張啟玲，趙春梅

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 226001

急性胰腺炎是一種不僅累及胰腺,還可侵犯多器官的急腹癥,具有高發(fā)病率及高死亡率的特點(diǎn),在臨床上除明顯腹痛外,可出現(xiàn)不同程度的腸麻痹,表現(xiàn)為腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等[1]。腹脹主要由胰腺炎癥滲出和炎癥反應(yīng)造成的腸麻痹所致,腸運(yùn)動(dòng)抑制將導(dǎo)致腸內(nèi)容物停滯,細(xì)菌過度繁殖,同時(shí)刺激腸分泌增加,進(jìn)一步增加腸內(nèi)壓力,導(dǎo)致腸缺血、腸胃擴(kuò)張和黏膜破壞,最終破壞腸黏膜的屏障作用。目前臨床上對(duì)于急性胰腺炎所致的腹脹缺乏行之有效的方法,西醫(yī)在改善胃腸動(dòng)力方面作用不明顯,因此成為治療的難點(diǎn)。盡早促進(jìn)病人排便排氣,改善腸麻痹,在急性胰腺炎的綜合治療中起著積極的作用。中醫(yī)診療專家共識(shí)認(rèn)為急性胰腺炎的基本病機(jī)是“腑氣不通”[2],因此,急性胰腺炎病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵則在于“瘀毒內(nèi)蘊(yùn)”[3]。目前,中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)成為本病的主要治療手段,其中中藥灌腸、腹部外敷等中醫(yī)特色療法在治療急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻中具有一定的優(yōu)勢(shì)[4-5]；清胰湯內(nèi)服具有清熱解毒、舒肝通滯、抑菌利膽與消積瀉下的功效,對(duì)促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、減輕腹脹腹痛和降低全身炎癥反應(yīng)等方面作用顯著[6]。通過研究發(fā)現(xiàn)配合使用耳穴壓籽能夠改善急性胰腺炎病人的胃腸動(dòng)力,在臨床護(hù)理中取得較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料

將符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南的2018年7月—2019年7月我院消化內(nèi)科收治的98例急性胰腺炎病人,隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組48例；男29例,女19例；年齡28～60(49.06±1.30)歲。試驗(yàn)組50例；男28例,女22例；年齡28～59(49.58±0.92)歲。兩組病人性別、年齡構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①參考中國(guó)急性胰腺炎診治指南中的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合病人病史、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)資料明確急性單純性胰腺炎診斷；②無肛門排氣排便,聽診未能聞及腸鳴音者；③入住我院消化內(nèi)科，年齡18～60歲，理解能力和依從性較好；④該研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案,病人及家屬知曉本研究的內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①需要外科手術(shù)的胰腺炎；②伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能異常或精神疾病的病人；③急性重癥壞死性胰腺炎；④外耳耳郭有炎癥、凍傷、破潰、瘡瘍、濕疹者；⑤病人依從性差或不愿意配合治療者。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均按胰腺炎常規(guī)處理原則,予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗炎、抑酸抑酶等治療措施。

1.2.1 對(duì)照組

采用中藥清胰湯鼻飼。清胰湯的方劑組分：柴胡12 g,厚樸12 g,生大黃12 g(后下),白芍12 g,枳實(shí)12 g,延胡索9 g,木香9 g,胡黃連9 g,黃芩9 g,芒硝9 g(沖服),紅花6 g。由我院中藥房煎制(每袋200 mL),5 d為1個(gè)療程,每天責(zé)任班負(fù)責(zé)將清胰湯200 mL由胃管內(nèi)鼻飼注入,每天2次(分別在09:00、16:00各1次),注入后胃管夾管保留2 h,再開放胃腸減壓。

1.2.2 試驗(yàn)組

在鼻飼清胰湯的同時(shí)增加耳穴壓籽技術(shù)。①耳穴壓籽:使用王不留行籽耳穴貼(北京鶴樂祥醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)。在治療前對(duì)病人全身情況、耳郭情況進(jìn)行充分評(píng)估,準(zhǔn)備 0.5 cm×0.5 cm的膠布若干,王不留行籽數(shù)顆和消毒用具。②取穴:依據(jù)中醫(yī)辨證論治、耳穴治療功能、臨床經(jīng)驗(yàn)的原則，選取雙耳內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、大腸、小腸、直腸、三焦、脾、肺、胃。根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《耳穴名稱與定位》，內(nèi)分泌穴在屏間切跡內(nèi)，耳甲腔的前下部；皮質(zhì)下穴在對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面；大腸穴在耳輪腳上方前部；小腸穴在耳輪腳上方中部；三焦穴在外耳門后下，耳甲17區(qū)，肺與內(nèi)分泌區(qū)之間；直腸穴在耳輪起始端，近屏上切跡處；脾穴在耳甲腔的后上方；肺穴在耳甲腔中央周圍；胃穴在耳輪腳消失處。遵醫(yī)囑核對(duì)并選定穴位(邀請(qǐng)中醫(yī)科專科護(hù)士會(huì)診選穴埋籽)。③操作方法:選取病人耳郭,溫水洗凈外耳，使用75%乙醇消毒，先用探棒選取所選穴位的敏感點(diǎn)，用鑷子取王不留行籽耳穴貼對(duì)準(zhǔn)選定穴位緊貼其上,適當(dāng)力度揉按1～2 min，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感，每次貼壓穴位不宜過多,以5～7個(gè)穴位為宜。每次按壓5～10 min，每天按壓3～5次。依據(jù)虛實(shí)癥狀辨證指導(dǎo)其行對(duì)壓、直壓、點(diǎn)壓等方法。壓籽期間防潮、防污染、防脫落、連續(xù)保持48 h[7]。避免膠布潮濕污染,引起皮膚炎癥；如病人有膠布過敏史,應(yīng)改用不易過敏的紙膠布貼壓。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組病人胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間(腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣及排便時(shí)間),使用自制清胰湯、耳穴壓籽5 d內(nèi)臨床效果觀察表,每天固定時(shí)間(08:00、16:00、23:00)聽診腸鳴音情況,記錄病人首次肛門排氣及排便時(shí)間,從首次鼻飼清胰湯開始計(jì)時(shí),分別記錄第1次聽診聞及腸鳴音時(shí)間及首次肛門排氣排便的時(shí)間；②對(duì)比兩組病人干預(yù)前及干預(yù)5 d后腹圍縮小長(zhǎng)度(以病人臍部作為測(cè)量水平，使用記號(hào)筆在病人兩側(cè)腰部進(jìn)行標(biāo)記，固定卷尺，每天06：00在病人空腹排尿后測(cè)量腹圍并記錄)；③對(duì)比治療5 d后病人血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組病人胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較 單位：h

2.2 兩組病人干預(yù)前后腹圍比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后腹圍比較

2.3 兩組病人血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平比較

兩組急性胰腺炎病人干預(yù)前后血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平等指標(biāo),組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平比較

3 討論

急性胰腺炎早期易出現(xiàn)胃腸運(yùn)動(dòng)抑制癥狀,主要表現(xiàn)為胃潴留、腸麻痹等胃腸道動(dòng)力功能障礙,嚴(yán)重可致膿毒血癥、多器官功能衰竭甚至死亡,因此腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是決定急性胰腺炎病程和預(yù)后的重要因素之一。目前西醫(yī)針對(duì)急性胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙的治療作用有限。中醫(yī)藥清胰湯作為急性胰腺炎的重要輔助治療現(xiàn)受到越來越多臨床工作者的認(rèn)可[8],但由于清胰湯味苦，口感差,口服后病人出現(xiàn)反復(fù)嘔吐或胃管注入后腹瀉不止,致病人不能耐受而中止服藥,達(dá)不到恢復(fù)胃腸動(dòng)力的目的,也有學(xué)者報(bào)道對(duì)清胰湯使用的安全性及不良反應(yīng)的發(fā)生關(guān)注較少[9]?！岸鸀樽诿}之聚,十二經(jīng)通于耳”,耳部的許多穴位可以調(diào)節(jié)胃腸道功能的各項(xiàng)生理功能[10]。耳穴壓籽是指在耳部選取一定的穴位進(jìn)行刺激,從而達(dá)到防治疾病的目的。耳穴壓籽的作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能和胃腸神經(jīng)系統(tǒng)，可促進(jìn)自主神經(jīng)功能的活動(dòng)和胃腸激素的分泌,從而調(diào)節(jié)紊亂的胃腸功能[11]。有研究證實(shí)耳穴壓籽可促進(jìn)不同類型手術(shù)后病人的器官功能恢復(fù)并可減輕疼痛[12-13],也可有效預(yù)防和減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生[14],亦有研究發(fā)現(xiàn)耳穴神門壓籽可以明顯改善肝硬化失代償期腹脹情況,可以減少術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后病人在短時(shí)間內(nèi)排氣,從而消除腹脹,減輕術(shù)后疼痛[15-16],在婦科行腹腔鏡術(shù)后病人通過耳穴壓籽與穴位按壓的方式,能夠有效改善病人的胃腸功能,促使病人盡快排氣與排便[17]。

本研究表明，耳穴壓籽技術(shù)配合清胰湯用于急性胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙病人,試驗(yàn)組病人腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣、排便時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),病人腹圍改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),腹脹明顯改善,由此可見,耳穴壓籽的應(yīng)用能縮短急性胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,對(duì)減輕腹脹、促進(jìn)排泄、減少腸道毒素吸收、消除麻痹性腸梗阻有效,利于恢復(fù)機(jī)體胃腸道功能；而對(duì)于改善血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但曹緒深[18]研究發(fā)現(xiàn)，加味大承氣湯可以明顯改善輕癥急性胰腺炎病人血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞等。耳穴壓籽技術(shù)對(duì)病人沒有損傷,無毒副作用,操作簡(jiǎn)便,易于普及,充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施護(hù)的特色。

本研究由于病例數(shù)量少,統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在局限性；病人家屬的配合程度及病人的依從性成為影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素；西醫(yī)護(hù)士在實(shí)施耳穴壓籽技術(shù)時(shí)選穴技術(shù)仍不嫻熟,需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；耳穴壓籽治療持續(xù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng),存在壓籽脫落的可能,會(huì)間接影響治療效果；耳穴壓籽技術(shù)在改善急性胰腺炎炎癥指標(biāo)方面的功效,有待在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究。