潘 曄,張明利
(河南省中醫(yī)藥研究院,河南 鄭州 450004)
新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎) 自暴發(fā)以來,廣大醫(yī)務(wù)人員、各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索疫情防控措施。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[1]首次納入中醫(yī)預(yù)防及診療處方,并一直延續(xù)至“第七版”[2]。各省市、自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局[3]根據(jù)新冠肺炎疾病特點(diǎn),以及當(dāng)?shù)貧夂蚺c飲食習(xí)慣等提出各種版本的防治方案,結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)與各地實(shí)際情況,充分發(fā)揮中醫(yī)特色。截至 2020 年 3 月 4 日,新型冠狀病毒肺炎診療方案第七版發(fā)布之前,已有24個(gè)地區(qū)發(fā)布了多版中醫(yī)防治方案,幫助新冠肺炎患者康復(fù)和廣大群眾預(yù)防新冠肺炎。新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。中醫(yī)藥治療流感等疫病,如果病因病機(jī)分析透徹,遣方用藥合理嚴(yán)謹(jǐn),1周左右即可痊愈。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,從各地的中醫(yī)治療方案的用藥出發(fā),分析治療方用藥的四氣、五味、十二經(jīng)及藥物功效,挖掘其中的藥物組合并進(jìn)行聚類形成新的聚類方,從而得出新冠肺炎的病機(jī)病因病位,發(fā)掘治療方中的共識(shí),探究新冠肺炎的治療方法與思路。本文采用專業(yè)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘平臺(tái)與統(tǒng)計(jì)軟件相結(jié)合的方式,專業(yè)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘軟件功能便捷,能快速得到結(jié)論;而專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件可以跳出常規(guī)的數(shù)據(jù)挖掘方法,采用新模型得到獨(dú)特結(jié)論。本文不僅得到了“對(duì)藥”組合,還得到“角藥”組合。數(shù)據(jù)挖掘方法是方劑用藥規(guī)律分析的一大利器,新冠肺炎防治方案的數(shù)據(jù)挖掘有利于中醫(yī)藥抗疫經(jīng)驗(yàn)的傳播與推廣。
對(duì)各省市、自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索,全面收集各地發(fā)布的新冠肺炎中醫(yī)防治方案,本文只提取各版本的中醫(yī)治療方案。隨著國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)不斷發(fā)布新冠肺炎診療方案,各地特別是新冠肺炎疫情嚴(yán)重的省市也不斷更新診療方案版本。本文將國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和北京市[4]、上海市[5]、廣東省[6]、湖北省[7]等24個(gè)省級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新冠肺炎防治方案進(jìn)行整理,剔除兒童治療方,只選取其中203首中藥治療方,并與恢復(fù)期處方分開。得到治療期(非恢復(fù)期)處方178首,檢索時(shí)間截至2020年3月4日。
1.2.1 處方選擇及分類
各地區(qū)的防治方案通常有多個(gè)版本,對(duì)于同一地區(qū)不同版本中的相同處方視為重復(fù)處方進(jìn)行去重處理,不同地區(qū)的重復(fù)處方則保留。這種處理方法是在剔除重復(fù)的處方基礎(chǔ)上保留重要處方的占比。如果不同地區(qū)的治療處方相同,可以證明這個(gè)治療方是在各地區(qū)達(dá)成共識(shí)的。將各個(gè)地區(qū)都認(rèn)同的處方保留,就是保留其重要性。由于各地中醫(yī)診療方案均主張對(duì)新冠肺炎進(jìn)行分期治療,而恢復(fù)期的治療方法明顯不同于其他時(shí)期,故本文將恢復(fù)期處方刪除。
1.2.2 分析軟件與分析方法
本文采用由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息所研制開發(fā)的古今醫(yī)案云平臺(tái)與統(tǒng)計(jì)軟件SPSS Modeler 18.0共同分析治療方數(shù)據(jù),充分挖掘新冠肺炎治療方。基本的數(shù)據(jù)洗清與預(yù)處理采用Excel表,數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化則采用古今醫(yī)案云平臺(tái)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化模塊。之后分別采用古今醫(yī)案云平臺(tái)和SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析,并比較結(jié)果,得出結(jié)論。
178首治療方中中藥的總頻次為2 015次,由于地域習(xí)慣、炮制方法等原因?qū)е轮兴幟唤y(tǒng)一,采用古今醫(yī)案云平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化模塊,不考慮炮制方法,并依據(jù)2015版《中華人民共和國(guó)藥典》進(jìn)行核對(duì)。除去復(fù)合藥品及曲劑,標(biāo)準(zhǔn)化之后共有159種不同藥物,如:補(bǔ)氣藥甘草片、白術(shù)、黃芪,止咳平喘藥苦杏仁、葶藶子,發(fā)散風(fēng)寒藥麻黃、生姜,清熱瀉火藥石膏、蘆根,芳香化濕藥蒼術(shù)、廣藿香、厚樸、草果,清熱燥濕藥黃芩,清熱解毒藥連翹、金銀花,利水消腫藥茯苓、薏苡仁,理氣藥陳皮,溫化寒痰藥法半夏,行氣利水、截瘧、驅(qū)蟲藥檳榔,清熱涼血藥赤芍,清熱化痰藥桔梗、瓜蔞,攻下藥大黃,補(bǔ)益肝腎、收斂固澀藥山萸肉,活血祛瘀、止咳平喘藥桃仁,發(fā)散風(fēng)熱藥柴胡,補(bǔ)陰藥麥冬。治療方中高頻藥物頻次對(duì)比,見表1。
表1 新冠肺炎治療方高頻藥物頻次對(duì)比
所有藥物的四氣五味歸經(jīng)屬性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下,所用藥物藥性以寒、溫、平為主,見圖1左;藥味以甘、苦、辛為主,見圖1右。藥物主要?dú)w肺、胃、脾經(jīng),見圖2。藥物功效分布情況,見圖3。
圖1 新冠肺炎治療方高頻藥物四氣雷達(dá)圖與五味雷達(dá)圖
圖2 新冠肺炎治療方高頻藥物十二經(jīng)雷達(dá)圖
圖3 新冠肺炎治療方藥物功效分布情況
從高頻藥物的藥物屬性與功效分布來看,藥品五味主要為辛、苦、甘,辛能行能散,宣肺平喘;苦能燥能瀉,善治熱證,燥濕和胃,下氣平喘,化濕祛濁解毒;甘能補(bǔ)能和,健脾益氣,甘淡相合,則滲濕利水。
中藥配伍在傳統(tǒng)中醫(yī)臨床中運(yùn)用廣泛,如:《傷寒論》和《金匱要略》包含了豐富的方劑配伍,學(xué)者也不斷對(duì)其進(jìn)行學(xué)習(xí)探討[8]。兩味藥物的組合被稱為“對(duì)藥”,具有相互關(guān)聯(lián)作用的3味藥物組合被稱為“角藥”。古今醫(yī)案云平臺(tái)的中藥配伍功能與SPSS Modeler 18.0的關(guān)聯(lián)規(guī)則功能類似,可以得到高頻藥物的藥物組合,即“對(duì)藥”與“角藥”。SPSS Modeler 18.0的透視網(wǎng)絡(luò)圖將所有處方中“對(duì)藥”相連,比較直觀,見圖4。
圖4 新冠肺炎治療方高頻藥物組合透視網(wǎng)絡(luò)圖
古今醫(yī)案云平臺(tái)的用藥——中藥配伍功能得到的結(jié)論與SPSS Modeler 18.0相同,藥物組合(兩個(gè))的關(guān)聯(lián)規(guī)則,見表2。采用SPSS Modeler 18.0軟件的關(guān)聯(lián)規(guī)則方法得到更多藥物組合,見表3。
表2 新冠肺炎治療方兩味藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果
表3 新冠肺炎治療方多味藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果
續(xù)表3 新冠肺炎治療方多味藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果
綜合兩種方法得到“對(duì)藥”與“角藥”組合,頻次從高到低依次為苦杏仁-麻黃、甘草片-苦杏仁、麻黃-石膏、苦杏仁-石膏、蒼術(shù)-麻黃、甘草片-石膏、苦杏仁-黃芩,黃芩-甘草片等,其中苦杏仁-麻黃、甘草片-苦杏仁、麻黃-石膏3個(gè)“對(duì)藥”頻次最高,即經(jīng)方麻杏石甘湯。麻杏石甘湯被廣泛用于治療新冠肺炎,試驗(yàn)與臨床結(jié)果顯示:麻杏石甘湯可以抑制肺微血管白細(xì)胞黏附、炎性因子釋放、炎性細(xì)胞浸潤(rùn),抑制肺微血管滲出,顯著改善肺間質(zhì)水腫[9]。檳榔、厚樸、草果等藥物組合出自達(dá)原飲。檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥;厚樸破戾氣;草果辛烈氣雄,除伏邪盤踞。3味藥協(xié)力直達(dá)巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原,是以為達(dá)原也[10]。
通過古今醫(yī)案云平臺(tái)的聚類分析功能將頻次靠前的30味中藥進(jìn)行聚類分析,生成7個(gè)聚類方,見表4。治療方藥物圓形豎向聚類圖見圖5。
表4 新冠肺炎治療方藥物聚類方
圖5 新冠肺炎治療方藥物圓形豎向聚類圖
本次聚類結(jié)果通過古今醫(yī)案云平臺(tái)的聚類分析得到。按照歐式距離最短距離區(qū)分,得到了藥物的分類結(jié)果。其中山萸肉、附子與人參明顯區(qū)分與其他藥物,與許多地區(qū)將新冠肺炎分期治療的思路相符。
隨著新冠肺炎治療方法的不斷深入,已有臨床數(shù)據(jù)和案例可以驗(yàn)證中醫(yī)藥治療方法在緩解癥狀、延緩或者減少輕癥發(fā)展成為重癥的過程中起到了十分顯著的效果。本文研究工具采用Excel表、SPSS Modeler 18.0,以及古今醫(yī)案云平臺(tái)等軟件,分別用于篩選、頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析,針對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及各省級(jí)、直轄市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案內(nèi)的中醫(yī)治療方的用藥規(guī)律進(jìn)行分析,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果得出:全國(guó)各地區(qū)中醫(yī)治療方使用頻率較高的藥物有甘草片、杏仁、麻黃、石膏、茯苓、黃芩、廣藿香、蒼術(shù)、陳皮、法半夏等。將本研究中用藥頻次較高的前30位藥進(jìn)行歸類,所用藥物藥性以寒、溫、平為主,藥味以甘、苦、辛為主,主要?dú)w肺、胃、脾經(jīng)。可見,各地市對(duì)新冠肺炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)已有共識(shí),即氣虛、肺氣不寧、有濕有熱。按照藥性分類,發(fā)現(xiàn)常用藥為芳香化濕藥、淡滲利濕藥、清熱化痰藥、清熱解毒藥、清熱瀉火藥、止咳平喘藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、補(bǔ)氣藥。再由關(guān)聯(lián)規(guī)則所得出的“對(duì)藥”和“角藥”,與麻杏石甘湯和達(dá)原飲契合。這些用藥特征與新冠肺炎“濕熱疫毒”病機(jī)相吻合,與病位在上焦肺、中焦脾胃相吻合。
新冠肺炎病因?yàn)楦惺堋耙甙O”之氣所致,主要特征是傳染性強(qiáng),主要癥狀是發(fā)熱、呼吸道癥狀。王金榜等[11]認(rèn)為:本病的病因?yàn)椤皾裥詽岫尽?,早期病位在上焦肺和中焦脾胃。徐波等[12]認(rèn)為:本病為濕毒疫,主要證候特點(diǎn)為濕、毒、瘀、虛。王玉光等[13]認(rèn)為:本病屬于濕毒疫,病位在脾肺,基本病機(jī)特點(diǎn)為濕、毒、瘀、閉。范逸品等[14]認(rèn)為:本病的病因?yàn)橐叨緤A雜溫燥和濕寒,病機(jī)為疫毒壅塞肺部,導(dǎo)致氣機(jī)痹阻,主要證候特點(diǎn)為毒、燥、濕、寒、虛、瘀。熊繼柏[15]認(rèn)為:本病病邪性質(zhì)為“溫?zé)釢岫尽薄qR家駒等[16]認(rèn)為:本病的核心病機(jī)為濕、熱、毒、瘀、虛。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的第七版新冠肺炎診療方案內(nèi)中醫(yī)診療方案將本病分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期和恢復(fù)期,其中臨床治療期又分為輕型的寒濕郁肺證和濕熱蘊(yùn)肺證,普通型的濕毒郁肺證和寒濕阻肺證,重型的疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證,危重型的內(nèi)閉外脫證。恢復(fù)期則分為肺脾氣虛證和氣陰兩虛證。治療原則應(yīng)圍繞濕、毒,根據(jù)濕、毒結(jié)合寒邪或熱邪,以辟穢化濁、燥濕或滲濕進(jìn)行對(duì)癥治療。從本文結(jié)論來看,各地區(qū)治療原則一致,廣泛吸收了麻杏石甘湯、達(dá)原飲及小柴胡湯的用藥方法,運(yùn)用經(jīng)典方劑抗擊新冠肺炎,拓寬了中醫(yī)藥治療全球化烈性傳染病辨證論治的思路。高頻的前30位藥物包含了經(jīng)典的麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯,以及達(dá)原飲的主要藥物,國(guó)家第六版目錄中添加了基本方——清肺排毒湯,而清肺排毒湯與本文前30位高頻中藥大致相同,也是由這幾首名方加減化裁而來,可見數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果與國(guó)家版基本方不謀而合。