韓熙成，韓凱昊，付曉杰，徐浩文，閆保君，權(quán) 濤，趙巖江，管 生

后循環(huán)腦卒中約占所有缺血性腦卒中的20%。急性椎基底動脈閉塞癥所致缺血性腦卒中患者即使經(jīng)積極治療，預后不良發(fā)生率也接近80%，明顯高于前循環(huán)腦卒中［1-2］。 多項隨機對照研究證實，血管內(nèi)機械取栓治療前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦卒中效果優(yōu)于藥物治療［3-7］。也有數(shù)項初步研究證實機械取栓可改善急性椎基底動脈閉塞患者腦卒中預后［2，8-11］。 但由于顱內(nèi)外段椎基底動脈解剖結(jié)構(gòu)復雜，病因多種多樣，機械取栓治療后循環(huán)閉塞需要更多手術(shù)時間，尤其是對串聯(lián)病變更具挑戰(zhàn)性［12-13］。機械取栓對急性后循環(huán)大血管串聯(lián)閉塞患者的有效性和安全性仍有待確定。 本研究回顧性對比評價采用機械取栓治療急性椎基底動脈閉塞患者的手術(shù)效果和隨訪結(jié)果，分析影響串聯(lián)病變與單處病變患者臨床預后的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年9 月至2019 年4 月鄭州大學第一附屬醫(yī)院（甲）、平頂山市第一人民醫(yī)院（乙）、駐馬店市中心醫(yī)院（丙）采用機械取栓治療的179 例椎基底動脈閉塞患者臨床和影像學資料。 患者納入標準：①年齡≥18 歲；②初始美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥8；③發(fā)病-穿刺時間（OTP）≤24 h；④發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評分≤1 分；⑤頭顱CT、MRI 未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血；⑥腦血管造影證實椎基底動脈閉塞。 排除標準：①OTP≥24 h；②醒后腦卒中，OTP 可能＞24 h；③對已知對比劑或介入相關(guān)器材過敏；④重要臟器功能衰竭。 納入患者均簽署知情同意書，本研究方案通過各醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者均經(jīng)麻醉評估，給予全身麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉。 造影導管置入鎖骨下動脈造影證實顱外或顱內(nèi)段后循環(huán)動脈閉塞，前循環(huán)血管造影評估側(cè)支代償情況。 機械取栓大多通過優(yōu)勢側(cè)椎動脈實現(xiàn)。對于最初導引導管不能通過串聯(lián)病變患者，則先行椎動脈血管球囊成形術(shù)，將導引導管送至椎動脈V1 遠端獲得穩(wěn)定通路，再行顱內(nèi)血管取栓治療。 近端椎動脈狹窄治療于顱內(nèi)血管再通后進行。對于顱內(nèi)段椎基底動脈閉塞，支架取栓或抽吸取栓技術(shù)均作為一線治療方案。 取栓過程視情況配合應用抗血小板藥物，取栓次數(shù)一般不超過3次。 取栓過程中發(fā)現(xiàn)明顯的原位狹窄且殘余狹窄≥70%時，酌情行球囊擴張或支架植入術(shù)，術(shù)中應用替羅非班（0.5～1 mg 團注，0.2～0.25 mg/h 靜脈泵入）。24 h 隨訪CT 未見明顯顱內(nèi)出血，予以雙抗血小板聚集治療（初次劑量：口服阿司匹林300 mg/d＋氯吡格雷300 mg/d；長程劑量：口服阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）。

1.3 療效評估與隨訪

血流再通評估采用改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級，mTICI 分級≥2b/3 為成功再通。癥狀性顱內(nèi)出血定義： 任何引起神經(jīng)功能惡化的顱內(nèi)出血，NIHSS 評分增加≥4 分。預后結(jié)果評估采用mRS評分，術(shù)后90 d 患者入院復查或電話隨訪，mRS 評分≤2 分為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)（4 分位距）表示，兩組均數(shù)間比較用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗或Fisher 近似檢驗。 非正態(tài)或有序分布情況下用秩和檢驗。 采用單因素分析確定與90 d 預后良好相關(guān)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

入組患者共179 例，其中男133 例，女46 例，平均年齡（60.9±11.9）歲。 中位NIHSS 評分17 分。179 例患者中串聯(lián)病變20 例，單處病變159 例。兩組患者基線NIHSS 評分、 靜脈溶栓、 麻醉方式、 取栓方式、OTP、ORG10172 急性腦卒中治療試驗（TOAST）研究分型等參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；串聯(lián)病變組伴心房顫動患者低于單處病變組（P=0.028），手術(shù)時間顯著長于單處病變組［（87.0±13.0） min 對（67.0±15.0） min，P＜0.000 1］，支架植入比例顯著高于單處病變組（80%對25.8%，P＜0.000 1），替羅非班應用率顯著高于單處病變組（90%對32.1%，P＜0.000 1），見表1。 術(shù)后總成功再通率為96.6%（173/179），90 d 預后良好率為43.6%（78/179）。6 例未成功再灌注（mTICI 分級≤2a）患者中1例為串聯(lián)病變。 串聯(lián)病變組、單處病變組預后良好率分別為20.0%、46.5%（P=0.030），死亡率分別為40.0%、25.1%（P=0.158），癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為10.0%、4.4%（P=0.265），見表1。 支架植入和替羅非班應用對兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和死亡率影響的差異，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。 串聯(lián)病變組2 例治療影像見圖1、2。

表1 臨床基線資料與治療、隨訪結(jié)果

表2 干預方式對兩組患者預后的影響

3 討論

本研究回顧性分析血管內(nèi)機械取栓治療急性椎基底動脈閉塞串聯(lián)病變，結(jié)果提示：①機械取栓能有效開通閉塞血管，改善急性椎基底動脈閉塞患者腦卒中預后；②串聯(lián)病變手術(shù)難度較高，手術(shù)時間較長，患者預后較差。

由于急性椎基底動脈閉塞癥病因復雜，其最佳治療策略仍存在爭議［8，14］。 無論選擇何種治療方法，成功的血運重建是改善患者預后和降低死亡率的唯一有效途徑。本研究中患者總成功再通率為96.6%（173/179），優(yōu)于ENDOSTROKE 研究的79%［2］和BEST 研究的71%［9］；90 d 預后良好率為43.6%（78/179），也優(yōu)于上述研究的34%和33%，但串聯(lián)病變組患者90 d 預后良好率僅20.0%（4/20），這與Baik 等研究結(jié)果基本一致［8］。

圖1 1 例心源性栓塞致左椎動脈V3 和基底動脈串聯(lián)病變患者治療和隨訪影像

圖2 1 例動脈粥樣硬化致左椎動脈V1 和V3 段串聯(lián)病變患者治療影像

顱內(nèi)動脈粥樣硬化和心源性栓塞是椎基底動脈閉塞的主要病因。 Yoon 等［15］研究提示，與心源性栓塞患者相比，顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者原位閉塞因有較好的側(cè)支代償血流，發(fā)病時癥狀較輕，往往呈進展性加重。 但對于串聯(lián)性病變，由于發(fā)病機制為近端血管閉塞，遠端血栓形成或栓子脫落引起基底動脈閉塞，這與前循環(huán)串聯(lián)病變十分類似［16］。 本研究發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)病變組患者遠端病變TOAST 分型65%為外源性栓塞，顯然與近端血管閉塞相關(guān)。

由于串聯(lián)病變復雜性，手術(shù)時間較單處病變明顯延長。 Saver 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至再通時間每減少15 min，39/1 000 例患者3 個月預后能夠改善，其中25 例預后良好。 本研究中串聯(lián)病變組手術(shù)時間顯著高于單處病變組，這可能是導致串聯(lián)病變患者預后不佳的原因之一。 手術(shù)入路選擇對于串聯(lián)性病變非常關(guān)鍵。Cohen 等［12］報道提出，盡可能選擇未閉塞路徑開通遠端閉塞是處理后循環(huán)串聯(lián)病變的首選，但由于對側(cè)椎動脈發(fā)育不良等因素，大部分患者仍需首先開通椎動脈起始部閉塞。 本研究推薦先行椎動脈起始部球囊擴張開放通路，導引導管越過近端病變后處理顱內(nèi)段閉塞，待遠端血流恢復后再行近端血管支架成形術(shù)，維持血流通暢。該策略可最快恢復血流，避免因放置近端支架延誤手術(shù)時機。還需注意的是，如果股動脈入路難以建立穩(wěn)定路徑，改用橈動脈入路也是減少手術(shù)時間的一種方案。

本研究中串聯(lián)病變組支架植入比例顯著高于串聯(lián)病變組。 在亞洲人群中，動脈粥樣硬化引起的急性前循環(huán)閉塞往往需要支架植入作為機械取栓治療的補救措施，而早期植入支架并應用替羅非班等抗血小板聚集藥物是否增高癥狀性顱內(nèi)出血風險，仍存在爭議。 有研究認為，替羅非班與致死性腦出血風險和預后不良有關(guān)，也有研究報道低劑量替羅非班在不增加癥狀性顱內(nèi)出血風險情況下改善了患者預后［18-20］。 本研究中兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血風險和死亡率差異無統(tǒng)計學意義，低劑量替羅非班應用對椎基底動脈閉塞患者，尤其是串聯(lián)病變患者是有效和安全的。 這與瞿小鋒等［16］報道的前循環(huán)機械再通治療中支架植入和替羅非班應用的安全性結(jié)果是一致的。

本研究存在不足之處： ①作為回顧性研究，串聯(lián)病變組患者數(shù)量較少，可能存在結(jié)果偏倚；②3 家醫(yī)院根據(jù)椎基底動脈閉塞不同病因選擇的治療策略可能不同；③由于時間窗有限，納入患者在血管內(nèi)治療前應用靜脈溶栓比例較低，大部分患者僅采用血管內(nèi)治療。 因此，未來需要開展多中心大樣本、前瞻性隨機對照研究，進一步探索急性椎基底動脈閉塞，尤其是串聯(lián)病變的最佳血管內(nèi)治療方案。