天津市黃河醫(yī)院腫瘤二科 （天津 300110）

內(nèi)容提要：本文旨在介紹經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)的臨床干預(yù)進(jìn)展。從PICC的歷史著手，簡要闡述了PICC的尖端定位技術(shù)、置管方法并發(fā)癥及其防治。相比于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）而言，PICC的優(yōu)勢更加顯著，操作性及安全性更高，能有效減少患者的治療成本。

從外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管稱之為經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）。PICC在國外主要應(yīng)用于需要中長期接受家庭護(hù)理或特別監(jiān)護(hù)的患者中，經(jīng)90年代引入中國后被廣泛應(yīng)用于術(shù)后腸外營養(yǎng)、早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立、腫瘤化療等方面。隨著近年來現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展逐漸出現(xiàn)尖端定位技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用有利于減少感染、血栓、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率。本文主要對PICC的臨床干預(yù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.PICC尖端定位技術(shù)

1.1 腔內(nèi)心電圖技術(shù)

該技術(shù)主要應(yīng)用于檢查心房內(nèi)心電圖的變化，即可以根據(jù)心電圖P波段的變化準(zhǔn)確確定導(dǎo)管的尖端位置，從而確保導(dǎo)管放置準(zhǔn)確[1]。腔內(nèi)心電圖（Electrocardipgraph，ECG）技術(shù)于19世紀(jì)40年代末在德國開發(fā)，其使用歷史在歐洲地區(qū)已有幾十年[2]。用于引導(dǎo)PICC置管的心電監(jiān)護(hù)儀首先需要采用四肢導(dǎo)聯(lián)心電圖，通過酒精除脂后與相關(guān)聯(lián)的部位進(jìn)行連接，從而得到體表心電圖波形[3]；其次，經(jīng)過穿刺后將PICC導(dǎo)絲末端和心電圖機(jī)中的右上肢分別連接金屬夾的兩端，從而根據(jù)心電圖P波段的變化確定導(dǎo)管尖端位置。隨著P波段增高，則說明導(dǎo)管尖端逐漸深入上腔靜脈，當(dāng)P波段最高時說明導(dǎo)管已接近右心房與上腔靜脈的交界處，需要持續(xù)送管直到導(dǎo)管進(jìn)入右心房，其波段的變化為出現(xiàn)雙向或負(fù)向P波，則要將導(dǎo)管退出2～3cm且回退至最高P波點(diǎn)位，此時的導(dǎo)管尖端即為最優(yōu)位置[4]。ECG技術(shù)的操作較為簡單，且具有精確度高的優(yōu)勢，在使用過程中能有效避免X線給患者及醫(yī)護(hù)人員帶來的輻射傷害，但由于該技術(shù)的應(yīng)用取決于心電圖中P波段的變化，因此使用范圍具有一定的局限性，如果要同時實現(xiàn)置入過程中和腔內(nèi)尖端定位，必須要結(jié)合超聲導(dǎo)航技術(shù)[5]。

1.2 超聲

在一般情況下，在置管操作中最難的部位是上腔靜脈中兩條無名靜脈的匯合點(diǎn)以及鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈的交界處，尤其是鎖骨下靜脈和頸靜脈的交匯處[6]。在這種情況下，可以使用超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠提高可視化程度，技術(shù)人員能夠在可視的情況下掌握鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈之間的連接關(guān)系，同時利用超聲引導(dǎo)技術(shù)實時調(diào)整導(dǎo)管的方向和位置，使其順利通過鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈的交匯處[7]。在超聲引導(dǎo)技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行靜脈穿刺后置管，可以將心血管超聲探頭放在患者前胸上腔靜脈的體表位置，通過探頭位置的移動能夠觀察到PICC的導(dǎo)管走向及尖端位置，一旦出現(xiàn)異常就會實時提醒，并通過超聲引導(dǎo)技術(shù)調(diào)整導(dǎo)管的位置及方向[8]。在置管前利用超聲引導(dǎo)技術(shù)對患者進(jìn)行評估能在一定程度上輔助醫(yī)護(hù)人員的工作，確定患者的血流與血管是否符合PICC置管要求，減少機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。同時，該技術(shù)操作較為簡單，通過專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)可有效讓醫(yī)護(hù)人員掌握其使用技術(shù)，完成置管，減少醫(yī)院對人力資源的投入，降低成本，且臨床效益較高，可在臨床廣泛應(yīng)用。

2.PICC的置管方法

目前臨床上所應(yīng)用的PICC導(dǎo)管的生產(chǎn)廠家多數(shù)為美國公司或德國公司，其類型有末端開口式、三向瓣膜式等。由于PICC導(dǎo)管屬于醫(yī)用設(shè)備，因此其材質(zhì)都是由等級較高的硅膠材料制成，能夠最大限度地減少導(dǎo)管對患者血管的刺激性，保證導(dǎo)管生物組織的相容性，因此其不良反應(yīng)較少，后期并發(fā)生的發(fā)生率也較低[10]。有相關(guān)研究表明[11]，PICC的置管方法多種多樣，其成功率最高的置管方法為穿刺貴要靜脈及肘正中靜脈，原因在于貴要靜脈走向直、管徑粗，當(dāng)手臂與軀干呈垂直狀態(tài)時，其置管最為直接且最直；而肘正中靜脈較為粗直，且靜脈瓣較多，在最好的預(yù)期下，肘正中靜脈是匯入貴要靜脈而形成最直接的途徑。由于個體具有一定的差異，在美國的《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》[12]中有規(guī)定：應(yīng)當(dāng)要根據(jù)患者的身體解剖位置，結(jié)合測量患者血管走行長度，根據(jù)患者的具體情況置放PICC導(dǎo)管。在治療開始前讓患者接受X線拍攝，醫(yī)護(hù)人員要準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管的尖端位置，如果導(dǎo)管的尖端位置不在上腔靜脈內(nèi)，則應(yīng)該采取相應(yīng)的措施糾正其方位，只有在確定導(dǎo)管尖端具體位置后才能進(jìn)行輸液治療，否則將會出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥[13]。

3.PICC的并發(fā)癥及其防治措施

PICC的并發(fā)癥主要有機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染等[14]。機(jī)械性靜脈炎的形成原因主要是反復(fù)穿刺、導(dǎo)管尖端不在中心靜脈、劇烈運(yùn)動等，其防治措施為要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員一次性穿刺技巧以及置管的準(zhǔn)確率，避免由于反復(fù)穿刺形成機(jī)械性靜脈炎；導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的形成原因主要是在進(jìn)行PICC管道置入操作時可能存在著部分微生物進(jìn)入管道，破壞人體皮膚這一天然屏障，從而給微生物、病原體自皮膚進(jìn)入血液這一天然通道，從而導(dǎo)致感染，其防治措施為在穿刺之前利用抗生素對穿刺皮膚進(jìn)行沖洗或在輸液期間定期使用抗生素和肝素鹽水進(jìn)行沖管，能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血行感染[15]。

4.結(jié)束語

患者使用PICC進(jìn)行長期輸液具有降低患者的痛苦、留置時間長、滿足患者需求、降低并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)，能有效保護(hù)患者的外周靜脈，防止刺激性藥物對患者血管的傷害。對于需要長期進(jìn)行輸液治療的患者，采用PICC置管是一個較好的選擇。