中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)介入圍手術(shù)專委會(huì)

肝硬化主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓癥，一旦發(fā)生肝功能失代償，患者5 年生存率只有15%～40%［1］。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是治療肝硬化門脈高壓癥的關(guān)鍵介入技術(shù)，對門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血或難治性腹水有顯著的療效［2-3］。肝硬化門脈高壓患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～50%，是常見的并發(fā)癥之一，肝硬化失代償期營養(yǎng)不良的發(fā)生率更是高達(dá)50%～90%［4］。 嚴(yán)重營養(yǎng)不良可增加肝硬化患者死亡率及感染等并發(fā)癥，延長患者住院時(shí)間，并影響肝移植術(shù)后療效［5-8］。TIPS 圍術(shù)期，創(chuàng)傷導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，以及因原發(fā)疾病及其并發(fā)癥引起的營養(yǎng)代謝失衡、 吸收障礙等，患者營養(yǎng)不良問題尤其突出。

近年來國內(nèi)外陸續(xù)頒布肝硬化營養(yǎng)相關(guān)指南，總結(jié)肝硬化患者營養(yǎng)評估和管理的最佳證據(jù)，對肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持提出推薦意見［4，9］。形成基于指南的目標(biāo)卡路里攝入量、充足的蛋白質(zhì)攝入量、減少空腹時(shí)間、注意給予夜間和清晨含蛋白質(zhì)和碳水化合物的食物加餐、腹水患者應(yīng)限制鈉的攝入量，以及可以從膳食補(bǔ)充劑、蛋白粉、肉類、乳制品和植物蛋白等多種來源獲得蛋白質(zhì)等。 目前尚未形成對接受TIPS 治療的患者介入圍術(shù)期的營養(yǎng)管理指南或共識(shí)。 為規(guī)范TIPS圍術(shù)期營養(yǎng)管理，組織國內(nèi)TIPS 護(hù)理專家撰寫本共識(shí)，旨在為TIPS 圍術(shù)期營養(yǎng)管理提供指導(dǎo)與參考。

1 篩查與評估

國內(nèi)外指南均推薦對所有門脈高壓癥患者應(yīng)進(jìn)行快速營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評估，確認(rèn)其營養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度，2018 年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南提出肝硬化患者的營養(yǎng)篩查和評估流程（圖1）［4，9］。 對于營養(yǎng)不良的高危人群，如肝功能衰竭、 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2或終末期肝病患者或肝功能Child-Pugh C 級(jí)的肝硬化患者，可直接評估營養(yǎng)不良的類型和程度［4，10］。

1.1 門脈高壓患者營養(yǎng)篩查工具

1.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表 目前臨床上對于門脈高壓患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，常用的營養(yǎng)篩查工具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS-2002）［11］（表1）和皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（the royal free hospitalnutritional prioritizing tool，RFH- NPT）［12］（圖2）。NRS-2002 是目前較好的通過營養(yǎng)支持改善結(jié)局為目標(biāo)的一種篩查工具，具有快速簡便、無創(chuàng)、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)，但由于其核心內(nèi)容包含了BMI，因此對于有嚴(yán)重液體潴留的患者適用性較低，需與其他篩查工具結(jié)合使用，如RFH-NPT。

圖1 肝硬化患者的營養(yǎng)篩查和評估

表1 NRS-2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表

1.1.2 RFH-NPT RFH-NPT 通過評估變量分值求和來確定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評估內(nèi)容包含患者的進(jìn)食情況、活動(dòng)能力、體液潴留等。RFH-NPT 簡單、快捷、有效，對不同級(jí)別肝硬化營養(yǎng)不良患者的檢出率相對于NRS-2002 更高［13-14］。不僅可在3 min 之內(nèi)完成評估，也不需要專業(yè)人員，而且有很高的可重復(fù)性。

1.1.3 主觀整體營養(yǎng)狀況評量表 主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）評估分級(jí)法（表2）是通過病史詢問、體格檢查、近期體重變化、消化道癥狀、進(jìn)食情況、人體測量（身高、體重、皮褶厚度、上臂肌圍等）等參數(shù)，按Detskey 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，分為A 級(jí)：營養(yǎng)良好；B 級(jí)：輕、中度營養(yǎng)不良；C 級(jí)：重度營養(yǎng)不良［15］。

1.2 門脈高壓患者營養(yǎng)評估內(nèi)容

1.2.1 人體測量學(xué)指標(biāo) 《慢性肝病患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)人體測量學(xué)指標(biāo)是評價(jià)肝病營養(yǎng)狀況的有效方法［8］。 臨床常用指標(biāo)包括BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、手握力、相位角、拇內(nèi)收肌厚度等。

1.2.1.1 BMI：我國正常成人參考范圍為18.5～23.9 kg/m2，是目前評估營養(yǎng)不良最直接可靠的指標(biāo)之一［8］。 但BMI 易受體液潴留影響，因此不宜作為獨(dú)立篩查手段用于門脈高壓患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。在體液潴留的情況下，體質(zhì)量應(yīng)根據(jù)腹腔穿刺術(shù)后或體液潴留前記錄的體質(zhì)量，或者根據(jù)腹水的嚴(yán)重程度減去重量百分比（輕度5%，中度10%，重度15%）來校正，如果存在雙足部水腫，則再減去5%。 鑒于肝硬化患者常常存在腹水和水腫，推薦使用校正的BMI（BMIc）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)［9］。 Campillo 等［16］認(rèn)為對于沒有腹水的患者，BMIc＜23 kg/m2提示存在營養(yǎng)不良，大量腹水者BMIc＜25 kg/m2提示可能存在營養(yǎng)不良。

圖2 皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)篩查模式工具（RFH-NPT）

表2 PG-SGA 營養(yǎng)評估表

1.2.1.2 上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度： 上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）是反映患者肌肉及脂肪儲(chǔ)備的敏感指標(biāo)。 上臂圍測量時(shí)，沿著肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處用皮尺量取周長，以cm 為單位。 TSF 測量時(shí)患者上臂自然下垂，測量者位于被測者背后，用左手拇指和食指將患者左臂背側(cè)中點(diǎn)（自肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方約2 cm 處）皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶（捏起處的兩側(cè)皮膚對稱），然后TSF 測量計(jì)鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪，連續(xù)測2、3 次取其平均值，該值表示人體脂肪組織量，單位為mm［17］。 TSF 正常值男性為8.3 mm，女性為15.3 mm，依據(jù)測量值占正常參考值的百分比作為營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)，90%～80%為輕度營養(yǎng)不良、79%～60%為中度營養(yǎng)不良，＜60%為重度營養(yǎng)不良。 TSF 不受體液潴留的影響，且與門脈高壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是臨床上判斷門脈高壓患者營養(yǎng)不良相對準(zhǔn)確的指標(biāo)。

1.2.1.3 手握力： 手握力評估法不僅是一個(gè)敏感且特異性高的評估骨骼肌力量的指標(biāo)，而且是反映全身蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的良好指標(biāo)，測量方法簡便準(zhǔn)確，不受體液潴留的影響。具體方法為采用家庭用電子握力計(jì)測握力，每人測量3 次，取最大值［18］。 男性握力＜41.7 kg（18～44 歲）、37.9 kg（45～64 歲）、30.2 kg（65 歲 以 上），女 性＜20.2 kg（18～44 歲）、19.2 kg（45～64 歲）可判斷患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)［18］。手握力評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于肱三頭肌皮褶厚度和上臂圍等指標(biāo)，但不適用于合并意識(shí)障礙和肝性腦病的患者［11］。 此外中央肌肉群喪失不能作為女性肝硬化患者衡量全身營養(yǎng)狀況的可靠工具，并且手握測力法有誘發(fā)食管胃底靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1.4 相位角：相位角（phase angle，PA）是由生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）技術(shù)衍生出的用于評估營養(yǎng)狀況的方法。 BIA把人體看做一個(gè)導(dǎo)電的圓柱體，利用人體細(xì)胞內(nèi)外液及細(xì)胞膜的電學(xué)性質(zhì)測量不同電頻率下的電阻（R）和容抗（Xc），R 主要由細(xì)胞內(nèi)外液電學(xué)特性所決定，Xc 主要由細(xì)胞膜之間的電容特性所決定。 PA是表示R 和Xc 之間關(guān)系的一項(xiàng)指標(biāo)，PA ＝arc tangent：（Xc/R）×180° / π。 由于PA 是用原始數(shù)據(jù)R和Xc 通過固定公式計(jì)算得出，所以其受機(jī)體液體分布影響小。 健康人群的PA 參考范圍在4.22～5.40［19］，是評估肝硬化營養(yǎng)不良的重要客觀指標(biāo)。

1.2.1.5 拇內(nèi)收肌厚度：拇內(nèi)收肌厚度是一種新型、敏感的檢測方法，不受體液潴留的影響，但不適用于肝硬化合并肝性腦病的肝硬化患者［5］。 測量方法為受試者取坐位，手平放于同側(cè)大腿，五指水平自然伸展，測量拇指與示指所形成的虛擬三角形頂點(diǎn)，使用統(tǒng)一皮褶厚度計(jì)施以10g/mm2壓力連續(xù)測量3 次取其均值，當(dāng)拇內(nèi)收肌厚度＜健康人參考值（表3）5%即可診斷營養(yǎng)不良［20］。

表3 我國各年齡段不同性別拇內(nèi)收肌厚度參考值mm

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.2.2.1 肝功能： 肝硬化疾病一旦進(jìn)入失代償期，肝臟對蛋白質(zhì)、糖類及脂肪等物質(zhì)生物轉(zhuǎn)換功能降低，機(jī)體出現(xiàn)消化紊亂癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良［21］。需要監(jiān)測患者肝功能（Child-Pugh 評分）（表4），評價(jià)肝臟的合成及轉(zhuǎn)換功能，再通過營養(yǎng)干預(yù)緩解肝功能受損情況，改善肝硬化患者的肝功能［22-23］。

表4 Child-Pugh 評分表

1.2.2.2 蛋白：白蛋白（ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）和視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP）水平是評價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。 持續(xù)的低蛋白血癥（ALB 低于30 g/L）是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，但ALB 不能反映短期內(nèi)患者的營養(yǎng)變化情況。 PA 是肝臟合成的一種血漿蛋白，是反映近期蛋白質(zhì)攝入狀況改變的比較靈敏的指標(biāo)，但不能反映營養(yǎng)不足。 作為營養(yǎng)指標(biāo)其敏感性主要依據(jù)其生理半衰期（RBP 為12 h，PA 為2 d，ALB 為20 d），半衰期越短，敏感性則越高，所以判斷營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)敏感性高低依次為RBP、PA、ALB［4-5］。

1.2.2.3 肌酐身高指數(shù): 肌酐身高指數(shù)（creatinineheight index，CHI） 是測量受試者24 h 尿中肌酐排出量，再根據(jù)與身高相應(yīng)的理想體重及肌酐系數(shù)（男23 mg/kg，女18 mg/kg）計(jì)算出理想排泄量，可準(zhǔn)確反映體內(nèi)蛋白合成和分解狀態(tài)。 肌酐身高指數(shù)（%）＝受試者實(shí)際排泄量/相同身高健康人排泄量×100［24］。 在腎功能正常且無特殊感染等并發(fā)癥的情況下，CHI 是準(zhǔn)確評價(jià)肝硬化患者營養(yǎng)不良的靈敏指標(biāo)，CHI 在正常參考值的90%以上為正常，80%～90%為輕度缺乏，60%～80%為中度缺乏，60%以下為重度缺乏［5］。

1.2.2.4 免疫功能： 外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）是反映機(jī)體免疫功能的簡易指標(biāo)，營養(yǎng)不良患者TLC 通常下降，但其反映營養(yǎng)不良的特異性較差。 此外，免疫指標(biāo)易受到肝臟功能障礙、脾功能亢進(jìn)等因素影響［6］。

1.2.3 影像學(xué)指標(biāo) 腰3 水平骨骼肌指數(shù)是一種無創(chuàng)、便捷、客觀、量化的檢測方法，不受肝功能和體液潴留的影響，可用來評估門脈高壓患者營養(yǎng)不良的精準(zhǔn)獨(dú)立指標(biāo)。 檢測原理是將腰3 水平的橫斷面骨骼肌面積在斷層掃描圖上量化，男性≤38.5 cm2/m2，女性≤52.4 cm2/m2，可作為肌肉減少的確定標(biāo)準(zhǔn)，但此測量結(jié)果受炎癥感染及男性雄激素低下的影響［6］。

1.2.4 膳食攝入量 建議對膳食攝入情況進(jìn)行詳細(xì)的評估，包括食物和營養(yǎng)液的質(zhì)量和數(shù)量、腹水患者飲食中鈉的攝入量、用餐的次數(shù)和時(shí)間以及有無進(jìn)食障礙等［9］。膳食攝入量的評估耗時(shí)長，不僅需要熟練的技術(shù)人員，而且依賴患者的記憶和配合。最常用的是24 h 膳食回顧法，指從最后一餐開始向前推24 h，食物量通常用家用量具、食物模型或食物圖譜進(jìn)行估計(jì)，可以通過使用開放式表格或調(diào)查表、電話等獲取相關(guān)信息，這種方法操作簡單，更容易在臨床中推廣使用。 3 d 飲食日記法是更為準(zhǔn)確的膳食調(diào)查方法，需要患者經(jīng)過培訓(xùn)，準(zhǔn)確記錄3 d中進(jìn)食的詳細(xì)情況［4］。

2 營養(yǎng)干預(yù)措施

2.1 門脈高壓患者TIPS 術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)措施

建議增加進(jìn)食途徑（經(jīng)口、鼻胃管，急性上消化道出血完全禁食期間必要時(shí)靜脈營養(yǎng)）、 注意出血患者進(jìn)食時(shí)機(jī)、保持口腔清潔、可從適合食物的色香味及多樣化來增進(jìn)食欲。 避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨刺油炸及辛辣的食物，禁煙酒、少喝咖啡和濃茶，飲食不宜過冷過熱，以免損傷食管黏膜誘發(fā)上消化道出血［25］。

2.1.1 蛋白質(zhì)攝入 2018 年歐洲肝病學(xué)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南建議，應(yīng)避免限制蛋白質(zhì)攝入［9］。蛋白質(zhì)最佳攝入量不應(yīng)少于1.2～1.5 g·kg-1·d-1［26-28］。 對于肥胖肝硬化患者，可為其定制中等低熱量（500～800 kcal/d）飲食，包括按實(shí)際體重計(jì)算的1.5 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)攝入量，可在不影響蛋白質(zhì)存儲(chǔ)的情況下實(shí)現(xiàn)體重減輕，建議多攝入蔬菜和奶制品［10］。

為了避免被碳水化合物或脂肪替代，蛋白質(zhì)可以從多種途徑中獲取（如：膳食補(bǔ)充劑、蛋白粉、肉類、奶制品和植物蛋白等）。若出現(xiàn)肝硬化低蛋白血癥，應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（1～1.2 g·kg-1·d-1）及維生素，明顯肝性腦病時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)在0.5 g·kg-1·d-1內(nèi)［29］。

2.1.2 能量攝入 2018 年EASL 指南建議，最佳能量攝取量每日不應(yīng)低于推薦的35 kcal/kg［9］。 術(shù)前，若治療目標(biāo)是維持營養(yǎng)狀態(tài)，計(jì)劃攝入總能量30 kcal·kg-1·d-1；若治療目標(biāo)是改善營養(yǎng)狀況，計(jì)劃攝入總能量35 kcal·kg-1·d-1。 可攝入300～450 g/d 碳水化合物，建議占每日總能量的55%～60%，脂肪攝入量應(yīng)占總能量的25%，通常為40～50 g/d，脂肪攝入量不宜過高，否則過多脂肪沉積肝內(nèi)，影響肝糖元的合成，增加肝功能受損風(fēng)險(xiǎn)［30-31］。 應(yīng)由多學(xué)科小組對營養(yǎng)不良的肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，幫助患者攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)［10］。若出現(xiàn)失代償期肝硬化或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予復(fù)合維生素或鋅補(bǔ)充劑進(jìn)行治療［28］。

2.1.3 維生素和微量元素?cái)z入 肝病患者經(jīng)常出現(xiàn)維生素、微量元素的缺乏，據(jù)報(bào)道88%肝硬化患者存在維生素D 缺乏，2018 年EASL 指南建議：當(dāng)患者血清25（OH）D＜20 ng/mL 時(shí)，可口服補(bǔ)充維生素D［9］。 研究發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)，硒和鋅水平降低，對于進(jìn)食不足的肝硬化患者，可在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，補(bǔ)充多種微量元素［4］。

2.1.4 進(jìn)餐頻率 由于肝糖原儲(chǔ)備能力下降，肝硬化患者因饑餓引起的代謝異常會(huì)加大肌肉消耗，容易導(dǎo)致肌肉減少癥從而影響預(yù)后，因此需要調(diào)整肝硬化患者進(jìn)餐次數(shù)［1］。應(yīng)避免日間長時(shí)間空腹，日間禁食不應(yīng)超過3～6 h，且少量多餐（每日4～6 小餐），夜間加餐是必要的，同時(shí)也需要進(jìn)行血糖監(jiān)測，防止夜間惡性低血糖的發(fā)生；夜間加餐可以碳水化合物為主（至少含有50 g 碳水化合物）或富含支鏈氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）的制劑，有利于預(yù)防骨骼肌減少、改善高氨血癥［32-33］。

2.1.5 營養(yǎng)支持途徑 2018 年EASL 指南建議，對于營養(yǎng)不良失代償肝硬化患者，其飲食方案應(yīng)包括額外進(jìn)食晚餐和早餐，進(jìn)餐方式首選經(jīng)口進(jìn)食，若不能經(jīng)口攝入足夠的氮，則應(yīng)考慮補(bǔ)充BCAA 和富含亮氨酸的氨基酸［9］。 對于無法經(jīng)口進(jìn)食攝入足夠膳食的營養(yǎng)不良和肝硬化患者，則建議進(jìn)行一段時(shí)間的腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)鼻胃營養(yǎng)管飼補(bǔ)充治療有利于改進(jìn)患者營養(yǎng)狀況［2］。 若患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡、腹腔積液、消化道出血、肝性腦病等多種并發(fā)癥時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量往往受到限制，且腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足患者需求，需要通過腸外營養(yǎng)支持滿足患者膳食平衡［30］。術(shù)前3～5 d 給予患者腸外營養(yǎng)，每日輸注葡萄糖100～200 g，維生素C 1～2 g，并加入胰島素8～12 U；中長鏈脂肪乳劑，脂肪供能以不超過總熱量40%為宜，氨基酸供給量為1.0～1.5 g·kg-1·d-1，并給予支鏈氨基酸［27］。

2.1.6 健康教育 因味覺退化、 消化功能下降、低鈉飲食、蛋白質(zhì)限制等因素，肝硬化患者無法達(dá)到能量目標(biāo)的攝入值，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的營養(yǎng)教育［4］。 食物應(yīng)以足夠能量、脂肪、適量蛋白質(zhì)和維生素的新鮮軟食為主［34］。 強(qiáng)調(diào)食物多樣化，多食新鮮蔬菜和水果，攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，鼓勵(lì)患者及家屬根據(jù)患者個(gè)體化飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，以促進(jìn)營養(yǎng)素的攝入和吸收。 充分評估患者飲食喜好，提供個(gè)性化的飲食方案，尤其注意食物的外觀、口味、質(zhì)地，促進(jìn)患者的膳食攝入量［1］。 另外，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨刺、油炸及辛辣的食物，禁煙酒，少喝咖啡和濃茶，飲食不宜過冷過熱，以免損傷食管黏膜誘發(fā)上消化道出血［25］。

2.2 門脈高壓患者TIPS 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)措施

消化道出血、血栓形成、肝性腦病、肝功能衰竭是TIPS 術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者疾病結(jié)局［27］。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可對門脈高壓TIPS 術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，改善其臨床預(yù)后［2，25］。 同時(shí)應(yīng)組建由臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師及藥師參與的多學(xué)科營養(yǎng)支持小組，對TIPS 術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，并制定個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)措施。

2.2.1 蛋白質(zhì)和能量攝入 患者TIPS 術(shù)后對蛋白質(zhì)的需求量增加，除消化道出血或嚴(yán)重肝性腦病患者短期內(nèi)限制動(dòng)物蛋白攝入外，不必過度限制蛋白質(zhì)攝入或長期低蛋白飲食，以免加速蛋白質(zhì)分解、影響其臨床預(yù)后； 應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食高比例植物蛋白、高纖維、高熱量，富含乳蛋白的飲食［2，28］。 對于消化道出血患者術(shù)后1 周內(nèi)半流質(zhì)或軟食，根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸增量，防止肝性腦病發(fā)生［35］。 脂肪提供的能量比例應(yīng)控制在25%～30%［2］，當(dāng)經(jīng)口飲食攝入不能滿足需要時(shí)，建議給予經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑，若仍不能滿足需求時(shí)，建議評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能、疾病情況及耐受情況等，酌情給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)［34］。

2.2.2 進(jìn)餐頻率 術(shù)后禁食時(shí)間不要超過3～4 h，在出血停止48 h 或腸蠕動(dòng)恢復(fù)后遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以后逐步向普通軟食過渡［36-37］。少食多餐，日間進(jìn)食時(shí)間間隔應(yīng)控制在3～5 h，并建議夜間進(jìn)食1 次，以補(bǔ)充全身蛋白質(zhì)，且夜間加餐至少包含50 g 碳水化合物［2，34］。2020 年國際肝性腦病與氮代謝學(xué)會(huì)（The International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism，ISHEN）共識(shí)建議，晚上吃點(diǎn)零食可以改善氮平衡，提高肌肉質(zhì)量，減少肝硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量［35］。

2.2.3 預(yù)防肝性腦病 肝性腦病是TIPS 術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～35%，嚴(yán)重者可危及生命，飲食護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可預(yù)防肝性腦病，提高患者生活質(zhì)量。 關(guān)于蛋白質(zhì)來源，植物蛋白耐受性優(yōu)于動(dòng)物蛋白［9，25］，同時(shí)可以攝入豐富的膳食纖維，可通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)和通便，來預(yù)防肝性腦病［9］。術(shù)后予以規(guī)律口服乳果糖，以保持大便通暢［38］。

2.2.4 健康教育 加強(qiáng)術(shù)后對肝硬化患者及家屬的營養(yǎng)宣教，鼓勵(lì)家屬根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，強(qiáng)調(diào)食物多樣化、攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素的重要性，以促進(jìn)營養(yǎng)素的攝入和吸收［10］。注意飲食的溫度，進(jìn)食的速度和量；過熱的食物可引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致再出血，進(jìn)食速度過快或過熱或可導(dǎo)致血容量增加，誘發(fā)再出血。 建議TIPS 術(shù)后患者多進(jìn)食植物膳食，預(yù)防便秘，預(yù)防和治療消化道出血，預(yù)防和控制各種感染［39-40］。

3 圍術(shù)期營養(yǎng)的效果監(jiān)測與評價(jià)

3.1 蛋白攝入的監(jiān)測與評價(jià)

ALB、PA 和RBP 的水平可作為評價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，持續(xù)的低蛋白血癥（ALB 低于30 g/L）是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)［4，16］。

3.2 能量攝入的監(jiān)測與評價(jià)

通過對進(jìn)餐次數(shù)，攝入食物的種類和數(shù)量等調(diào)查，根據(jù)《食物成分表》計(jì)算出攝入能量和其他營養(yǎng)素情況。 膳食評定是評價(jià)營養(yǎng)攝入狀態(tài)、制定營養(yǎng)干預(yù)方案及評價(jià)營養(yǎng)干預(yù)療效的直接參數(shù)，還可以評價(jià)患者攝入的營養(yǎng)素是否能滿足生理及疾病的需求。 調(diào)查的最常用方法為24 h 膳食回顧法以及3 d 飲食日記法［4］。

3.3 肝性腦病的監(jiān)測與評價(jià)

TIPS 術(shù)后可誘發(fā)肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE），造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙和行為異常。West-Haven 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0 到4 級(jí)：0 級(jí)指沒有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)，但是通過精細(xì)的神經(jīng)心理或神經(jīng)生理學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)患者存在認(rèn)知功能障礙，無撲翼樣震顫；1 級(jí)有輕度認(rèn)知障礙，注意時(shí)間縮短，加法計(jì)算能力降低，嗜睡、失眠或睡眠倒錯(cuò)，欣快或抑郁，可引出撲翼樣震顫；2 級(jí)有倦怠或淡漠，定向異常，包括時(shí)間和空間的定向，行為異常，語言不清，容易引出撲翼樣震顫；3 級(jí)出現(xiàn)明顯的定向障礙，行為錯(cuò)亂，嗜睡到半昏迷，但對語言刺激有反應(yīng)，撲翼樣震顫可能無法演出；4 級(jí)昏迷，對語言和強(qiáng)刺激均沒有反應(yīng)［41］。將MHE 和West-Haven 分類0、1 級(jí)HE 統(tǒng)稱為隱匿性肝性腦病。 若患者出現(xiàn)性格行為改變等精神異常或昏迷等神經(jīng)異常，屬于West-Haven 分類2～4 級(jí)，稱為OHE［28］。

3.4 常用評價(jià)工具與人體測量指標(biāo)

對TIPS 術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測與評價(jià)的工具有RFH-NPT、NRS2002、PG-SGA，對于肝硬化患者，RFH-NPT 優(yōu)于NRS2002［14］。 可用于測量的營養(yǎng)指標(biāo)有BMI、上臂圍、TSF、手握力、相位角、拇內(nèi)收肌厚度。 BMI 是評價(jià)營養(yǎng)狀況的直接指標(biāo)，而肝硬化患者常存在水腫和（或）腹水，推薦使用BMIc 評估患者的營養(yǎng)狀況。

4 出院指導(dǎo)

強(qiáng)調(diào)食物多樣化，充分?jǐn)z入能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，根據(jù)患者個(gè)體化飲食習(xí)慣來調(diào)整，以促進(jìn)營養(yǎng)素的攝入和吸收［1］。每日應(yīng)少食多餐，避免日間長時(shí)間空腹，日間禁食時(shí)間不得超過3～6 h，其中包括夜間進(jìn)食，夜間進(jìn)食至少包含50 g 碳水化合物，按照1/5、2/5、1/5、1/5 或1/5、1/5、1/5、1/5、1/5進(jìn)餐［42-43］。 睡前通過提供給肝硬化患者適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)和能量營養(yǎng)補(bǔ)充可以明顯降低因夜間禁食饑餓而導(dǎo)致通過消耗自身蛋白來作為能量的供給［17］。

5 隨訪

TIPS 術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括人體測量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查。 營養(yǎng)干預(yù)期間應(yīng)定期監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)以評估營養(yǎng)干預(yù)療效，出院后門診隨訪，建議肝硬化患者尤其是失代償期患者注意監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)。 病情出現(xiàn)變化時(shí)再次評定患者的營養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)可調(diào)整營養(yǎng)方案［4］。 患者營養(yǎng)不良干預(yù)的時(shí)越早越好，而干預(yù)后的效果出現(xiàn)較慢，所以建議每4周進(jìn)行一次療效評價(jià)；快速變化指標(biāo)（白蛋白、肝功能等）每周檢測1、2 次；中速變化指標(biāo)（人體測量學(xué)指標(biāo)、人體成分分析等）每4-12 周評估1 次［44］。

6 展望

本共識(shí)就門脈高壓患者門體支架植入圍術(shù)期的營養(yǎng)管理問題從篩查與評估、 營養(yǎng)干預(yù)支持、監(jiān)測與評定、出院指導(dǎo)、隨訪進(jìn)行了初步論述。 但門脈高壓患者病情重、并發(fā)癥多、病死率高、個(gè)體差異大，營養(yǎng)支持過程中混雜干擾因素眾多，對開展臨床研究帶來困難。 所以，更需要多中心、前瞻性、設(shè)計(jì)良好的高質(zhì)量臨床研究，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)基礎(chǔ)科學(xué)研究工作，不斷探索和解決在臨床實(shí)踐過程中仍存在的問題。 未來我們?nèi)詫⒉粩鄬?shí)踐與探索，對本共識(shí)作進(jìn)一步修訂，使其更科學(xué)有效。

［專家顧問：滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、孫軍輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

專家組成員（按姓氏漢語拼音為序）：馮建宇（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、龔漪娜（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、何晶晶（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、黃旭芳（浙江省麗水市中心醫(yī)院）、黃迎春（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、黃 宇（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李俊梅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李 芳（航天中心醫(yī)院）、李春紅（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、盧芳燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、練賢惠（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、吳 旻（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、吳小玲（山東省立醫(yī)院）、許秀芳（介入放射學(xué)雜志編輯部）、徐 陽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、肖書萍（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、余 鴻（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊玉紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）、陽秀春（湖南省人民醫(yī)院）、張永慧（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張 麗（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄭 雯（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：馮英璞（河南省人民醫(yī)院）、李雙喜（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、王雪梅（江蘇省人民醫(yī)院）、薛幼華（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）］