王月 王瑤 劉美霞 周策 尹德云 李偉 王閃 李賢

(1河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050091；2河北省人民醫(yī)院護理部)

慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)和終末階段，患者常因各種誘因急性加重而需住院治療〔1〕。研究顯示，我國心力衰竭(簡稱心衰)患病率呈上升趨勢，住院心衰患者的死亡率達4.1%。2012年，中國治療的心衰費用約為356.1億元人民幣(54.2億美元)，在世界銀行發(fā)展指標劃分的中低收入國家中，是衛(wèi)生保健費用最高的國家，占衛(wèi)生保健總費用的5%。此外，心衰患者住院后再入院的風險較高，估計占心衰患者護理費用的80%〔2〕。面對較高的患病率和死亡率，慢性心衰患者的二級預防尤為重要，美國紐約心臟協(xié)會推薦以運動訓練為主的心臟康復，其益處在美國和歐洲得到了廣泛認可〔3〕。有研究證實，運動康復可提高患者的運動能力和生活質(zhì)量，對其進行心臟康復治療是安全可行的〔4〕。但目前我國運動康復的研究和運用仍處于初級階段，慢性心衰患者未得到規(guī)范化的康復指導，沒有注重全程化管理、個性化指導，患者的依從性低，最終導致全民的生活質(zhì)量得不到提升〔5〕。因此，本文綜述了符合慢性心衰患者的運動康復形式。

1 主動運動形式

1.1有氧運動 有氧運動是大群肌肉共同參與，需克服的阻力較小，是富有節(jié)奏性的重復動作，有氧代謝時的能量利用效率最高，產(chǎn)生的廢代謝產(chǎn)物最少〔6〕。慢性心衰患者血管老化是由氧化應激引起的，其降低了一氧化氮(NO)的生物利用度，并刺激細胞外基質(zhì)，而有氧運動通過減少氧化應激進而改善內(nèi)皮細胞功能。動物模型顯示有氧運動能降低左心室舒張末期壓(LVEDP)、左心室重量/體積(LVM∶BM)和動脈管壁心肌膠原蛋白的沉積〔7〕，表明有氧運動能改善心肌纖維化、減少動脈管壁物質(zhì)的沉積、減緩心肌免疫損傷的發(fā)展。有氧運動主要形式有快走、慢跑、游泳、登山、爬樓梯和騎自行車等。對于運動能力強的患者可進行步行運動方式，簡單易行，以低于6 min步行運動的最大距離10%～20%為基礎運動量〔8〕，改善左心射血分數(shù)，提高心肌細胞有氧代謝能力，加強心肌收縮力，增加心排血量〔9〕，緩解慢性心衰患者瘀血的癥狀。對于中、老年慢性心衰患者提倡太極運動，因其強度低且具有調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息的功能，調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)興奮性，大腦皮層有序化，從而舒張血管，使血壓穩(wěn)定在較低水平〔10〕。選擇適合自身需求的運動有助于心功能的改善與生活質(zhì)量的提高。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出：根據(jù)心功能情況推薦不同強度的運動，運動過程中要循序漸進〔1〕，也可根據(jù)自覺勞累度分級(RPE)達13等級來調(diào)整運動強度。在心臟康復領域，中等強度持續(xù)訓練(MICT)一直是心臟病患者多年的金標準〔11〕。但近年來，高強度間歇訓練(HIIT)在短期效果上已被證實比MICT更有效〔12〕。一項涉及60多萬例美國冠心病患者的臨床研究表明，接受HIIT患者在出院后5年內(nèi)的死亡率顯著低于接受MICT患者〔13〕。Ahmadizad等〔14〕等發(fā)現(xiàn)HIIT比MICT更易誘導血小板的聚集，提示這些變化與強度相關。兩種運動方式各有利弊，今后還需研究者進一步驗證其適用性。MICT可在功率自行車進行，應3～5 d/w，最好每天進行，30～60 min/d〔15〕。HIIT可在踏車上進行，步驟：5～10 min的熱身，然后4 min有氧運動(90%～95%peak VO2)，再次3 min間歇(低強度)，最后5～10 min整理運動〔16〕。對于HIIT有研究指出，要求RPE有感疲勞等級達到15～18級，即明顯用力至非常用力〔17〕。但是否作為標準治療，還需多中心大規(guī)模試驗來驗證。

1.2抗阻運動 可由啞鈴、沙袋、彈力帶等器械進行；也可做仰臥起坐和深蹲起、擴背拉伸訓練等自身訓練進行。患者用的力可能很小，僅給骨骼肌一個刺激，對心臟不會造成過重負荷?？棺栌柧毧稍黾勇孕乃セ颊叩募∪饬α?，耐力和血流量。Pan等〔18〕比較了有氧運動、抗阻運動和太極拳運動3者的優(yōu)劣，結(jié)果顯示抗阻運動可擴大動脈管徑、減小動脈管壁厚度，而有氧運動僅擴大動脈管徑，對管壁厚度影響不大，提示抗阻運動改善動脈血管重構的效果優(yōu)于有氧運動，并可作為心臟康復的一個有價值的補充，與羅智敏等〔19〕的結(jié)果一致。研究者未把太極拳劃分為有氧運動，可能由于太極拳在康復運動方面可看作一個獨立個體，承擔一定的康復角色。太極拳運動可提高射血分數(shù)降低的慢性心衰患者的生活質(zhì)量，但對6 min步行距離和峰值攝氧量等結(jié)果未有明顯的改善效果〔18〕，未來的研究應包括左心室功能、肌肉強度和患者生存率等客觀結(jié)果的試驗研究。

適當?shù)目棺栌柧氂兄诼孕乃セ颊叩目祻?，其中，等張運動是慢性心衰患者最適合的運動方式〔20〕。有康復指南〔21〕提出關于抗組運動方案，低風險者運動強度：40%～80%最大反復次數(shù)負重(1RM)，RPE分級11～16級；中/高風險患者為20%～30% 1RM，RPE分級10～11級。每次10～15個/組，1～3組/(肌群·次)。1次/w起始，根據(jù)病情調(diào)整方案。

1.3柔韌性運動 柔韌性運動對老年患者尤為重要〔22〕。以肩部、腰部和腿部為主，主要形式有瑜伽、廣播體操和八段錦等拉伸運動。過去10年的研究證實了運動耐力下降與骨骼肌病理有強烈關系，骨骼肌疾病成為運動限制的主要削弱因素〔23〕。老年人普遍柔韌性差，且長期臥床、制動導致最大攝氧量減少，造成肌肉對氧的利用下降，血液循環(huán)減慢。因此，柔韌性運動作為輔助鍛煉，以加強慢性心衰患者伸展練習，增強骨骼肌，提高身體柔韌性和靈活性。訓練方式有坐椅前伸試驗、抓背試驗和改良的轉(zhuǎn)體試驗等，也可作為評估方法。具體訓練方法：每一部位拉伸時間6～15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，強度為有牽拉感但不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10 min左右，最好3～5次/w〔24〕。注意規(guī)律有節(jié)奏，呼吸均勻，避免Valsalve效應，加重心臟負荷。

1.4平衡性訓練 由于老年人的平衡能力減退，平衡性訓練有助于預防跌倒的情況發(fā)生。運動方式有閉眼站立、腳跟站立、足尖站立、踩直線走和單腳交替站立等。平衡能力評估可用Berg平衡量表、單腿直立試驗、功能性前伸試驗、2.4 m起身行走試驗等〔25〕。練習時需確認周圍有可扶的地方或有專業(yè)人員幫助指導，以防摔倒。平衡訓練一般在1次康復訓練的開頭和結(jié)尾進行，將其作為熱身和放松訓練，5～10 min為宜，可提高運動的趣味性。

1.5呼吸訓練 運用呼吸調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性和外周血管阻力已被認為是降低血壓的一個潛在機制。在慢性心衰患者中，即使通過增加交感神經(jīng)活性使外周血管阻力升高，機體也能代償增加心輸出量，血壓沒有明顯變化，但長時間工作負荷增加，運動肌血流減少，氧供不足肌肉萎縮，導致耐力減退；吸氣肌訓練可降低神經(jīng)交感活性，減小外周血管阻力，從而改善運動耐量；此外，通過吸氣肌訓練降低胸腔內(nèi)壓來增加靜脈回流，維持心輸出量和血壓〔26，27〕。傳統(tǒng)的呼吸訓練使用縮唇呼吸、深呼吸〔28〕、腹式呼吸和兩者相結(jié)合的呼吸操訓練方法。史珣瑜等〔29〕提出快吸慢呼訓練方法與王翠等〔30〕的Meta分析結(jié)果相同，認為呼吸訓練可提高慢性心衰患者6 min步行距離和心肺功能，降低靜息心率。但由于樣本量小，干預時間短，而且目前國內(nèi)文獻關于呼吸訓練在冠心病患者應用的報道較少。后續(xù)研究應進行多中心、大樣本的隨機對照試驗，進一步驗證研究結(jié)果，為患者實施呼吸訓練提供更多循證依據(jù)。

2 被動運動形式

2.1神經(jīng)肌肉電刺激 當患者高齡、失能、活動受限或沒有主動運動意愿等各種因素而運動能力受限時，被動運動尤為重要〔31〕。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)療法是一種新的鍛煉模式，是應用低頻電流刺激目標皮膚及肌肉，導致神經(jīng)元去極化，繼而達到肌肉收縮的效果。肌肉萎縮會降低行動能力并增加慢性疾病的心臟代謝風險，有研究顯示，下肢的NMES可逆轉(zhuǎn)患者的肌肉萎縮，增強肌肉收縮力，幫助患者被動運動〔32〕。一項隨機對照試驗將61例慢性心衰患者隨機分為運動訓練組和NMES組，觀察12 w后康復效果，結(jié)果顯示兩種類型的運動康復均降低心-踝血管指數(shù)，峰值攝氧量增高〔33〕。心-踝血管指數(shù)主要與降主動脈的僵硬度和順應性有關，而NMES顯著改善動脈僵硬度并穩(wěn)定自主神經(jīng)平衡，提示NMES與主動運動康復起到相似作用。

2.2體外反搏技術 無創(chuàng)、有效、便捷的增強型體外反搏(EECP)治療是將充氣套囊依次包裹在小腿、大腿和臀部，在心電R波的觸動下，使套囊序貫充氣加壓，驅(qū)動血液在心臟舒張期時依次將向主動脈反流，建立心臟側(cè)支循環(huán)，提高血流速度和血液對血管壁的切應力，長期效果主要通過作用于血管內(nèi)皮細胞實現(xiàn)，有利于血管內(nèi)皮修復、抗氧化、抗動脈粥樣硬化損傷的血管活性物質(zhì)的釋放〔34〕。一項多中心、前瞻性的研究結(jié)果顯示EECP組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，明顯延長運動后ST段下降≥1mm所需的時間〔35〕，說明EECP可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，并延長其因運動誘發(fā)心肌缺血的運動時間。國內(nèi)大量研究表明EECP增加心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)等心室功能指標〔36〕，降低心衰患者腦鈉肽(BNP)、改善心功能，但未增加左心射血分數(shù)〔37〕，這與吳宇紅等〔38〕的研究結(jié)果不同。EECP是否能改善左心射血分數(shù)今后還需研究者擴大樣本量，延長研究時間。上述研究提示，NMES療法與體外反搏均顯著改善慢性心衰患者運動能力，可由被動運動過渡至助力運動，進而為主動運動訓練打好基礎，成為慢性心衰患者最有價值的輔助選擇方式之一。

3 面臨的挑戰(zhàn)

雖然運動康復的益處已被證實，但其依從性不容樂觀。美國地區(qū)符合心臟康復條件的患者中，參與心臟康復的不足30%〔39〕；英國地區(qū)參與率僅為13%〔40〕。低參與率、低依從性的原因分析可能是患者對心臟康復理念認識不足，誤認為康復運動是痛苦的，會加重病情。國內(nèi)外的康復運動都是在康復醫(yī)師指導下在院內(nèi)進行，患者耗費精力大、費用昂貴、交通不便等因素均會降低患者心臟康復依從性。目前醫(yī)院面臨場地限制，設備器材不齊全，缺少專業(yè)康復人員的巨大挑戰(zhàn)。近年來國內(nèi)外均有文獻報道社區(qū)、居家心臟康復效果等同于院內(nèi)心臟康復〔41，42〕。社區(qū)心臟康復可幫助離醫(yī)院較遠的患者就近進行康復訓練，可行性強，費用低，提高患者參與率〔43〕。主動運動形式均可在社區(qū)或居家進行運動康復，減輕醫(yī)院的負擔，因此社區(qū)或居家進行心臟康復將成為今后主要發(fā)展的方向。

綜上，目前還沒有規(guī)范的運動組合形式，尋找一種廉價、方便、安全的心臟康復運動形式越來越受到推崇。醫(yī)護人員在制訂運動方案的同時應充分評估患者的耐受性，還要考慮患者的依從性，與患者及家屬共同商討、制訂運動形式及方案。對于老年慢性心衰患者需要在有人監(jiān)督或有家人陪伴下進行鍛煉，且目前只能根據(jù)經(jīng)驗給予運動強度和時間，增加了醫(yī)護人員的任務量，耗費了大量的時間和精力。心臟康復需要長期堅持，亟待更深入地探討與精確規(guī)范運動訓練形式，提高患者依從性。