王富權，柴 斌，周國鋒

TACE 聯(lián)合分子靶向藥物治療被越來越多應用治療進展期肝癌患者。阿帕替尼是我國自主研發(fā)的一種分子靶向藥，廣泛應用于治療胃癌、肝癌、乳腺癌等實體腫瘤［1］。 多項研究表明阿帕替尼聯(lián)合TACE 治療進展期肝細胞癌（HCC）患者具有較好的療效［2-5］。

有研究表明，腫瘤患者全身炎癥反應與腫瘤治療的預后不良具有關聯(lián)［6-7］。炎癥細胞通過分泌多種細胞因子和炎性介質(zhì)促進腫瘤的侵襲和轉移。 現(xiàn)有研究聚焦于將淋巴細胞與中性粒細胞比值（NLR）作為衡量全身炎癥狀態(tài)的生物指標，用于評價肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等多種實體腫瘤治療后的預后效果［8-10］。 本研究意在探索NLR 對TACE聯(lián)合阿帕替尼治療進展期肝癌療效的預測價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 納入標準 ①符合歐洲肝臟研究會（European Association for the Study of the Liver，EASL）進展期HCC 診斷標準； ②患者年齡在18～80 歲； ③肝功能Chlid-Pugh 評分≤9 分； ④ECOG 評分≤2 分。

1.1.2 排除標準 ①接受過肝外科切除、 射頻消融、放射治療、肝移植及除阿帕替尼其他分子靶向藥物治療的患者；②彌漫性肝癌或肝臟腫瘤負荷＞50%；③腎功能嚴重不全的患者（肌酐及尿素氮均≥正常值上限的2 倍）；④失訪患者。

本研究選取2015 年4 月至2018 年4 月于武漢協(xié)和醫(yī)院接受TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療的進展期HCC 患者。 通過采用R3.5.3 軟件及“Survival ROC”方法得到NLR 對HCC 患者治療預后評價的最佳截斷值為2.95。因此根據(jù)患者術前NLR 大小將患者分成NLR≥2.95 組及NLR＜2.95 組，兩組患者基線特征如表1 所示。

該研究已經(jīng)獲得華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TACE 治療方法 患者平臥，建立靜脈通道。消毒鋪巾，在局麻下采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，引入5 F 造影導管及微導管至腹腔干、肝左右動脈、腸系膜上動脈，注入對比劑行動脈造影及DSA 攝影。 明確病灶位置和大小后，通過微導管將5～20 mg 超液態(tài)碘化油與20～60 mg 表柔比星乳化液緩慢注入病灶進行栓塞。再注入300～500 μm或500～700 μm 明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈主干至血流停止。 術畢造影顯示腫瘤病灶栓塞效果滿意。

表1 NLR≥2.95 組與NLR＜2.95 組患者的臨床基本資料

1.2.2 阿帕替尼服用方式 患者在行TACE 術后1～2 周內(nèi)開始口服阿帕替尼治療，起始劑量為500 mg/d。若患者出現(xiàn)三級或難以忍受的二級藥物副作用，則用量改為250 mg/d；若依然無法耐受，則暫停用藥2 周，待不良反應好轉后，繼續(xù)嘗試以250 mg/d 劑量服用，若仍不能耐受則停止服用。

1.2.3 術后隨訪 所有患者在行第1 次TACE 術4周后進行肝臟增強CT 或MR 檢查及AFP 等肝癌相關標志物等檢查，通過改良實體瘤評價標準（mRECIST）對HCC 患者進行腫瘤治療療效評估，之后每8 周進行復查評估1 次。 本研究隨訪截至研究隨訪終點（2018 年4 月30 日）或患者死亡。NLR≥2.95 組隨訪中位時間10 個月（范圍為1～29個月），而NLR＜2.95 組隨訪中位時間為15 個月（范圍為1～35 個月）。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS Statistics 24 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，兩組患者術前的基線特征連續(xù)變量比較采用獨立樣本t 檢驗，分類變量采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。 采用Kaplan-Meier 法和log-rank 檢驗法對兩組患者的總體生存時間（OS）和疾病進展時間（TTP）進行對比計算。 采用Cox 比例風險回歸模型以及95%CI 的風險比（hazard ratio，HR）進行估計分析影響HCC 患者OS 的可能預后因素。 單因素檢驗結果P＜0.10 的變量被用于多因素分析檢驗。P＜0.05 被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究連續(xù)篩選2015 年4 月至2018 年4 月總共152 例行TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療的進展期HCC 患者，排除接受過肝外科手術、射頻消融等其他治療的有41 例，排除彌漫性肝癌或腫瘤負荷＞50% 9 例，排除腎功能不全4 例及失訪患者11 例，本次研究共納入87 例HCC 患者。 其中NLR≥2.95組44 例，NLR＜2.95 組43 例。 經(jīng)過統(tǒng)計分析可得NLR≥2.95 組和NLR＜2.95 組患者的基線值無統(tǒng)計學差異。

2.1 比較兩組總生存時間（OS）、 疾病進展時間（TTP）及生存率

對比NLR≥2.95 組與NLR＜2.95 組患者的中位OS，NLR≥2.95 組的中位OS 較NLR＜2.95 組的中位0S 長（15 個月比11 個月，P＜0.001）；對比兩組患者之間的中位TTP，NLR＜2.95 組患者的TTP 也高于NLR≥2.95 組患者（7 個月 比4 個月，P＜0.001 ）見圖1、 圖2。 通過比較兩者的6、12 及24 個月生存率，NLR＜2.95 組均大于NLR≥2.95 組，并且12 個月和24 個月生存率兩者有統(tǒng)計學差異（76.3%比42.3%，P＜0.001；26.2% VS 3.6%，P=0.045），見表2

圖1 兩組患者總體生存時間（OS）比較

圖2 兩組患者疾病進展時間（TTP）比較

表2 兩組患者生存率比較 %

2.2 兩組患者生存率的關系ROC 曲線

本研究通過“Survival ROC”曲線方法繪制NLR與TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療HCC 患者1 年及2 年生存率關系ROC 曲線圖，并測得患者1 年、2 年生存率ROC 曲線下面積（AUC）的值分別為0.68 及0.70。 見圖3

2.3 影響患者OS 的單因素和多因素分析

本研究通過單因素分析，患者術前AFP＞400 ug/L（HR=1.66，95%CI：1.01～2.70，P=0.044）和NLR≥2.95（HR=2.57，95%CI：1.55～4.28，P＜0.001）是 影響TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療HCC 患者OS 的獨立危險因素； 而在多因素分析顯示，NLR≥2.95 是影響HCC患者OS 唯一獨立影響因素（HR=2.67，95%CI 1.59～4.50，P＜0.001）。 表3

圖3 NLR 與患者1 年及2 年生存率關系ROC 曲線

3 討論

TACE 聯(lián)合分子靶向藥物治療手段在進展期肝癌患者治療越來越受到重視［3-5，11］。 肝癌在實施TACE 治療后，由于栓塞后腫瘤細胞受到外界刺激會釋放血管內(nèi)皮生成因子，促進腫瘤供血微血管形成，從而影響腫瘤的治療效果［12］。 作為一種有效的血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）-2 抑制劑，阿帕替尼對介入治療術后腫瘤微血管形成具有抑制作用，影響腫瘤的生長［3-4］。但是由于不同患者身體的異質(zhì)性，部分患者在接受TACE 治療后服用阿帕替尼對其生存收益不大。 因此，如何挑選出接受TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進展期肝癌具有最大生存收益的患者顯得尤為重要。

表3 影響患者總體生存時間單因素及多因素分析結果

早在1863 年，德國病理學家Virchow 首次提出炎癥反應和腫瘤形成密切相關［13］。 有研究指出參與腫瘤形成的相關因子如白細胞介素-1（IL-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可誘導機體中性粒細胞增多，導致促血管生成因子上調(diào)，從而促進腫瘤微血管生成，引起腫瘤的轉移與復發(fā)［14］；另一方面，淋巴細胞是適應性免疫系統(tǒng)的重要組成部分，為腫瘤免疫監(jiān)測和免疫編輯提供了細胞基礎［15］。 而淋巴細胞的減少，意味著機體對腫瘤的防御能力減弱。 中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）的增高反映了HCC 患者機體的一個炎癥反應狀態(tài)與免疫反應狀態(tài)的失衡，有利于腫瘤的復發(fā)與轉移。

NLR 作為一項衡量機體全身炎性反應的指標，與肝癌的治療的預后關系逐漸的被人關注。 Sprinzl等［16］研究用NLR 評價120 例HCC 患者接受索拉菲尼治療的療效。 該研究將患者分成NLR＜5 及NLR≥5 組，結果顯示，NLR＜5 組患者中位生存時間高于NLR≥5 組（10.4 個月 比5.0 個月，P＜0.05）。Chon 等［17］研 究 通 過 對1 697 例HCC 患 者 接 受TACE 治療的總體時間分析，多因素分析結果顯示NLR≥5 是影響患者總體生存時間的危險因素（HR=1.38，P＜0.05）。 Tan 等［18］研究NLR 對接受射頻消融的402 例HCC 患者OS 的影響，以NLR=2.2為臨界點將患者分成兩組，結果顯示NLR≥2.2 和NLR＜2.2 的OS 分別為24 個月與31 個月。

結果顯示NLR 大小與患者生存率具有良好的相關性。也證明了通過NLR 在預測TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進展期HCC 療效具有較好的臨床意義。有研究通過血小板與淋巴細胞比值（PLR） 去預測TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療的治療效果［19］，但是該研究通過ROC 曲線求得AUC 均未超過0.65。 對比與本研究所得的AUC 值，用NLR 預測TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療進展期肝細胞癌的治療效果更佳。

NLR 作為一項機體系統(tǒng)炎性指標，在臨床上容易獲得，然而目前關于NLR 的界值在臨床上尚無統(tǒng)一標準，因此限制了NLR 在臨床上的廣泛應用。本研究具有一定局限性：首先該研究為單中心回顧性研究，具有一定的選擇性偏倚；其次，本研究樣本量不高，在進行統(tǒng)計學分析時，影響其科學性。 所以，尚需擴大研究樣本量或設計精良的前瞻性大型隊列研究來進一步確認。

總而言之，NLR 通過常規(guī)的血清學檢查便可獲得，價格低廉、檢測簡單，同時具有靈敏度高特異性強等優(yōu)點，對于進展期HCC 患者接受TACE 聯(lián)合阿帕替尼治療療效具有預測價值。