陳 鳳， 林琪明， 張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 濟(jì)南 250011)

干燥綜合征(sj?gren’s syndrome，SS)是一種常侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為口干、眼干和腮腺腫大[1]，可累及其他器官，以肺部受累最常見，病情嚴(yán)重者進(jìn)而導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，此時(shí)稱為干燥綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(sj?gren’s syndrome interstitial lung disease，SS-ILD)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑、免疫抑制劑等藥物對(duì)癥治療[2]，SS-ILD屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”“肺痹”“肺痿”范疇。傳統(tǒng)多認(rèn)為此病起于“內(nèi)燥”，病機(jī)總屬陰虛燥熱[3]，但實(shí)際很多SS-ILD患者并無明顯的陰虛表現(xiàn)，僅采用滋陰潤燥法收效不甚。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論符合中醫(yī)整體觀念，將經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，能夠合理闡述該病各階段的病因病機(jī)，在此基礎(chǔ)上建立的論治方法也收效良好。本文試從“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論探討SS-ILD的病機(jī)演變及治療總結(jié)如下。

1 “皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論

1.1 “皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論是整體觀的具體體現(xiàn)

整體觀是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，人以五臟為中心，皮部、經(jīng)絡(luò)、臟腑、官竅、形體在生理功能和病理改變上密切相關(guān)。①皮部。皮毛、玄府、淺在于體表的腠理、浮于體表可見的浮絡(luò)為皮部的內(nèi)涵所攝[4]。皮有分部，以經(jīng)為紀(jì)，位于人體最表層，是抵御病邪的第一道屏障，同時(shí)也是疾病產(chǎn)生和變化的首要表現(xiàn)部位；②經(jīng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)以十二正經(jīng)為主體，十二經(jīng)別、奇經(jīng)八脈、別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、經(jīng)筋等多級(jí)旁支結(jié)構(gòu)相互溝通，“內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，構(gòu)成了人體機(jī)能的反應(yīng)和聯(lián)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)；③臟腑。臟腑以經(jīng)絡(luò)、筋骨、氣血精津相聯(lián)系構(gòu)成以五臟為中心的整體，在生理功能上唇齒相依，病理改變上唇亡齒寒。

1.2 “皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”是氣血精津及病邪循行的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

如《靈樞·衛(wèi)氣》載：“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端。”十二經(jīng)脈循行從手太陰肺經(jīng)開始，逐經(jīng)相傳至肝經(jīng)而終，再由肝經(jīng)復(fù)傳于肺經(jīng)，流注不已，從而構(gòu)成了周而復(fù)始、如環(huán)無端的循環(huán)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。氣血精津循經(jīng)脈傳注是其循行的主要路線，由別絡(luò)、孫絡(luò)等經(jīng)脈分支向外布散濡養(yǎng)皮部、筋肉，向內(nèi)流注灌養(yǎng)臟腑是其循行分支[5]。

正因“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”系統(tǒng)具有促進(jìn)經(jīng)氣正常流通的功能，是氣血精津營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)行的必經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，因此在運(yùn)行過程中常受外來邪氣或內(nèi)生毒邪影響造成通絡(luò)閉阻，成為病邪循行的主要通路，影響機(jī)體陰陽平衡，最終形成臟腑病變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也，故皮者有分部，不與而生大病也。”風(fēng)寒濕三氣雜至，初犯皮毛、腠理，進(jìn)而經(jīng)絡(luò)久稽臟腑，若“皮痹不已，復(fù)感于邪”仍可“內(nèi)舍于肺”形成肺痹，隨精氣耗損，臟腑失榮，終成肺痿。

2 從“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論探討SS-ILD的病機(jī)演變

2.1 早期邪氣初入，氣機(jī)郁閉

干燥綜合征早期多侵犯官竅、皮膚、陰道、消化道、支氣管及分支等。臨床癥狀表現(xiàn)為眼、口、鼻、皮膚干燥，雷諾現(xiàn)象，輕度干咳，胸前區(qū)隱痛，氣道高反應(yīng)。燥邪初入，玄府郁閉，腠理不開，氣血精津不能外達(dá)，皮膚官竅失于濡養(yǎng)出現(xiàn)干燥。因經(jīng)脈皆起于手足，此時(shí)機(jī)體感受寒邪，經(jīng)絡(luò)循行輕度受阻，“血凝于膚者為痹”，引起發(fā)作性的手指(足趾)蒼白、紫紺后變?yōu)槌奔t的雷諾現(xiàn)象。肺外合皮毛，皮部氣機(jī)郁閉，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，“肺為主氣之樞”功能失常，出現(xiàn)干咳、胸部隱痛。加之氣道上皮失養(yǎng)，造成其結(jié)構(gòu)完整性缺陷或功能紊亂，致呼吸道對(duì)一般性狀理化因素、炎癥遞質(zhì)、內(nèi)源性免疫物、藥物等刺激因子產(chǎn)生過度異常的收縮反應(yīng)，即氣道高反應(yīng)性(AHR)[6]。

2.2 中期精津失布，痰瘀互結(jié)

隨病程進(jìn)展，諸邪由皮部深入機(jī)體，于經(jīng)絡(luò)互結(jié)，經(jīng)“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)循行受累多個(gè)臟腑或壅滯經(jīng)絡(luò)，閉阻氣機(jī)，使津聚成痰，血停致瘀，局部癥狀進(jìn)一步加重，變癥皆生?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，可見精津敷布賴于脾胃、膀胱、肺氣化功能的正常發(fā)揮。病邪內(nèi)傷膀胱，水飲停滯蓄積于膀胱，水中之精失于潤養(yǎng)，但又并非精津“絕對(duì)不足”，水中之濁不能隨尿道排出，但處于“絕對(duì)充足”。故部分SS患者臨床可見口干明顯但不欲飲水，或飲后仍渴，多伴見小便頻而不通暢[7]。脾胃運(yùn)化布散水谷精微失司，出現(xiàn)噯氣反酸、大便稀溏或干結(jié)等萎縮性胃炎表現(xiàn)。皮痹入內(nèi)舍于肺形成肺痹，肺由早期單純的氣機(jī)失調(diào)，漸生痰瘀互結(jié)痹阻肺絡(luò)，出現(xiàn)咳嗽、活動(dòng)后呼吸困難、胸悶。高分辨率CT示，中下肺及胸膜下磨玻璃樣密度影或彌漫性線網(wǎng)狀陰影，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散障礙[8]?！端貑枴け哉撈吩?“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！辈⌒皟?nèi)侵，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)滯澀不通，使其運(yùn)行氣血營養(yǎng)全身的功能進(jìn)一步減退，皮膚官竅干燥加重，出現(xiàn)皮膚變硬開裂、舌痛、舌乳頭萎縮等。痰瘀阻滯于四肢經(jīng)絡(luò)即見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，離經(jīng)之血留于皮部即見瘀點(diǎn)瘀斑。

2.3 晚期精虧不散，失榮痿廢

晚期SS-ILD患者氣血精津由“相對(duì)不足”進(jìn)展為“絕對(duì)不足”[9]。痰瘀不除，肺陰陽俱虛，致虛火灼肺、肺氣痿弱不振而發(fā)病，抑或肺中虛冷、中焦不得溫養(yǎng)而發(fā)痿。氣血精津虧虛，肺絡(luò)失養(yǎng)；又因氣不行血布津，痰瘀內(nèi)生礙氣，加劇肺絡(luò)痹阻，肺氣愈虛，最終形成因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿?、虛虛?shí)實(shí)的惡性循環(huán)局面。如《丹溪心法》曰：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！狈蜟T表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影及網(wǎng)織影擴(kuò)展至中上肺、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩狀影和彌漫纖維化[10]?！毒霸廊珪吩?“五臟之傷,窮必及腎?！奔膊【醚硬挥K腑精氣虧損，陰陽虛耗則會(huì)影響陰陽之本，累及于腎，故腎常為臟腑病變的最終轉(zhuǎn)歸[11]，造成腎小管酸中毒、腎鈣化、腎結(jié)石等。腎主骨，腎精虧損，髓生不足，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、軟骨病和猖獗性齲齒。由于臟腑虛衰，神失所養(yǎng)并有玄府腠理郁閉、經(jīng)絡(luò)阻滯、痰瘀毒等病理產(chǎn)物大量沉積，使近半數(shù)晚期患者出現(xiàn)神經(jīng)衰弱[12]。痰瘀郁滯日久，加劇經(jīng)絡(luò)壅塞，加之新血難生，癥見周身乏力、頭暈?zāi)垦?、貧血、白?xì)胞、血小板減少和抵抗力下降。精血無以上榮，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的角膜炎、結(jié)膜炎甚至失明。

3 從“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論論治SS-ILD

基于上述分析，很難將SS-ILD發(fā)生發(fā)展定位在某一確定臟腑或是某一病理因素致病。“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”理論能更好地契合該病發(fā)展規(guī)律，概括各個(gè)階段的發(fā)病機(jī)理。該病主要病理演變過程為皮部受邪，玄府郁閉，腠理不開，經(jīng)脈失和，絡(luò)脈痹阻，痰瘀膠結(jié)，臟腑失用。故在臨證用藥時(shí)也應(yīng)統(tǒng)一，根據(jù)不同階段辨證，采取宣散開泄、益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、培元固本等治法，以截?cái)嗖⌒皞髯?，控制疾病進(jìn)展。

3.1 宣散開泄，疏利氣機(jī)

疾病初期病邪初襲皮毛，玄府閉塞，腠理不開，經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢，導(dǎo)致營衛(wèi)不得出入，氣血精津失于布散，故疾病早期治療關(guān)鍵在于宣散開泄，疏利氣機(jī)。《素問·臟氣法時(shí)論篇》：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！毙廖端幙尚翜亻_腠理以逐邪外出，辛潤通絡(luò)以布浸潤燥。如川芎、防己、當(dāng)歸等辛味藥具有延緩肺間質(zhì)纖維化病情進(jìn)展，改善臨床癥狀的功效[13]。另外，風(fēng)藥多有辛味，輕揚(yáng)開泄，偏行于表，宣通肺氣使病邪不得循經(jīng)深入，肺氣得以通利。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，風(fēng)藥多富含揮發(fā)油，具有改善微循環(huán)、止咳、抗炎、擴(kuò)血管的作用[14]，故臨床治療早期SS-ILD患者多運(yùn)用羌胡、防風(fēng)、柴胡、葛根、升麻等風(fēng)藥通絡(luò)泄邪。

3.2 益氣活血，逐痰通經(jīng)

SS-ILD總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肺中絡(luò)氣乏源，痰瘀阻絡(luò)，故治療應(yīng)兼顧虛實(shí)兩端[15]。如葉天士所言：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”患者素體正虛，無力抵御病邪，日久傷及血絡(luò)，絡(luò)氣壅滯，氣血精津交換失司，痰瘀互結(jié)，草木之品難以攻滌。故配伍可以“搜剔絡(luò)中混處之邪”的蟲類藥，如水蛭、地龍、蜈蚣等血肉有情之品，善于達(dá)經(jīng)通絡(luò)，行瘀散凝效速力捷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，水蛭、地龍能夠降低羥脯氨酸含量，從而減少膠原纖維的生成，有效抑制肺纖維化進(jìn)展[16]?！把S乎氣，治血必先治氣”“氣為血之帥”，若肺脾膀胱氣化功能得復(fù)，氣血精津傳化布散正常，則經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，五臟得潤。故配伍白術(shù)、薏苡仁、炒白扁豆、砂仁、雞內(nèi)金、桑白皮、半夏、茯苓等補(bǔ)脾益肺，化痰除濕，以加強(qiáng)行氣活血、逐痰通經(jīng)之功。

3.3 扶正祛邪，以復(fù)精津

疾病晚期以本虛為主，故以扶正固本為主，輔以祛邪，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。絡(luò)虛可分為血虛、氣虛、陰虛、陽虛等不同類型[17]。《靈樞·脈度》：“絡(luò)之別者為孫……虛者飲藥以補(bǔ)之。”絡(luò)中血虛可選用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、阿膠之類補(bǔ)血養(yǎng)血，絡(luò)中氣虛可選用人參、黃芪、白術(shù)之類補(bǔ)益元?dú)?，絡(luò)中陽虛可選用淫羊藿、仙茅、菟絲子之類溫補(bǔ)元陽，絡(luò)中陰虛可選用百合、麥冬、玉竹之類養(yǎng)陰生津。SS-ILD病程較長，久病可致肺脾腎俱虛。張偉常給予六味地黃湯為基礎(chǔ)方加減化裁制成膏方，以健脾補(bǔ)腎，祛邪通絡(luò)，亦可減輕激素傷腎陰之弊，收效甚佳。由于此階段痰瘀尚處于膠結(jié)狀態(tài)，故適當(dāng)配伍丹參、桃仁、莪術(shù)等活血祛痰類藥物以暢通經(jīng)絡(luò)，使氣血精津于“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行無阻，濡養(yǎng)作用正常發(fā)揮。

4 典型病案

患者馬某，老年女性，因“胸悶憋喘10月余”于2020年5月24日就診：自述2019年5月16日于濟(jì)南某醫(yī)院行CT示肺間質(zhì)纖維化。結(jié)合癥狀及病史診斷為干燥綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病，給予醋酸潑尼松片15 mg Am，10 mg Pm，給予百令膠囊、谷胱甘肽片、維生素D癥狀有所緩解，近期病情反復(fù)于我處就診?，F(xiàn)偶有咳嗽，咳少量白黏痰，易咳出，胸悶憋喘，靜息狀態(tài)可，活動(dòng)后加重，爬坡不耐受，無前胸及后背疼痛，對(duì)冷空氣、油煙等刺激性氣味不敏感，四肢關(guān)節(jié)疼痛，口苦口干，有雷諾現(xiàn)象，晨僵，皮膚干燥瘙癢，乏力，納呆食少，眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔黃膩，脈浮大無力。既往有高血壓病史，規(guī)律服用硝苯地平控制情況良好，否認(rèn)心、肝、腎等慢性病史。西醫(yī)診斷干燥綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病，中醫(yī)診斷肺痹,證屬氣陰虧虛、痰凝血瘀。處方間質(zhì)肺纖飲，藥物組成：炙麻黃6 g，炒杏仁9 g，炒白果9 g，桔梗12 g，浙貝12 g，黃芩12 g，川芎9 g，丹參15 g，炒地龍9 g，生甘草6 g)加白前12 g，枇杷葉12 g，前胡12 g，生黃芪30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。六味地黃膏加西洋參100 g，砂仁100 g，醋雞內(nèi)金100 g， 淫羊藿150 g，院內(nèi)制劑室專方加工制成膏方，早晚各25 g溫服，服用1個(gè)月。鹽酸潑尼松15 mg，BID。6月22日二診：患者服藥癥減?，F(xiàn)偶見咳嗽，活動(dòng)后胸悶憋喘，耐力較前增強(qiáng)，四肢關(guān)節(jié)疼痛減輕，稍感乏力，口干，納眠可，二便調(diào)。處方：上方加蘆根30 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。鹽酸潑尼松按原醫(yī)囑繼服。6月29日電話隨訪患者自述癥狀改善明顯，活動(dòng)量可滿足一般正常生活需要。

按：本案屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇，證屬氣陰虧虛、痰凝血瘀，尚屬疾病中期?；颊邽槔夏昱裕伢w正虛，皮部屏障功能失常，病邪由皮部深入機(jī)體，使氣機(jī)不暢，漸生痰瘀，經(jīng)“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)壅滯于經(jīng)絡(luò)或受累諸臟腑。皮痹內(nèi)舍肺痹，肺失宣肅，痰瘀痹阻肺絡(luò)，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶憋喘。皮部、經(jīng)絡(luò)、臟腑三者相互影響制約，一損俱損，患者天癸已竭，腎精虧虛，加之外邪停滯，日久傷及筋骨肉皮和經(jīng)絡(luò)，造成晨僵、四肢關(guān)節(jié)疼痛變形。脾胃運(yùn)化水谷精微失司，機(jī)體失養(yǎng)，故平素納呆食少，乏力明顯。痰瘀實(shí)邪礙于氣血精津布散，經(jīng)絡(luò)臟腑失潤出現(xiàn)皮膚干燥、口干口苦，陽氣不充于四末，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。首診益氣養(yǎng)陰，化痰祛瘀。方中炙麻黃配伍杏仁開玄通絡(luò)，宣散肺氣；川芎、丹參瀉肺中瘀熱，復(fù)肺氣宣肅；承葉天士“飛者升，地者降”理論選用地龍，取其“血中搜逐，以攻通邪結(jié)”可治絡(luò)病之功。白果、浙貝母化痰斂肺；桔梗、前胡、白前、枇杷葉化痰止咳平喘；黃芪補(bǔ)中益氣，助脈中氣血精津運(yùn)行布散；痰瘀久結(jié)易化熱，故加黃芩以清郁熱。配以六味地黃膏加西洋參益氣養(yǎng)陰，淫羊藿滋腎陽，砂仁、內(nèi)金理脾胃。以上諸藥合用重在通補(bǔ)肺脾腎、扶正固本、通絡(luò)逐邪，以復(fù)氣血精津于“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正常流通，使機(jī)體各部協(xié)調(diào)平衡。

5 小結(jié)

SS-ILD屬于結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺病的一種，目前對(duì)于該病治療仍有諸多不足。根據(jù)對(duì)門診SS-ILD患者就診現(xiàn)狀研究分析，發(fā)現(xiàn)患者普遍存在就診率低、就診不及時(shí)、治療不充分等問題。中西醫(yī)結(jié)合治療該病臨床收效明顯，并逐漸成為研究熱點(diǎn)。筆者認(rèn)為從“皮部-經(jīng)絡(luò)-臟腑”整體觀切入，以固本培元、通絡(luò)逐邪為治療總則，根據(jù)不同病情階段，有側(cè)重應(yīng)用宣散通絡(luò)、祛瘀化痰、扶正祛邪的治法，通過早期介入，發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒作用，截?cái)嗖∏榘l(fā)展，以期為現(xiàn)階段SS-ILD治療提供思路與策略。