王潔瑜 楊陽(yáng) 陸蘭云

[關(guān)鍵詞]撕裂傷;創(chuàng)面修復(fù);負(fù)壓封閉引流;綜合護(hù)理措施;療效;并發(fā)癥;滿意度

皮膚撕裂傷主要是指患者因?yàn)槭艿酵饨缂羟小⒛Σ恋纫蛩氐挠绊懺斐善つw層分離的情況，大面積撕裂傷常見(jiàn)于骨科患者中[1]。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealingdrainage，VSD）主要是通過(guò)生物半透性薄膜粘貼的方式使整個(gè)創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)從而達(dá)到封閉效果，對(duì)外來(lái)感染起到阻止作用，經(jīng)過(guò)負(fù)壓引流的方式促使創(chuàng)面內(nèi)大量壞死組織以及炎性介質(zhì)得以引出，確保創(chuàng)面能夠?qū)崿F(xiàn)“零積聚”滲液，對(duì)及時(shí)生成新鮮肉芽組織提供幫助，從而加快創(chuàng)面愈合速度[2]。但在實(shí)際工作中，如何選擇負(fù)壓值有較多爭(zhēng)議，根據(jù)不同創(chuàng)面設(shè)定不同負(fù)壓值，同時(shí)聯(lián)合綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能夠提升臨床工作的規(guī)范性，提升整體的美容效果。本研究對(duì)筆者醫(yī)院收治的大面積撕裂傷患者采取VSD進(jìn)行治療，且實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將護(hù)理效果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2017年12月-2019年12月到筆者醫(yī)院接受治療的大面積撕裂傷患者的臨床資料，共50例，按照隨機(jī)分組的原則分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各25例。對(duì)照組中男性2 1例，女性4例;年齡1 5～8 5歲，平均年齡為（52.96±14.48）歲;受傷因素：1例高處墜落傷，24例車禍傷;合并疾?。?例失血性休克。實(shí)驗(yàn)組中男性1 7例，女性8例;年齡1 6～8 5歲，平均年齡為（48.88±17.78）歲;受傷因素：4例切割傷，21例車禍傷;合并疾病：2例神經(jīng)損傷，肌腱斷裂。兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），有臨床可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者和家屬對(duì)本次研究均知情同意，且簽署知情同意書(shū);②與大面積撕裂傷的臨床癥狀相符合;③深部組織創(chuàng)傷面積約為15cm×10cm，均屬于外露創(chuàng)面。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂;②營(yíng)養(yǎng)不良或者肝腎功能不全;③嚴(yán)重心腦血管疾病;④合并其他嚴(yán)重合并癥。

1.2 治療方法：在全面清創(chuàng)后給予止血，合理地對(duì)創(chuàng)緣外側(cè)3～5cm的皮膚進(jìn)行刮除，通過(guò)分析創(chuàng)面的大小，選擇足夠數(shù)量的引流管以及合理尺寸的創(chuàng)面填充敷料，在創(chuàng)面上填充一薄層敷料，通過(guò)敷料包裹引流管之后在最佳引流位置放置，通常在中央位置放置，若創(chuàng)面較大，需要將引流管數(shù)目合理增加。通過(guò)三通接頭把多根引流管串接開(kāi)展負(fù)壓吸引，乙醇對(duì)創(chuàng)周皮膚進(jìn)行擦洗，將皮脂去盡后，用干敷料擦拭創(chuàng)周皮膚，將封閉的半透膜覆蓋在敷料上，邊緣覆蓋需要超出創(chuàng)緣皮膚大概3～5cm的位置，確保能夠緊密粘貼，防止出現(xiàn)空鼓皺褶的情況，引流管引出的位置需要防止形成孔隙，隨后通過(guò)系膜作固定處理，對(duì)負(fù)壓參數(shù)進(jìn)行調(diào)整后，聯(lián)合引流管負(fù)壓源便可。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，再次進(jìn)行VSD或開(kāi)展二期縫合術(shù)、植皮術(shù)進(jìn)行治療，直到創(chuàng)面抵達(dá)新鮮狀態(tài)，肉芽組織具有良好增生后再開(kāi)展植皮術(shù)治療。

1.3 護(hù)理方法：對(duì)照組通過(guò)常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)大面積撕裂傷開(kāi)展常規(guī)消炎、消毒以及沖洗等治療，同時(shí)對(duì)傷口愈合的情況進(jìn)行嚴(yán)格觀察，并開(kāi)展基礎(chǔ)生活護(hù)理措施干預(yù)，常規(guī)開(kāi)展健康知識(shí)宣傳教育。

實(shí)驗(yàn)組通過(guò)綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，主要體現(xiàn)如下：①心理護(hù)理：大面積撕裂傷均為突發(fā)事件引起的，大部分患者難以承受創(chuàng)傷引起的后果。所以，護(hù)士需要重視患者情緒狀態(tài)的疏導(dǎo)工作，通過(guò)耐心細(xì)致、和藹的方式和患者開(kāi)展溝通交流，并教導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)心理情緒，通過(guò)音樂(lè)療法使患者內(nèi)心恐懼、焦慮、緊張等心理得到明顯緩解[3]。同時(shí)將治療的相關(guān)知識(shí)詳細(xì)告知患者，防止患者出現(xiàn)對(duì)治療效果疑慮的情況，邀請(qǐng)治愈患者現(xiàn)身說(shuō)法，促使患者早日康復(fù)、戰(zhàn)勝病痛的自信得以增強(qiáng);②病情觀察和導(dǎo)管護(hù)理：術(shù)后開(kāi)展生命體征的監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)記錄，同時(shí)開(kāi)展低流量吸氧干預(yù)，每分鐘控制氧流量約為1～3L。加大引流管的護(hù)理力度，對(duì)引流管是否發(fā)生堵塞進(jìn)行隨時(shí)觀察，通過(guò)生理鹽水對(duì)引流管進(jìn)行疏通，從而確保引流的有效性。每天對(duì)引流液以及引流量是否存在異物、顏色、外觀等進(jìn)行記錄，一旦發(fā)生異味或者顏色渾濁的情況，則表示已經(jīng)出現(xiàn)感染癥狀，并立即上報(bào)醫(yī)生開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)。壞死物、分泌物以及血凝塊是引起引流管阻塞的主要物質(zhì)，通常需要加壓注入生理鹽水疏通，一旦出現(xiàn)阻塞物質(zhì)較硬且吸出難度較大的情況，應(yīng)該將生理鹽水注入之后給予15min的浸泡再慢慢抽吸;③健康教育：在操作之前需要將技術(shù)的原理、先進(jìn)性詳細(xì)告知患者與家屬，增加其安全感。在利用VSD引流過(guò)程中，需要教會(huì)患者在床上合理開(kāi)展功能鍛煉以及活動(dòng)，若患者神志不清需要開(kāi)展被動(dòng)功能鍛煉干預(yù)，從而避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、靜脈血栓等并發(fā)癥。若患者能進(jìn)食，需要教會(huì)患者食用營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化、粗纖維等類型的飲食，從而確保大便的通暢性，提升營(yíng)養(yǎng)加快創(chuàng)面的修復(fù)速度。叮囑患者嚴(yán)禁將管道自行分離，可在護(hù)士的幫助下離開(kāi)床面進(jìn)行活動(dòng)，促使護(hù)理依從性、治療依從性明顯提升，加快創(chuàng)面愈合速度;④負(fù)壓吸引干預(yù)：每天需要對(duì)負(fù)壓吸引裝置管路連接位置是否出現(xiàn)松動(dòng)的情況進(jìn)行觀察，并立即給予固定。在貼膜期間需要對(duì)傷口周邊的皮膚作清潔處理，防止出現(xiàn)粘貼不牢固的問(wèn)題，皮膚和貼膜緊密結(jié)合對(duì)提升治療有效性有著重要的意義，同時(shí)對(duì)貼膜位置皮膚是否出現(xiàn)異常進(jìn)行觀察，一旦發(fā)生張力性水皰時(shí)先觀察，如果出現(xiàn)持續(xù)增大以及水皰不消退的情況，應(yīng)該通過(guò)5ml注射器抽吸水皰，貼膜覆蓋的位置一旦發(fā)生紅腫癥狀，需要將封閉裝置進(jìn)行更換。通常情況下，大面積撕裂傷的負(fù)壓吸引時(shí)間應(yīng)該在48h內(nèi)，通過(guò)有效的負(fù)壓吸引能夠加快細(xì)胞修復(fù)、組織增生的速度。需要重視在合理范圍內(nèi)維持吸引壓力，尤其患者傷口復(fù)雜、創(chuàng)面較大的情況下，極易發(fā)生吸引壓力不足的現(xiàn)象，需要通過(guò)輪流夾閉部分管路管壁，確保管路工作正常促使壓力提升，保障合理壓力;⑤并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：VSD治療后常見(jiàn)傷口感染出血、薄膜下積液、引流通路阻塞、引流裝置漏氣漏液等并發(fā)癥，因?yàn)樗毫褌麨榍?，在貼膜期間極易出現(xiàn)粘貼不牢的情況，特別是創(chuàng)面在皮膚邊緣位置靠近時(shí)，容易受到其他因素的影響，需要明顯增加漏液或者漏氣情況，因此在實(shí)際操作中，尤其需要注意是否能牢固粘貼，需要在合理壓力內(nèi)調(diào)節(jié)負(fù)壓引流，并緩慢沖洗。引流管以及三通管是引流通路常見(jiàn)的阻塞位置，應(yīng)該采取持續(xù)性沖洗，使通路能夠維持在通暢的狀態(tài)內(nèi)。引流管阻塞與負(fù)壓壓力過(guò)小會(huì)引起薄膜下積液的發(fā)生，所以，護(hù)士需要對(duì)負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置進(jìn)行正確操作，使吸引壓力能夠維持在恒定的狀態(tài)內(nèi)，一旦引流管出現(xiàn)堵塞的情況下，應(yīng)該將三通接頭打開(kāi)，通過(guò)注射器注入生理鹽水加壓疏通。出現(xiàn)薄膜下積液的情況，需要馬上上報(bào)醫(yī)生開(kāi)展清理消毒工作，檢查是否出現(xiàn)感染癥狀，一旦感染，需要馬上封閉薄膜。引流管引流不順暢會(huì)導(dǎo)致分泌物積聚從而引起傷口感染癥狀，長(zhǎng)時(shí)間可造成細(xì)菌多次繁殖，所以不但要及時(shí)對(duì)引流管給予持續(xù)沖洗，還需要觀察患者是否出現(xiàn)高熱癥狀，若情況需要，進(jìn)一步觀察創(chuàng)面分泌物、血常規(guī)等判斷是否出現(xiàn)感染癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)：①臨床指標(biāo)：記錄兩組首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo);②不良心理狀態(tài)：分別在入院當(dāng)天、護(hù)理干預(yù)后7d通過(guò)焦慮評(píng)分表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁評(píng)分表（Self-rating depression scale，SDS）對(duì)兩組患者焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，50分為分界點(diǎn)，分界值越高，表示患者焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒越明顯;③護(hù)理滿意率：通過(guò)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的《護(hù)理滿意率調(diào)查表》分別對(duì)兩組護(hù)理滿意率進(jìn)行調(diào)查，分成非常滿意、基本滿意、不滿意等3個(gè)級(jí)別，分值范圍為0～100分，非常滿意為90～100分，基本滿意為80～89分，不滿意為≤79分，護(hù)理滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%;④并發(fā)癥情況：記錄兩組裂口或者切口感染、引流管阻塞等發(fā)生例數(shù)，對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)率（%）、（x?±s）表示計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料，行χ2、t 檢驗(yàn)。若P <0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間、住院時(shí)間等明顯較短，實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理滿意率及并發(fā)癥發(fā)生率比較：實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意率為92.00%，對(duì)照組為68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，對(duì)照組為36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良心理狀態(tài)評(píng)分比較：入院當(dāng)天兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均有所降低，且實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 典型病例

2.4.1 病例1：實(shí)驗(yàn)組患者，女，小腿至腳踝位置出現(xiàn)大面積剝脫傷而進(jìn)入醫(yī)院，擴(kuò)創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)跟腱外露以及骨膜外露，清創(chuàng)止血后采取VSD進(jìn)行治療。術(shù)后7d將VSD材料拆除，可發(fā)現(xiàn)新鮮肉芽組織覆蓋大部分創(chuàng)面，術(shù)后5個(gè)月對(duì)該例患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面表面光滑，無(wú)瘢痕，恢復(fù)良好，見(jiàn)圖1。

2.4.2 病例2：對(duì)照組患者，男，大腿根部出現(xiàn)大面積撕裂傷而入院接受治療，給予清創(chuàng)止血之后采取VSD進(jìn)行治療，術(shù)后7d發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面被新鮮肉芽組織覆蓋，并將負(fù)壓引流裝置拆除;術(shù)后5個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)傷口已經(jīng)全部愈合，但有瘢痕存在，見(jiàn)圖2。

3 討論

撕裂傷會(huì)在一定程度上影響患者皮膚的完整性，撕裂位置愈合后瘢痕會(huì)較為明顯，特別是大面積撕裂傷會(huì)引起患者外觀畸形，治療費(fèi)用較為昂貴，且治療時(shí)間跨度較大，術(shù)后傷口會(huì)出現(xiàn)感染的情況，所以大部分大面積撕裂傷患者會(huì)發(fā)生恐懼、焦慮等負(fù)面心理，對(duì)治療后的康復(fù)產(chǎn)生一定的影響[4]。負(fù)壓封閉引流術(shù)是有著獨(dú)特設(shè)計(jì)的新型引流治療方法，被廣泛應(yīng)用在外科以及骨科的治療中，是通過(guò)半透明薄膜在創(chuàng)面上構(gòu)成密閉空間，能全方位有效覆蓋創(chuàng)面，防止外部細(xì)菌入侵，降低創(chuàng)面感染幾率[5]。利用VSD治療撕裂傷能及時(shí)清除創(chuàng)面周邊壞死組織，促使創(chuàng)面局部微循環(huán)得到改善，加快創(chuàng)面肉芽組織健康生長(zhǎng)速度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。但VSD治療期間易出現(xiàn)引流管堵塞，有學(xué)者指出，通過(guò)綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能降低并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促使護(hù)理服務(wù)的滿意程度明顯提升[6]。

3.1 綜合護(hù)理干預(yù)能縮短治療時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：大面積撕裂傷后如果不能有效對(duì)創(chuàng)口感染癥狀進(jìn)行控制，會(huì)引起創(chuàng)口愈合不良或者手術(shù)治療效果較差的情況。綜合護(hù)理干預(yù)能夠促使患者在治療期間享受精細(xì)化預(yù)防感染護(hù)理干預(yù)，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每隔一段時(shí)間對(duì)無(wú)菌床被進(jìn)行更換，同時(shí)確保病房環(huán)境與床鋪在舒適、潔凈、干燥狀態(tài)內(nèi)。本組研究可知，實(shí)驗(yàn)組負(fù)壓引流時(shí)間、首次術(shù)后至植皮時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，表示綜合護(hù)理措施能夠加快大面積撕裂傷患者的康復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后，不會(huì)導(dǎo)致治療成本提高，同時(shí)有著經(jīng)濟(jì)適用性等基本優(yōu)勢(shì)[7]。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)能改善負(fù)性心理：大面積撕裂傷使患者機(jī)體皮膚的完整性受到破壞，裂口愈合之后會(huì)在皮膚位置形成明顯瘢痕，對(duì)患者美觀性產(chǎn)生影響。部分撕裂傷患者在采取手術(shù)治療后還需要開(kāi)展皮瓣植皮治療，需要支出昂貴的治療費(fèi)用，且長(zhǎng)時(shí)間接受治療，容易造成術(shù)后感染以及壓瘡等發(fā)生，導(dǎo)致大部分患者悲觀、恐懼、焦慮等心理，對(duì)參與治療與康復(fù)的積極性產(chǎn)生一定的影響[8]。本研究結(jié)果得知，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的SAS評(píng)分與SDS評(píng)分明顯較低，通過(guò)綜合護(hù)理措施對(duì)撕裂傷患者進(jìn)行干預(yù)能夠?yàn)榛颊咛峁┘?xì)致、全面心理護(hù)理措施，促使自我效能感、治療自信明顯提升，使其參與治療的積極性有所增加。

3.3 綜合護(hù)理干預(yù)能提升護(hù)理滿意率：綜合護(hù)理措施主要是在各個(gè)護(hù)理流程中引入綜合護(hù)理以及人性化護(hù)理理念，確保患者能夠享受到來(lái)自護(hù)士的關(guān)懷、重視以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)，能防止出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。護(hù)士采取細(xì)致、耐心的態(tài)度和患者溝通交流，能使患者的不信任感以及隔閡有所消除，達(dá)到護(hù)患默契配合，促使患者的滿意率明顯提升。本研究結(jié)果得知，和對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意率明顯較高。撕裂傷患者在治療期間應(yīng)用綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，能促使護(hù)理滿意率明顯提升，可改善患者的康復(fù)速度以及康復(fù)效果[9]。

3.4 綜合護(hù)理干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率：本研究結(jié)果得知，和對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。通過(guò)綜合護(hù)理措施能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。在開(kāi)展綜合護(hù)理期間，護(hù)士需要重視在特殊位置牢固的黏貼，在合理的壓力狀態(tài)下對(duì)負(fù)壓引流進(jìn)行調(diào)節(jié)，重視引流管以及三通管的持續(xù)性沖洗，使通路維持在通暢的狀態(tài)內(nèi)[10]。正確操作負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置，維持恒定吸引壓力，同時(shí)對(duì)傷口是否出血、感染等情況進(jìn)行檢查，一旦出現(xiàn)異常情況，需要馬上上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，大面積撕裂傷患者采取VSD治療，并聯(lián)合綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)能夠獲得較為理想的效果，能提升患者美容率，改善患者負(fù)面心理，提升患者的護(hù)理滿意率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有著極大的推廣價(jià)值。