沈思瑤 曾曉春 趙 紅 李建民 饒品浪 熊軍輝

江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330000

輸尿管上段嵌頓性結石是泌尿科中較為常見的疾病，結石的長期嵌頓會引起尿路感染，嚴重者可引發(fā)腎臟感染，最終形成腎積膿[1]。目前臨床對于輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿的治療常選擇后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RPUL），能取得較好的治療效果，但術后仍存在加重感染的不利因素[2]。因此，采取聯(lián)合醫(yī)藥的方式進一步優(yōu)化治療方案是目前臨床醫(yī)學研究的重點。既往常見的聯(lián)合用藥藥物為排石顆粒，當前四妙散加味聯(lián)合RPUL 方案被廣泛應用，但臨床針對單一RPUL 方案、排石顆粒聯(lián)合RPUL 方案以及四妙散加味聯(lián)合RPUL 方案治療輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿效果的對比研究不多?；诖?，本研究擬探討輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿采用RPUL 與四妙散加味聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2020年4月江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的80例輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為A組（28例）、B組（26例）、C組（26例）。A組中，男15例，女13例；年齡22～71歲，平均（46.12±5.23）歲；病程3～14個月，平均（8.21±1.45）個月。B組中，男14例，女12例；年齡23～72歲，平均年齡（46.56±5.12）歲；病程4～13個月，平均（8.43±1.56）個月。C組中，男15例，女11例；年齡21～70歲，平均年齡（45.89±5.46）歲；病程5～12個月，平均（8.65±1.11）個月。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中濕熱蘊結證，主癥——腰痛或尿流突然中斷，尿頻、尿急；次癥——全身乏力、惡心嘔吐、口干舌燥；舌脈——舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)；②CT 提示腎臟有膿液聚集及伴腎實質破壞；③影像學提供依據(jù)支持輸尿管上段結石造成梗阻。

排除標準：①伴有腎結石；②嚴重心血系統(tǒng)疾病；③病歷資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 A組 A組患者采用四妙散+RPUL 治療。①RPUL：選取健側臥位，分別在腋腋后線肋下緣、腋前線臍水平處及中線髂棘上2 橫指依次置入10 mm trocar、10 mm trocar、5 mm trocar，建立工作通道。在腰大肌內緣找到輸尿管，并在結石上緣擴張輸尿管處，縱行切開1～2 cm，見到有液體溢出時，將膿液吸盡，并將結石取出，同時留置雙J 管，隨后將輸尿管縫合，可選用3-0可吸收線縫合，縫制1～2 針，結束后，分別留置導尿管和腹膜后引流管引流。②四妙散加味，藥劑組方：蒼術12 g，黃柏12 g，薏苡仁12 g，川牛膝12 g；隨證加減：風水泛濫型者加茯苓6 g、澤瀉5 g；水濕停滯型者加黃芪10 g、桂枝12 g；瘀血阻滯型者加澤蘭9 g、益母草20 g、丹參6 g。于術后第1天，上述藥物水煎熬，取汁液300 mL，1劑/d，2次/d，治療1周。

1.3.2 B組 B組患者采用排石顆粒+RPUL 治療，RPUL 方法同A組，排石顆粒（無糖型，南昌濟生制藥，生產(chǎn)批號：20150321-2、20170204-2、20190506-2）于術后第1 天起開始服用，3次/d，1 包/次，治療1周。

1.3.3 C組 C組患者進行單一的RPUL 治療，方法同A組。

1.4 觀察指標及評價標準

①術后1周，采集兩組患者空腹肘靜脈血，離心取血清放在冰箱里保存，等待測量。采用電化學發(fā)光法測定降鈣素原（PCT）；紅細胞計數(shù)（RBC）采用全自動血液細胞分析儀測定。采集兩組患者晨尿5 mL，采用白細胞脂酶法檢測尿白細胞（U-WBC）。②觀察記錄患者術后溫超過38.5℃的天數(shù)、拔管時間及疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估患者的疼痛程度，用0～10 分計分法，分值越高，疼痛程度越重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比較

A組患者術后1周的血清PCT、U-WBC 及RBC水平均低于B組、C組，且B組患者的血清PCT、U-WBC及RBC 水平均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者術后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比較（±s）

表1 三組患者術后血清PCT、U-WBC 和RBC 的比較（±s）

與C組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 PCT（ng/L） U-WBC（×109/L） RBC（×1012/L）A組（n=28）B組（n=26）C組（n=26）F值P值0.39±0.07ab 0.58±0.15a 0.72±0.19 35.796 0.000 7.42±1.13ab 9.45±1.56a 12.36±1.69 76.467 0.000 4.56±0.23ab 6.12±0.46a 8.16±0.16 916.927 0.000

2.2 三組患者術后體溫超過38.5℃天數(shù)、拔管時間及VAS評分的比較

A組患者術后體溫超過38.5℃天數(shù)、拔管時間短于B組、C組，VAS評分均低于B組、C組，且B組患者術后體溫超過38.5℃天數(shù)、拔管時間均短于C組，VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者術后體溫超過38.5℃天數(shù)、拔管時間及VAS評分的比較（±s）

表2 三組患者術后體溫超過38.5℃天數(shù)、拔管時間及VAS評分的比較（±s）

與C組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

體溫超過38.5℃天數(shù)（d） 拔管時間（d） VAS評分（分）（n=28）（n=26）（n=26）4.32±1.23ab 6.01±1.12a 7.12±1.30 36.242 0.000 2.23±0.45ab 4.01±0.12a 5.12±0.23 620.565 0.000 1.20±0.27ab 3.24±1.01a 4.56±1.23 91.589 0.000

3 討論

腎積膿是輸尿管上段嵌頓性結石常見的并發(fā)癥，患者在發(fā)病時，一般會伴有感染癥狀，嚴重者會出現(xiàn)尿膿毒癥，主要是因為腎積膿常伴有腎盂內壓升高，導致腎實質被破壞，繼而引發(fā)尿膿毒癥，嚴重損害患者的身心健康，不利于患者預后的改善[5-7]。因此，及時采取有效的措施治療輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿是改善患者預后的重點。

RPUL 是治療輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿的常用手術方案，具有損傷小、術后腸道恢復較快、不易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等特點，已逐漸成為治療該病的首選方式[8-9]。RPUL 治療過程中能夠有效控制取石時間，減少術中出血，同時能夠有效降低腎臟集合系統(tǒng)內壓力，使腎臟處于相對負壓水平；但該術式術后仍存在輸尿管縫合創(chuàng)面水腫、麻醉、臥床等加重感染的不利因素[10-11]。排石顆粒是既往術后常用的藥物，主要成分有連錢草、車前子、甘草、滑石、木通、忍冬藤等，其中甘草補脾和胃、益氣復脈；忍冬藤清熱解毒，疏風通絡。上述藥物能起到通淋排石、清熱利水的功效；同時現(xiàn)代藥理學研究表明，該藥不僅能鎮(zhèn)痛、抗炎，還可以阻止結石形成，但在服藥期間，需要大量飲水[12-13]。本研究結果顯示，A組術后1周的血清PCT、U-WBC及RBC 水平均低于B組、C組，且B組的血清PCT、U-WBC 及RBC 水平均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組術后體溫超過38.5℃的天數(shù)、拔管時間短于B組、C組，VAS評分均低于B組、C組；且B組術后體溫超過38.5℃的天數(shù)、拔管時間短于C組，VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示RPUL 與四妙散加味聯(lián)合治療效果更佳，可以有效改善病情，減輕患者疼痛感。祖國醫(yī)學認為，輸尿管上段嵌頓性結石的辨證分型以濕熱蘊結型為主，認為結石的產(chǎn)生是因為地處濕熱，膀胱氣化乏力，濕熱之邪則聚而不化，進而蘊結下焦，故形成結石；治療原則為行滯化瘀、清熱利濕。本研究中實施的四妙散善治下焦之濕熱，源自清朝張秉成之《成方便讀》，主要由蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝組成，其中以黃柏為君，蒼術臣之，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；蒼術燥濕健脾；牛膝導熱下行、通淋利濕，薏苡仁輔以除痹利脾，此二者為佐使。隨證加減治療中茯苓、澤蘭利水消腫，滲濕；桂枝利尿，四妙散加味諸藥合用，共同起到標本兼顧的作用，治療效果更好。同時現(xiàn)代藥理學研究認為，黃柏、蒼術的生物活性提取物有較強的抗炎抑菌作用，能有效降低血清PCT、U-WBC 及RBC 水平；牛膝及薏苡仁可解熱、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫，改善患者的疼痛程度，更好地緩解臨床癥狀，治療效果較好[14-15]。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿采用RPUL 與四妙散加味聯(lián)合治療的效果更佳，可以有效改善病情，減輕患者疼痛感。