蔭 晴，馬淑芳，王 艷

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

腫瘤是嚴重威脅人類健康和生命的疾病，我國惡性腫瘤的病死率居世界較高水平?；熓侵委煇盒阅[瘤的主要手段之一，但由于化療藥物的毒副反應(yīng)，多數(shù)患者在化療后出現(xiàn)胃腸道黏膜毒性、肝腎損傷、骨髓抑制等不良反應(yīng)。骨髓抑制是最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為不同程度的白細胞、血小板減少等骨髓抑制癥狀，其中，白細胞減少癥是最常見的一種，常由此導(dǎo)致化療暫停、中斷、減量，降低化療的療效和患者的生活質(zhì)量[1-3]。因此，如何在化療間歇期提高外周血中白細胞水平，改善患者癥狀，調(diào)動機體的免疫功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保證化療按時、按量進行，提高化療療效，同時改善患者生活質(zhì)量，是臨床中急需解決的難題。近幾年，采用中醫(yī)特色療法治療化療后白細胞減少癥得到廣泛的運用。2018年3月—2019年3月，筆者采用通督溫陽灸治療腫瘤化療后白細胞減少癥39例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤血液科治療的78例腫瘤化療后白細胞減少患者，采用區(qū)組隨機方法進行隨機分組，使用SAS 9.1產(chǎn)生隨機序列，設(shè)定區(qū)組長度為4，區(qū)組數(shù)為20，按1∶1比例隨機分為治療組和對照組。治療組39例，男16例，女23例；年齡平均(54.87±12.62)歲；病程平均(3.20±2.52)年；胃癌14例，肺癌16例，乳腺癌9例。對照組39例，男19例，女20例；年齡平均(53.85±12.44)歲；病程平均(3.29±2.61)年；胃癌15例，肺癌11例，乳腺癌13例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院倫理委員會審批，入組前已告知患者治療內(nèi)容，簽署知情同意書。

2 診斷標準

按照《血液病診斷及療效標準》[4]。成人外周血白細胞計數(shù)<4.0×109/L，并伴有中性粒細胞減少。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①實驗室檢查符合白細胞減少癥的診斷標準，且中醫(yī)辨證符合脾腎陽虛證者；②無藥物過敏史，且既往無血液病史者；③預(yù)計生存期≥3個月者；④臨床資料完整，且簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①嚴重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)原發(fā)病者；②意識不清、不能配合治療者；③白細胞計數(shù)<1.0×109/L，合并有嚴重感染者；④骨轉(zhuǎn)移者；⑤施灸部位皮膚潰爛或皮膚過敏者。

4 治療方法

對照組根據(jù)化療過程及化療后患者出現(xiàn)的毒副反應(yīng)進行對癥用藥。白細胞下降達到標準時采用注射用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(由廈門特寶生物工程股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號202003A05，100 μg/支)，200 μg/次，1次/d，皮下注射，注射前每100 μg的注射用重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子用0.77 mL的滅菌注射用水復(fù)溶。連續(xù)使用3 d后根據(jù)白細胞回升速度和水平再次確定維持量。同時給予自擬升白湯治療，藥物組成：補骨脂、女貞子、大棗、紅參、茯苓、炙甘草、陳皮各10 g，當歸、雞血藤、白術(shù)各12 g，黃芪30 g，巴戟天6 g，熟地黃、枸杞子、山萸肉各15 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚空腹溫服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予通督溫陽灸，具體操作如下。將桂枝、淫羊藿、干姜、蓽茇、附子、良姜、香附、白胡椒、細辛、仙茅等加工為督灸細粉，過100目篩，密封備用。行灸部位為督脈大椎穴至腰俞穴，共計13個穴位。局部清潔后，撒督灸粉(約2 g)成線條狀。將40 cm×10 cm的桑皮紙覆蓋在藥粉上，桑皮紙的中央對準督脈，將姜泥(高2.4 cm、底寬3 cm、頂寬2.4 cm)鋪于桑皮紙上，上方置2.5 cm長橄欖型艾柱，從上至下均勻放置在姜泥凹槽中，并點燃艾柱上、中、下3點，灸3壯，每次2 h。一般7 d施灸2次，4次為1個療程。

兩組均以14 d為1個療程，共治療1個療程。

5 觀測指標

觀察患者治療前、治療7 d和治療14 d后白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血小板的變化，卡氏功能評分(Karnofsky performance score,KPS)[5]變化及歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表(EORTCQLQ．C30)Version 3中文版[6]的變化。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定。顯效：治療1周內(nèi)白細胞計數(shù)升高至4.0×109/L 以上。有效：治療2周內(nèi)，白細胞計數(shù)升高至4.0×109/L以上，或未至4.0×109/L但白細胞升高1倍以上。無效：治療2周后，白細胞計數(shù)升高<1倍或下降。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.10，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腫瘤化療后白細胞減少癥患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比對比

治療7 d后，兩組白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比均升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，治療組中性粒細胞百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腫瘤化療后白細胞減少癥患者治療前后白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比對比

8.3 兩組治療前后血紅蛋白含量、血小板計數(shù)對比

治療7 d和14 d后，兩組血紅蛋白無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，治療組血小板較治療前升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，治療組血小板明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤化療后白細胞減少癥患者治療前后血紅蛋白含量、血小板計數(shù)對比

8.4 兩組治療前后KPS評分對比

治療7 d后，治療組KPS評分升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腫瘤化療后白細胞減少癥患者治療前后KPS評分對比 分，

8.5 兩組治療前后生活質(zhì)量核心量表評分對比

治療14 d后，與對照組對比，僅總健康狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組腫瘤化療后白細胞減少癥患者治療前后生活質(zhì)量核心量表評分對比 分，

9 討 論

腫瘤患者化療后最典型的藥物毒副反應(yīng)是白細胞減少[8]。重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子是治療化療后白細胞減少的常用藥物，起效快，效果好，但維持時間短，最常見的不良反應(yīng)是累及全身性損害及胃腸系統(tǒng)損害，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、骨痛、惡心、嘔吐等[9-10]。

腫瘤化療后骨髓抑制出現(xiàn)白細胞減少，患者多有精神萎靡、神疲乏力、食欲不振、心悸氣短等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“氣血虛”“虛勞”范疇[11]，主要為脾腎虧虛。腎藏精，精生髓，髓居骨中而化生血液。脾為后天之本，氣血生化之源， 人體五臟六腑均賴以滋養(yǎng)。脾虛與腎虛可導(dǎo)致機體先天和后天功能失常，運化水谷精微的功能失調(diào)、無以滋養(yǎng)機體，腎氣虛弱，無以溫煦脾陽。脾、腎虧虛可單一出現(xiàn)，也可兩者相互影響致脾腎兩虛。中醫(yī)學(xué)認為：化療藥物屬于有毒之物，常損害脾胃。脾胃損傷則水谷運化功能失常，氣血和腎精的化源減少，最終導(dǎo)致精氣血不足，在治療中以補腎填精、健脾益氣、養(yǎng)血和胃為治則[12-13]。

通督溫陽灸是指以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，以督脈循行部位為施灸中心，覆蓋膀胱經(jīng)、夾脊穴。督脈是奇經(jīng)八脈之一，為“陽脈之?！薄Ｆ⒛I虧虛，陽氣不足，氣血虛弱均可在督脈上尋合適穴位治療。背俞穴為臟腑之氣輸注于胸部、背部、腰部的穴位，艾灸背俞穴可起到健脾益氣、補腎壯陽、填精生髓、益氣養(yǎng)血之功[14]。督灸藥粉方中蓽茇、細辛、附子、仙茅等溫腎補陽，通陽化氣，填精生髓；干姜、桂枝、香附、白胡椒溫補脾陽，益氣健脾，補氣養(yǎng)血；淫羊藿溫脾腎，益精氣。艾草燃燒性溫，為純陽之性，溫通諸經(jīng)而祛除百病，并能溫通諸身之陽氣；姜泥既能振奮機體陽氣，又具有祛風(fēng)散寒之力，寒濕消，則氣血通，督脈通。文獻[15-16]報道：艾灸治療化療后白細胞減少癥的總有效率為85%左右。實驗證明：艾灸可使化療小白鼠低白細胞過程的時相改變，提前升高小白鼠的外周血白細胞水平，并使其高于基礎(chǔ)值[17]?？傊?，通督溫陽灸借助中藥粉、艾草、生姜、火力等作用綜合一體，發(fā)揮其溫通督脈、健脾補腎、補骨生髓的作用。

本研究結(jié)果顯示：通督溫陽灸治療組在臨床療效、KPS評分、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及血小板計數(shù)的改善方面均優(yōu)于對照組，但血紅蛋白改善不明顯，這可能與紅細胞的生長周期較長、觀察時間短、艾灸次數(shù)少有關(guān)。生活質(zhì)量核心量表作為療效判定的標準之一，是面向所有惡性腫瘤患者的普適性量表，具有良好的信度和效度，被廣泛用于腫瘤治療效果的評價。本研究中,治療組患者的總健康狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，但其他項未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與此次研究樣本量小、時間短、惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量尚未發(fā)生變化等有關(guān)。由于本研究樣本量較小，在臨床中尚需進一步擴大樣本量，并采取隨訪來觀察其進一步的療效。