王佳柔，姜德友△，王 兵，陳星燃，王遠紅

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

馬驥(1913～1991)，龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家，我國現代著名中醫(yī)學家，博士研究生導師。業(yè)醫(yī)治學50余載，尊崇經典，重病證結合，辨證論治，提出臨證應謹守審證求因，爕理陰陽之原則，強調辨標本始末，度輕重緩急，擅長治療疑難雜病如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、急慢性腎炎、尿毒癥、腦血管意外、硬皮病等[1]。

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是一種因甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥[2]，其造成神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進，臨床表現為易激動、煩躁、失眠、心悸、多汗、乏力、消瘦、怕熱等,屬于中醫(yī)學“癭病”“癭氣”“癭瘤”范疇[2-3]。隨著社會經濟發(fā)展，生活壓力與日俱增，甲亢發(fā)病率逐年上升，西醫(yī)以內分泌及手術治療為主,但副作用大且易復發(fā),中醫(yī)藥治療甲亢優(yōu)勢明顯,療效顯著[4]。馬驥辨治甲亢多從肝經入手，提出從“氣郁”“肝火”“陰虛”出發(fā)分三期論治[1]。筆者有幸拜讀《龍江醫(yī)派叢書·御醫(yī)傳人馬驥學術經驗集》[1]，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，甲亢之病因與情志、體質、飲食及水土失宜有關?！督饏T要略》曰：“千般疢難，不越三條?！彼巍り悷o擇據此提出“三因學說”，認為疾病之因不外乎內因、外因及不內外因。馬驥認為甲亢亦是如此，但以內因為主?！端貑枴そ饏T真言論篇》曰:“東風生于春,病在肝,俞在頸項。”由此馬驥認為，頸部疾病與肝密切相關。患者長期精神抑郁則肝失疏泄，致氣滯、痰凝、血瘀,但以氣郁為先；加之素體陰虛，極易化火,肝火旺盛,同時又易傷陰；久病則虛，尤以肝腎陰虛為關鍵，病變涉及肝、腎、心、脾諸臟，而重點治在厥陰、少陽。

1.1 初起多實，當以氣郁為先

馬驥認識甲亢多以歷代典籍之相關論述為基礎。巢元方《諸病源候論·癭候》[5]曰：“癭者，由憂恚氣結所生?！币嘣唬骸鞍`病者，是氣結所成”。可見情志不暢在甲亢發(fā)病中的重要作用?！稘健ぐ`瘤論治》[6]188云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，強調情志不遂、調攝失宜、氣血凝滯發(fā)為癭病。因此馬驥認為肝為風木之臟，主藏血而以血為體，主疏泄而以氣為用。情志不暢則肝失疏泄，氣郁不行，津液不布，聚而成痰，痰氣交阻頸前漸成癭腫；日久血行不暢,則痰瘀互結,癭腫且硬。故甲亢初起多氣滯、痰凝、血瘀為患,以實證為主，氣郁為先。國醫(yī)大師路志正亦認為，甲亢因七情致病者,其病機以肝郁為中心,與五臟失調相關[7]。

1.2 中期郁而化火，責之肝火上炎

《素問·至真要大論篇》云：“諸躁狂越,皆屬于火。”吳瑭《溫病條辨》[8]159曰：“肝為剛臟，內寄相火?！备沃魃鲃覽9]，由此馬驥指出肝郁化火，隨經上炎，煎爍津液，聚而為痰，壅結頸前而為腫；火炎上而侵肝之竅，則急躁易怒、眼突；肝移熱于胃，胃熱陰傷，則消谷善饑；熱擾心神故而煩。且《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！币虼艘嘁娬痤潯⒀灥劝Y狀。此外，《靈樞·經脈》曰：“膽足少陽之脈，起于……馬刀俠癭”，提到膽經受病可為俠癭，而肝膽為表里，二者相濟，因此馬驥認為少陽膽火亦可引發(fā)甲亢。

1.3 后期久病傷陰，肝腎陰虛為本

馬驥認為患者素體多陰虛，加之氣郁化火，久則灼傷真陰，故肝腎陰虧、陰不制陽、虛熱上擾為甲亢后期之核心病機。久病損及肝腎之陰，其精不能上注于目，則見兩目干澀；而腰者腎之府，故腰失所養(yǎng)者腰膝酸軟；且《素問·痹論篇》曰：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡?！惫赎幪摕釘_則形神倦怠、五心煩熱、心悸失眠等癥狀油然而生。此外，《素問·氣厥論篇》曰:“大腸移熱于胃,善食而瘦人,謂之食亦?！眳稳屎驼J為“食亦”包括甲狀腺功能亢進[10-11]。

2 分期論治

2.1 初期疏肝為主兼以化痰消癭，伏其所主而先其所因

患病初期多因憂愁思慮或忿郁惱怒致肝疏泄失職、氣滯不布、津停為痰、壅結頸前而成，臨床以頸前腫塊,質軟不痛,胸脅脹痛或悶痛,心煩失眠，急躁易怒，時見咽中如有物阻，咳之不出，咽之不下,舌苔薄黃而燥或舌苔薄黃而膩,脈弦滑或滑數為主癥。馬驥針對此期病證特點，治以疏肝理氣、化痰消癭法。自擬理氣消癭飲：柴胡15 g，黃芩10 g，貝母15 g，海藻25 g，昆布20 g，夏枯草20 g，麥芽20 g，陳皮15 g，枳殼10 g，郁金10 g，香附10 g。馬驥強調若腫塊質硬且有結節(jié)則為氣滯血瘀所致，可加活血化瘀之品,如桃仁、紅花、澤蘭葉、當歸尾、牡丹皮或甲珠等。因調暢氣機是肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)，諸藥合用使氣行則血行，氣順痰自消，氣血調和，心情調暢，諸癥可愈。即《靈樞·平人絕谷》所謂“血脈和利，精神乃居”之義。

2.2 中期平肝為主，兼以養(yǎng)陰

患病中期肝氣郁而化火，肝火亢盛，始傷陰津，臨床以頸前癭腫，急躁易怒,眼球突出,面部烘熱，汗出口苦，四肢震顫、形體消瘦、舌紅苔黃,脈弦數或滑數為主癥，治以平肝息風、清肝瀉火法,佐以和血養(yǎng)陰，以防傷陰動血之弊。馬驥自擬瀉木寧神飲：柴胡15 g，黃芩I5 g，山梔子15 g，龍膽草10 g，夏枯草25 g，白頭翁20 g，海藻20 g，連翹20 g，生牡蠣25 g，玄參20 g。馬驥強調若兼見消谷善饑為肝移熱于胃，可加黃連、生石膏等寒涼之品直泄中焦之熱；若兼見腹脹、便秘等癥者為腑氣不通所致，可加厚樸、枳實或大黃、芒硝等以行氣消脹、泄熱通腹。正如吳鞠通《溫病條辨》所云：“此苦辛通降，咸以入陰法?！?/p>

2.3 后期滋補肝腎，養(yǎng)營益陰，因其衰而彰之

日久損及肝腎之陰，癥見頸前癭腫、眼球突出、形體消瘦、多汗善饑外，多伴有腰膝酸軟、心悸不寐、兩目干澀、頭暈目眩、視物昏花、形體倦怠、神疲乏力、五心煩熱、入夜尤甚、舌紅苔薄或無苔、脈細數或虛數等癥，治以滋補肝腎、安神養(yǎng)營法，自擬滋腎養(yǎng)營飲：生地25 g，五味子8 g，玉竹20 g，枸杞子15 g，當歸15 g，山萸肉15 g，巴戟天15 g，懷牛膝I5g，山藥20 g，制首烏20 g，炙甘草8 g。若見腰酸且耳鳴甚者責之腎陰虧虛、相火妄動，加女貞子、桑椹、龜甲、桑寄生等以滋腎陰而降相火；若自汗、盜汗則加生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣以固表斂汗；若見面紅、手顫、肢麻等癥者乃肝陽暴張、陰液虧竭于下，急當平肝潛陽息風，當加珍珠母、鉤藤、生牡蠣、石決明等。

3 典型病案

患者，女，37歲，1972年6月22日初診：主訴心煩易怒，頸部緊束感2年?；颊?年前因頸部不適到當地醫(yī)院檢查，確診為甲狀腺功能亢進癥，曾服用抗甲狀腺藥物,癥狀未見改善?？淘\性急易怒，心煩少寐，口干自汗,五心煩熱,頸部緊束感,自汗納差，食之乏味,周身乏力，甲狀腺彌漫性腫大，質地柔軟,眼球輕度突出,二便尚可，舌紅無苔，脈沉細滑數。實驗室檢查示基礎代謝70%。中醫(yī)診斷癭病，辨證屬陰虛氣少、火郁痰結，立益氣養(yǎng)陰、降火化痰之法。處方：生地20 g，玄參15 g，生白芍15 g，黃芩10 g，黃連8 g，地骨皮15 g，夏枯草20 g，煅牡蠣20 g，生黃芪25 g，12劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。

1972年7月3日二診：心煩易怒，口干自汗減輕,夜寐轉佳,但仍胸悶、納差，頸部腫塊略有消退,上方加炒麥芽20 g、陳皮15 g、雞內金20 g、枳殼10 g以理氣寬中、健胃行滯，15劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。

1972年7月18日三診：自覺癥狀基本消失。實驗室檢查示基礎代謝16%,延用上方之法擬方做丸藥，并囑其觀察服用。2個月后患者來信稱癥狀消失，隨診3年未見復發(fā)。

按語：本案患者為中年女性，女子以肝為先天，以血為用，且女性多憂思郁結，致肝失疏泄、氣郁化火、煉液成痰。久則損及肝腎之陰，虛熱內擾，以致急躁易怒，口燥咽干,夜不能寐,五心煩熱,頸部緊束感，甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出；肝木乘土，則脾失健運，胃納不佳，故少食乏味；氣血生化乏源，故衛(wèi)外不固而自汗；脾主肌肉，脾病而不能為胃行其津液于四肢周身，故見周身乏力，故初診以苦寒之黃芩、黃連清其熱；用生地、玄參、白芍、地骨皮、夏枯草、煅牡蠣以滋陰降火，且散其結；黃芪益氣固表，與煅牡蠣相伍，增其止汗、斂汗之功。二診患者心煩口干，自汗、不寐等癥狀均減輕，但仍胸悶、納少，頸部仍覺窒塞，為肝氣不舒所致，故加陳皮、枳殼以疏肝理氣寬中；納少考慮脾不健運所致，故加炒麥芽、雞內金以健脾消脹，且麥芽蘊含生發(fā)之氣,可助脾氣生發(fā)清陽[12]。三診諸癥基本消失，制丸藥以鞏固療效，服2個月痊愈，隨診未有復發(fā)?？傊?，馬驥治療甲亢多從氣郁、肝火、陰虛三方面入手分期論治，但仍強調臨證貴在謹守審證求因、爕理陰陽、辨證論治之原則，靈活加減方能中的。