護理協(xié)調(diào)方法，可減少醫(yī)院使用率，是符合我國醫(yī)療體制需要的新型醫(yī)療管理模式[9-11]，是護理實踐在深度和廣度上的一種拓展，是高級護理實踐的一種工作模式。Brown[12]于1998年發(fā)展形成了一套適用于所有高級護理實踐領域的概念框架，由環(huán)境、資格要求、實踐內(nèi)容、實踐評價指標4個主要概念以及17個特定的概念組成，比較全面地介紹了高級護理實踐的核心及范疇等內(nèi)涵。因此，本研究以Brown高級護理實踐理論為指導，構(gòu)建CABG患者個案管理護理實踐方案。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1訪談對象 采用目的抽樣法，選取2017年6-9月在同濟大學附屬第十人民醫(yī)院行CABG患者為研究對象進行訪談。納入標準：(1)首次行CABG的患者。(2)有良好的溝通交流能力，能準確表達自己內(nèi)心真實的想法。(3)自愿參與本次研究。排除標準：意識不清的患者。根據(jù)樣本量資料飽和原則，最終共納入訪談對象13例，年齡38～81歲，平均年齡(62.92±12.63)歲，見表1。

表1 冠狀動脈旁路移植術受訪者基本資料

1.1.2函詢專家 采用判斷抽樣法，從上海市4所三級甲等醫(yī)院遴選13位專家作為被函詢對象，遴選標準：(1)從事心臟外科相關臨床工作、管理工作5年及以上。(2)具有本科及以上學歷。(3)具有中級及以上職稱。(4)具有豐富的心臟專業(yè)知識或個案管理工作經(jīng)歷，學術態(tài)度嚴謹。于2018年7-10月共進行了2輪專家函詢，實際完成2輪函詢應答的專家人數(shù)為12人，均為女性，見表2。

表2 參加函詢應答專家基本情況

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由4人組成，包括心臟外科護理管理者，博士，副主任護師1人；臨床護理人員，碩士，主管護師3人。主要任務是完成患者的半結(jié)構(gòu)式訪談，進行文獻回顧，擬定CABG患者個案管理方案，編制專家問卷、選擇專家、對專家函詢的結(jié)果進行統(tǒng)計分析，使CABG患者個案管理護理實踐方案不斷完善。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 研究者于2017年6-12月對研究場所行CABG患者進行面對面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談。訪談圍繞行CABG患者疾病各階段的護理需求展開，訪談時間為30～60 min，訪談的內(nèi)容全程錄音。訪談提綱如下：(1)請談談在本次行CABG手術治療期間，您的感受如何？為什么？(2)手術前，您遇到了哪些困難？希望得到護士哪些幫助？(3)手術后，您遇到了哪些困難？希望得到護士哪些幫助？(4)出院后，有護士主動跟您聯(lián)系過嗎？跟您溝通了什么？(5)出院后，您遇到了哪些問題？您是怎么解決的？(6)您希望護士幫您多做些什么？訪談結(jié)束后，采用Colaizzi7步分析法對訪談資料進行整理，由2名有質(zhì)性研究經(jīng)驗者分別對同一份資料進行分析，最終形成CABG患者疾病各階段護理需求主題。

1.2.3文獻回顧 進一步以coronary artery bypa-ss graft、 coronary heart disease、coronary artery disease、nurse case management、case management、case manager、冠狀動脈旁路移植術、冠脈搭橋術、冠心病、個案管理、冠心病專科護士等關鍵詞檢索PubMed、Web of Science、MEDLINE、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫，對CABG領域個案管理的實踐指南、系統(tǒng)評價與隨機對照試驗進行系統(tǒng)的文獻回顧，查找可用作CABG個案管理護理實踐方案構(gòu)建的依據(jù)。

1.2.4專家函詢

1.2.4.1專家函詢問卷 研究小組以Brown高級護理實踐理論為指導，根據(jù)行CABG患者的護理需求及文獻回顧的結(jié)果，初步形成了CABG患者個案管理護理實踐方案，包括CABG患者個案管理護理實踐流程和評價指標體系兩部分，共有一級指標8條、二級指標7條、三級指標105條(見表3)，并以此為基礎制定了專家函詢問卷，由3部分組成：(1)專家信；(2)CABG患者個案管理護理實踐方案函詢表；(3)專家信息表。

表3 CABG患者個案管理護理實踐方案各級指標組成 條

1.2.4.2實施專家函詢 于2018年7-10月共進行了2輪專家函詢，2輪函詢間隔4周開展，通過微信或電子郵件等形式進行問卷的發(fā)放及回收，專家根據(jù)指標的重要性進行判斷。第1輪采用“同意”或“不同意”的方式填寫，各指標的篩選以專家同意率>75%為準則；第2輪采用1～5級的Likert 5級的評分方式，分為完全不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，依次賦分1～5分，各指標的篩選標準為重要性賦值均數(shù)>3.5且變異系數(shù)<0.25，最終結(jié)合專家意見及研究小組討論結(jié)果確定本方案納入的指標。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對收回的專家函詢問卷的數(shù)據(jù)信息進行統(tǒng)計分析。專家積極性系數(shù)使用函詢問卷的回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)使用函詢專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度的算數(shù)平均值表示；專家意見集中程度使用同意率、指標重要性平均值描述；專家意見協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)描述。

2 結(jié)果

2.1半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果 研究者對訪談資料進行整理和分析后發(fā)現(xiàn)，CABG患者的護理需求主要體現(xiàn)在：生理、信息和心理支持3個方面。獲得及時、持續(xù)性健康照護的生理需求是CABG患者最為突出的需求；對獲取持續(xù)性醫(yī)療資源相關信息的需求是其第二位需求；行CABG患者對家庭及社會情感援助表現(xiàn)出持續(xù)的渴望。

2.2文獻回顧結(jié)果 研究小組通過對各數(shù)據(jù)庫進行詳細的文獻閱讀與評價后，最終篩選出CABG相關3篇指南[13-15]、4篇隨機對照試驗的文章[16-19]，作為方案構(gòu)建的依據(jù)。研究者就指南中對CABG患者的推薦意見，制定了CABG患者相應護理實踐措施；并對4篇隨機對照試驗進行了內(nèi)容分析，以此為基礎細化了CABG患者個案管理護理實踐方案。

2.3專家函詢結(jié)果

2.3.1專家的積極性及權(quán)威程度 在本次專家函詢中，第1輪共發(fā)放問卷13份，回收有效問卷12份，故專家積極性系數(shù)為92.31%；第2輪共發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份，專家積極性系數(shù)為100%。專家對函詢內(nèi)容熟悉程度的平均值為0.92，對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)自評程度的平均值為0.96，專家權(quán)威系數(shù)為兩者平均值0.94。

2.3.2專家意見的協(xié)調(diào)程度 在第1輪的專家函詢中，專家對各指標的同意率為41.67%～100%，其中，有9項指標的同意率≤75%，參考專家意見經(jīng)小組討論后予以刪除；在第2輪的專家函詢中各指標的重要性平均值介于3.58～4.83，變異系數(shù)介于0.08～0.24，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.404(P<0.001)。

2.3.3函詢結(jié)果 第1輪專家函詢后，刪除一級指標1條、三級指標8條；修改一級指標4條、二級指標2條、三級指標27條；增加三級指標15條。第2輪專家函詢后，一級、二級指標均無刪除與增加，修改了三級指標2條。最終，冠狀動脈旁路移植術患者個案管理護理實踐方案形成，包括CABG患者個案管理護理實踐流程和評價指標體系兩部分，其中一級指標7條、二級指標7條、三級指標112條，各指標的組成及具體內(nèi)容見表4-6。

表4 CABG患者個案管理護理實踐方案咨詢表各級指標組成 條

表5 CABG患者個案管理護理實踐流程

續(xù)表5 CABG患者個案管理護理實踐流程

表6 CABG患者個案管理護理實踐評價指標體系

3 討論

3.1CABG患者個案管理護理實踐方案是滿足患者健康需求的新型管理型照護模式 有研究[20]顯示，CABG患者出院后的疾病管理行為較差，生活質(zhì)量不高，而對出院后患者實施延續(xù)護理可有效提高CABG患者的生活質(zhì)量[21]。在半結(jié)構(gòu)式訪談中發(fā)現(xiàn)，行CABG術患者的護理需求主要體現(xiàn)在：生理、信息及心理支持3個方面，并具有持續(xù)性及階段性的特點，這一表現(xiàn)與高飛菊[22]及Lie等[23]分析結(jié)果是一致的。Brown[12]認為，高級護理實踐是專業(yè)的照護活動，實踐的核心是對患者的臨床照護，鑒此，研究小組結(jié)合行CABG術患者的護理需求，首先確定了本次個案管理護理實踐的核心：以豐富的理論知識與扎實的臨床技能，為行CABG患者提供連續(xù)性的、以患者為中心的、個性化的生理、信息與心理支持。研究者根據(jù)CABG患者需求的階段性特點，將個案管理劃分為5個階段，即術前準備階段、術后監(jiān)護階段、術后康復階段、出院準備階段、追蹤隨訪階段，在每個階段個案管理師都參與其中，對患者進行護理評估，依據(jù)評估的結(jié)果對患者實施生理照護、信息支持與心理支持，進行為期1年的全程無縫隙管理，保證患者各階段的健康需求得到滿足。因此，本研究構(gòu)建的CABG患者個案管理護理實踐方案是以滿足患者的健康需求為中心，為患者提供持續(xù)性照護的新型管理型照護模式。

3.2系統(tǒng)的文獻回顧使CABG患者個案管理護理實踐方案的構(gòu)建有據(jù)可循 Brown高級護理實踐的范疇是指高級護理實踐中所涉及的工作范圍，包括高級臨床實踐、管理健康服務環(huán)境及健康服務過程的專業(yè)化[12]。目前，我國對冠心病患者關注的重點是發(fā)病急性期的搶救與治療，而對患者治療后的康復重視程度不夠[24]，CABG患者的臨床護理實踐護理大多停留在院內(nèi)階段，對CABG患者的個案管理研究較少。因此，本研究通過文獻回顧法對CABG領域的3篇指南及4篇隨機對照試驗的文章進行引用和分析，結(jié)合Brown高級護理實踐理論[12]，明確了CABG患者個案管理護理實踐的范疇，將指南中推薦的藥物管理；高血壓、糖尿病的疾病管理；戒煙、心臟康復、心血管疾病的自我管理、肥胖和代謝綜合征、營養(yǎng)等康復指導相關的推薦納入CABG患者個案管理護理實踐方案的條目；同時結(jié)合4篇隨機對照試驗中的研究設計、實踐內(nèi)容、實踐資質(zhì)、實踐評價指標等內(nèi)容進一步完善CABG患者個案管理護理實踐方案，使本研究構(gòu)建的個案管理護理實踐方案有據(jù)可循。

3.3Delphi專家函詢使CABG患者個案管理護理實踐方案更具有科學性及權(quán)威性 2輪函詢專家指出，在CABG患者個案管理護理實踐方案的構(gòu)建中，需重視以下問題：(1)個案管理應按照不同階段進行職能的劃分，以明確各階段個案管理實踐的重點。(2)明確個案管理師的職責，與責任護士要有所區(qū)分。(3)對個案管理護理實踐的評價指標應全面，對個案管理的對象及實施者進行綜合測評。參與本次函詢的專家均來自上海市三級甲等醫(yī)院，在心臟?？祁I域及護理管理領域有著豐富的經(jīng)驗及專業(yè)知識。其中，66.67%的專家具有碩士及以上學歷，50%的專家具有高級職稱，工作年限8～30年不等。因此，本次函詢的專家具有較高的權(quán)威性及代表性，保證了函詢項目的內(nèi)容效度。2輪函詢的專家積極性系數(shù)分別為92.31%、100%，遠超出專家積極性系數(shù)不低于50%的標準[25]，同時專家在兩輪函詢中均對需修改的指標提出了詳細的建議，專家積極性很高；由于參與2輪函詢的專家是一致的，因此專家權(quán)威系數(shù)為0.94，專家對各指標的判斷主要以理論基礎和實踐經(jīng)驗為依據(jù)，提示專家對函詢的內(nèi)容較為熟悉，對研究內(nèi)容的把握性較大，專家權(quán)威程度高，從而保證了函詢結(jié)果的可靠性。本次專家函詢第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.404(P<0.001)，變異系數(shù)介于0.08～0.24，說明本次專家函詢協(xié)調(diào)度較高，專家意見較統(tǒng)一，結(jié)果具有可取性。綜上所述，Delphi專家函詢使CABG患者個案管理護理實踐方案內(nèi)容更為合理、完善，同時，參與本次CABG患者個案管理方案函詢的專家具有較高的權(quán)威性及代表性，專家的積極性、權(quán)威性、意見協(xié)調(diào)程度均較理想，因此，CABG患者個案管理護理實踐方案是科學的、權(quán)威的，可為臨床實踐提供參考。

3.4不足與展望 在本方案構(gòu)建過程中，一些指標的篩選存在分歧較大，主要集中在有關個案管理師的工作時間及工作職責的指標上。25%的專家建議刪除“入院診斷階段”，原因是CABG患者術前待床時間較短,個案管理的階段劃分過多，會增加個案管理師的病房訪視的次數(shù)及工作量，擔心個案管理工作無法完成。也有文獻顯示[26]，個案管理師人力不足、工作時間受限是實施個案管理的一大障礙。因此，研究小組在結(jié)合我國個案管理現(xiàn)狀的基礎上，經(jīng)過共同討論，最終刪除了該指標。在方案函詢中，專家們建議個案管理師與責任護士的職責應有明確的區(qū)分。個案管理師不應局限于臨床護理，更要承擔患者疾病期間診療的計劃、實施、監(jiān)測以及結(jié)局的分析,幫助患者尋求最佳實踐證據(jù)，并監(jiān)督這些證據(jù)的臨床應用[9]。因此，33%的專家建議刪除“介紹各項輔助檢查的配合要點”，58%的專家建議刪除“介紹病區(qū)及醫(yī)院環(huán)境”等指標，因為這些指標更傾向于責任護士工作職責。同時，17%的專家指出個案管理師的監(jiān)督功能應在疾病各階段有所體現(xiàn)，建議將指標“評估患者術前準備落實情況”修改為“評估患者術前準備落實情況，并進行質(zhì)量監(jiān)控”等。由于個案管理在我國起步較晚，缺乏統(tǒng)一的管理模式，在專業(yè)領域上仍存在一些沖突，因此，管理者應加強個案管理課程培訓和考核，進一步明確個案管理師的職責，不斷提升個案管理師的認知及行為能力，使CABG患者個案管理護理實踐方案更具專業(yè)性。

綜上所述，本研究以Brown高級護理實踐理論為框架，根據(jù)行CABG患者的護理需求及文獻回顧的結(jié)果，通過2輪專家函詢，構(gòu)建了冠狀動脈旁路移植術患者個案管理護理實踐方案，共含一級指標7條、二級指標7條、三級指標112條，科學性和權(quán)威性較高。然而，本研究僅進行了CABG患者個案管理護理實踐方案的構(gòu)建，沒有對其進行臨床試驗。因此，下一步的工作重點是開展CABG患者個案管理護理實踐方案的隨機對照研究，驗證其臨床實踐成效，進一步完善該方案。