張小剛，武英彪，羅 俊，叢新鵬，寧忠平

心房顫動（房顫）所致血栓栓塞事件源于左心房內(nèi)血栓脫落，口服抗凝藥是最常用干預(yù)措施，但部分患者存在口服抗凝藥禁忌。 多項研究顯示非瓣膜性房顫患者中90%以上左心房血栓位于左心耳［1-3］。Cresti 等［4］研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者只要形成心源性血栓，均會存在于左心耳。 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)對于存在口服抗凝藥治療禁忌房顫患者是最佳選擇，可有效降低血栓栓塞事件發(fā)生率和病死率［5-9］。中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會等提出的房顫治療建議（2018）中將左心耳封堵術(shù)列為Ⅱa 類指征［10］。我國目前最常用封堵器為Watchman 一體式封堵器和LAmbre 分體式封堵器［11］。 隨著器械改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗積累，左心耳封堵術(shù)成功率越來越高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低，但針對特殊技術(shù)和特殊結(jié)構(gòu)心耳所致并發(fā)癥仍需要器械更新。 本研究旨在比較新型分體式Laager 封堵器與Watchman 封堵器圍手術(shù)期安全性和近期臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月至2019 年1 月上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院收治的76 例接受經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療的非瓣膜性房顫患者臨床資料。其中16例植入Laager 封堵器，60 例植入Watchman 封堵器。 入組標(biāo)準(zhǔn)：①非瓣膜性房顫；②年齡≥18 歲；③房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASc）≥2 分（男性）/≥3 分（女性），抗凝治療出血風(fēng)險評估評分（HAS-BLED）≥3 分； ④有抗凝藥物不良反應(yīng)或禁忌；⑤同意入組本研究并簽署手術(shù)知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心房內(nèi)血栓；②瓣膜性房顫；③近期有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中（1 個月內(nèi)）；④伴有急性冠狀動脈綜合征（ACS）；⑤有左心耳結(jié)扎術(shù)史；⑥有活動性出血疾??；⑦有嚴(yán)重感染；⑧有嚴(yán)重肝腎功能不良。

1.2 封堵器

Laager 封堵器（上海心瑋醫(yī)療科技公司）由封堵盤、連接管、固定盤組成，封堵盤為帶腰梯形設(shè)計，固定盤由向后呈45°仰角8 個頭端為圓形小球的倒鉤組成；共有3 層阻流膜（編織網(wǎng)膜），可有效阻流和封堵；遠(yuǎn)端為閉合切割支架，封堵器釋放時可緩慢打開，同時在推送封堵傘時可避免遠(yuǎn)端刺破左心耳，見圖1。 Watchman 封堵器（美國Boston 科技公司）呈塞式，鎳鈦合金自膨式骨架結(jié)構(gòu)提供徑向支撐，表面由160 μm 聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）膜覆蓋至封堵器1/2 處，10 個倒鉤位于封堵器2/3 處，加強(qiáng)固定，見圖2。

圖1 Laager 封堵器

圖2 Watchman 封堵器

1.3 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)

入選患者入院后均收集病史，采集基本資料，完善相關(guān)檢查，行左心房和肺靜脈增強(qiáng)CT 檢查，三維重建左心房解剖結(jié)構(gòu)，著重分析左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)和形態(tài)。手術(shù)當(dāng)天行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查，排除左心房血栓，測量0°、45°、90°、135°左心耳口部、著陸區(qū)直徑和深度。 若術(shù)前口服華法林抗凝患者圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0；若口服新型抗凝藥，于術(shù)前24 h 停藥。

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)用肝素，維持活化凝血時間（ACT）在250～300 s。 Watchman 組：患者平臥，經(jīng)右股靜脈送入Swartz 長鞘，TEE 指引下穿刺房間隔后交換為輸送鞘，送至左上肺靜脈；5 F 豬尾導(dǎo)管經(jīng)輸送鞘送至左上肺靜脈，稍逆時針回撤進(jìn)入左心耳，送豬尾導(dǎo)管至左心耳深部，右前斜30°足位20°（必要時右前斜30°，頭位）下，豬尾導(dǎo)管和輸送鞘管同時行左心耳造影顯示其形態(tài)，分別測量左心耳開口直徑和深度，結(jié)合術(shù)前TEE 測量結(jié)果綜合分析選擇最佳封堵器，送豬尾導(dǎo)管至心耳深處，沿豬尾導(dǎo)管送入輸送鞘管至目標(biāo)位置，將封堵器送至左心耳內(nèi)目標(biāo)位置，緩慢后退鞘管，行牽拉試驗，通過TEE 觀察封堵器穩(wěn)定性和封堵效果（殘余分流≤5 mm）（若封堵效果不佳則微回收調(diào)整封堵器，或完全回收封堵器重新放置，或更換不同規(guī)格封堵器），達(dá)到釋放標(biāo)準(zhǔn)（PASS 原則）后釋放封堵器；TEE 確認(rèn)無新發(fā)心包積液后，拔除輸送鞘管，縫合止血，術(shù)畢。Laager 組：左心耳造影前步驟同上，隨后分別測量左心耳開口直徑及錨定區(qū)直徑，結(jié)合術(shù)前TEE 測量結(jié)果綜合分析選擇最佳封堵器，撤豬尾導(dǎo)管，經(jīng)輸送鞘將輸送系統(tǒng)送至左心耳內(nèi)，推動輸送系統(tǒng)出鞘管釋放固定盤，TEE 導(dǎo)引下將固定盤送至著陸區(qū)，緩慢打開并確認(rèn)固定穩(wěn)固；回撤輸送鞘管至封堵盤出鞘管，完全打開，覆蓋心耳外口；TEE 觀察下行牽拉試驗，評估封堵器穩(wěn)定性，通過TEE 評估封堵效果（殘余分流≤5 mm，封堵效果不佳時處理同上），達(dá)標(biāo)后釋放封堵器；確認(rèn)無新發(fā)心包積液后拔除輸送鞘管，術(shù)畢。 術(shù)后應(yīng)用華法林或華法林聯(lián)合氯吡格雷抗凝。

1.4 隨訪

隨訪有效終點為臨床復(fù)合終點，包含圍手術(shù)期（手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后7 d）新發(fā)血栓栓塞事件或死亡、主要出血（歐美出血學(xué)術(shù)研究會BARC 分型3 型及以上）、心臟壓塞、裝置相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）、急性腎衰竭、大靜脈通路并發(fā)癥。圍手術(shù)期、術(shù)后45 d、術(shù)后12 個月門診復(fù)查TEE，評估封殘余分流、封堵器位置、有無DRT；評估術(shù)后12 個月臨床事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t 檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)或4 分位法表示，組間比較用方差分析；計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，封堵器事件發(fā)生率用Kaplan-Meier 分析，對數(shù)秩檢驗比較生存曲線。

2 結(jié)果

76 例接受經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者分別植入Laager 封堵器（16 例）和Watchman 封堵器（60 例）。通過1∶1 傾向值匹配后，Laager 封堵器組、Watchman封堵器組均為16 例，年齡分別為（68.5±7.7）歲、（71.1±6.7）歲，CHA2DS2-VASc 評分分別為4.5±1.3、4.7±1.6，HAS-BLED 評分均為3.1±0.7，見表1。

表1 兩組患者基線資料

76 患者封堵器植入均獲成功，無一例出現(xiàn)＞5 mm封堵器周圍漏。 Laage 封堵器組有1 例手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)心臟壓塞，Watchman 封堵器組1 例手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)腦梗死，無死亡、大出血、急性肝腎損傷、靜脈入路并發(fā)癥，傾向值匹配分組后兩組間圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 Laager 封堵器組、Watchman 封堵器組術(shù)后分別有37.5%、43.8%患者口服華法林，62.5%、56.3%患者口服氯吡格雷聯(lián)合華法林，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。 76 例患者均完成TEE 復(fù)查。Laager 封堵器組、Watchman 封堵器組臨床復(fù)合終點發(fā)生率分別為25.0%（1 例TIA、1 例心臟壓塞，2 例DRT）、18.8%（1 例腦梗死、2例DRT）（表3），術(shù)后12 個月生存分析無差異（圖3）。

表2 兩組患者基線資料 n（%）

表3 兩組臨床結(jié)果比較 n（%）

圖3 臨床復(fù)合終點Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

本研究通過傾向值匹配法對分別接受Watchman、Laager 封堵器經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及臨床復(fù)合終點發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 由于患者未經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)化，為減少選擇性和混雜性偏倚對對比結(jié)果的影響，本研究采用傾向值匹配法予以均衡，且所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，減少了患者與術(shù)者配合度不同所致研究偏倚，所有手術(shù)均由1名術(shù)者（手術(shù)量達(dá)500 余臺，有豐富手術(shù)經(jīng)驗）完成，減少了不同術(shù)者與術(shù)者經(jīng)驗不足所致混雜性偏倚。

76 例患者均成功植入封堵器，無一例出現(xiàn)＞5 mm 封堵器周圍漏。傾向值匹配后兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均為6.3%（Laage 封堵器組1 例手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)心臟壓塞，Watchman 封堵器組1 例手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)腦梗死，給予心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 既往研究報道左心耳封堵術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%～6.0%［12-14］，本研究與之相比較高，考慮與入組患者較少有關(guān)。 Wantchman 組傾向值匹配前60 例患者中僅1 例（1.7%）出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，與既往報道相符。 兩組間術(shù)后12 個月臨床和TEE 隨訪，以及臨床復(fù)合終點Kaplan-Meier 生存分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Laager 組圍手術(shù)期1 例出現(xiàn)心臟壓塞，另1 例術(shù)后1 個月出現(xiàn)心臟壓塞，考慮慢性滲漏所致，術(shù)后45 d TEE 發(fā)現(xiàn)2 例DRT，其中1 例為圍手術(shù)期心臟壓塞患者，術(shù)后6 個月1 例出現(xiàn)TIA；Watchman 組圍手術(shù)期發(fā)生1 例腦梗死，2 例DRT，兩組間臨床事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究中傾向值匹配后兩組術(shù)后45 d DRT 發(fā)生率均為12.5%，高于既往報道的0.3%～7.2%［15-16］，考慮與匹配后入組患者較少有關(guān)，但傾向值匹配前Watchman 組DRT 發(fā)病率僅為3.3%。 DRT 出現(xiàn)可增加腦梗死及全身性血栓形成，其危險因素包括高齡、持續(xù)性房顫、血管疾病、既往腦梗死、低射血分?jǐn)?shù)、心耳大小及封堵器周圍漏。 Laager 組2 例DRT 患者既往均有腦梗死史，其中1 例為高齡有胃腸道出血病史，為避免再次出血，INR 維持于1.8～2.0，另1 例術(shù)后口服華法林INR 持續(xù)不達(dá)標(biāo)，抗凝力度不足，可能是DRT 發(fā)生率高于既往研究的原因之一，Watchman 組2 例DRT 患者中1 例左心室射血分?jǐn)?shù)為39%，另1 例無相關(guān)危險因素，且2 例INR 均達(dá)標(biāo)。 但4 例DRT 患者術(shù)后1 年未發(fā)生腦血栓和全身性血栓事件，TEE復(fù)查DRT 消失。有研究顯示封堵器周圍漏可增加患者臨床事件發(fā)生［17］。 本研究中圍手術(shù)期、術(shù)后45 d、術(shù)后1 年隨訪無一例發(fā)生＞5 mm 封堵器周圍漏。

本研究不足：①盡管通過傾向值匹配、全身麻醉下手術(shù)、同一術(shù)者手術(shù)等方法最大程度減少研究偏倚，但由于入組患者較少，任何混雜因素均可導(dǎo)致Ⅱ類統(tǒng)計學(xué)錯誤；②患者隨訪時間過短；③非隨機(jī)對照單中心研究。

本研究結(jié)果顯示，Laager 左心耳封堵在器械植入成功率、 圍手術(shù)期安全性、 臨床有效性方面與Watchman 封堵器相比無差異，但仍需更大樣本量和更長隨訪時間的多中心隨機(jī)對照研究驗證。