虞鳳鳳

摘 要：2020年1月1日浙江省住院費用啟用DRGs點數(shù)付費方式，該政策的實施徹底改變了原先按“項目付費”的模式，對醫(yī)院的發(fā)展與管理產生重要影響。本文通過對住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則的解讀，結合DRG管理工具的功能特點，從成本核算、預算管理以及績效管理三方面分析對浙江省醫(yī)療機構財務管理的影響，對財務人員開展業(yè)財融合的管理模式提出建議。

關鍵詞：DRGs;點數(shù)付費;成本核算;預算管理;績效管理

中圖分類號：F23 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.04.043

2019年11月浙江省醫(yī)療保障局會同浙江省財政廳、浙江省衛(wèi)生健康委員會根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)[2017]55號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付改革意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2019]12號）精神制定了《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2019]21號）并規(guī)定于2020年1月1日起實施。2020年4月30日三部門又聯(lián)合印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則（實行）》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2020]11號），開啟了對浙江省省級和杭州市市級基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構同步實施住院費用DRGs點數(shù)付費的。

DRG這種將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性原則進行分組的管理工具，作為醫(yī)保支付改革的有力手段，進入角色，并強勢推動醫(yī)院由粗放式向精細化管理轉變，是浙江省繼2014年4月取消藥品加成、2019年8月取消衛(wèi)生材料加價后，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動控制醫(yī)療費用增長的重大舉措。這一政策的實施對醫(yī)院的管理尤其是作為醫(yī)院精細化管管理主要手段的財務管理造成了重大影響，主要體現(xiàn)在成本核算與管理、預算管理和績效管理三方面。

1 對醫(yī)院成本核算管理的影響

醫(yī)保部門利用DRG進行支付方式改革，將被動付費轉變?yōu)閼?zhàn)略性服務購買的同時將病人費用支付壓力轉變?yōu)獒t(yī)院的成本壓力。因此DRG點數(shù)付費對醫(yī)院精細化成本核算與管理的影響是最突出且直接的。這種影響極具挑戰(zhàn)，同時也極大的推動了醫(yī)院成本核算體系的發(fā)展。從我國醫(yī)院成本核算的歷史演進來看1999年之前基本處于不核算、不全面核算階段，1999年頒布的《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》才規(guī)定醫(yī)院應實行成本核算。2012年全面修訂并實施的新《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》對醫(yī)院成本核算體系進行了重要改進，對成本管理的目標、核算的對象、分攤流程、成本范圍以及分析和控制做出了明確規(guī)定。2019年1月1日醫(yī)院執(zhí)行《政府會計制度》但對成本核算與管理沒有實質性的推動。與企業(yè)成本核算與管理相比醫(yī)療機構對成本的重視和應用起步較晚，動機不強、核算精度和效果較差，而DRG點數(shù)付費的實施無疑對醫(yī)院的成本核算與管理提出了高要求，無論是核算的動機與壓力，還是核算方法都受到了重大影響，是醫(yī)院成本核算歷史過程中又一重大節(jié)點。

1.1 核算動機的轉變

在我國醫(yī)院成本核算演進中，政府主管部門外部政策對成本數(shù)據(jù)的需求起到了主要的引領和推動作用，醫(yī)院內部成本核算大多基于科室績效考核和獎金分配，核算的動機不強烈，成本核算的質量和效果不高。哪怕是全成本核算，由于各醫(yī)院對于間接成本四級分攤方法、系數(shù)、規(guī)則的不同設置，使得不同醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)缺乏可比性。而DRG點數(shù)付費的實施，雖然不算對成本核算方法進行統(tǒng)一的規(guī)定，但卻能起到目標成本核算的效果，使得醫(yī)院高層管理人員轉變被動核算動機，積極主動地審視成本核算與管理功能，以期實現(xiàn)對有限資源的節(jié)約與合理配置。

1.2 核算壓力的增強

醫(yī)院主動提升對精細化成本管理要求的同時，也對成本核算提出了挑戰(zhàn)。DRG對資源消耗相似性的定義即是出于對成本的考量，而由于目前各醫(yī)院成本不具可比性，我國在DRG成本方面的計量主要依據(jù)病人費用，浙江省的實施細則也明確指出以住院費用為點數(shù)核算依據(jù)。一方面基于統(tǒng)一的定價規(guī)則，住院費用明細可以直接取數(shù)得到，另一方面也不影響DRG支付方控費目標的實現(xiàn)。然而，對于醫(yī)院內部卻不然，費用不能反映各成本構成，以及醫(yī)療資源的投入產出價值。因此，醫(yī)?；贒RGs的點數(shù)付費催生醫(yī)院基于DRG病組的成本核算，并且病組成本核算不僅是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務盈虧的衡量標準，還是與醫(yī)保進行特病單議等談判協(xié)商的重要依據(jù)，醫(yī)院對DRG成本核算的壓力大大增強。

1.3 核算方法的改進

DRG成本核算法是醫(yī)療服務行業(yè)獨特的成本核算方法，它是醫(yī)學、會計學、管理學等學科的集成，DRG成本核算法的應用標志著醫(yī)院成本管理時代的到來。目前DRG成本核算方法主要有兩種：第一種是自上而下法，主要以科室成本為基礎，按照工作量等分攤系數(shù)的設置，將科室成本分攤至病組。第二種是自下而上法，即根據(jù)臨床路徑將醫(yī)療服務開展過程中的各項項目成本、單獨收費的藥品和材料成本相加。相對第一種第二種核算方法更為精細，類似于標準成本核算，但是這種核算方式對臨床路徑的標準化流程及管理信息系統(tǒng)有很高的要求，不同路徑病例的計算模塊各不相同，工作難度較大，比較適合與對單一病組的案例研究。因此從可行性和廣泛性原則出發(fā)，第一種方法更適合當下浙江省住院DRG點數(shù)付費全面施行的成本核算要求。并且隨著醫(yī)院精細化管理的深入以及管理信息系統(tǒng)的提升，可以通過對分攤方法的改進逐步實現(xiàn)從第一種方法向第二種方法的轉變。例如在科室成本核算時，針對醫(yī)技科室作業(yè)點清晰、成本動因溯及力強的特點，采用作業(yè)成本法計算放射、B超等檢查檢驗項目成本，減少對病組的間接成本分攤，提高病組成本準確度。作業(yè)成本法無疑是目前計算項目成本最合理的方法，但是由于技術可行性和經濟可行性因素的考量作業(yè)成本法應用的并不廣泛，一般只針對特定的項目做動因核算。而隨著DRG點數(shù)付費的實施，醫(yī)療機構臨床路徑管理更加規(guī)范、各醫(yī)療服務節(jié)點的信息化建設水平提高、醫(yī)療服務代碼和規(guī)則統(tǒng)一，有利于擴大作業(yè)成本核算的深度和廣度，并進而促進DRG成本核算的效率效果。

2 對醫(yī)院預算管理、績效管理的影響

2.1 對醫(yī)院預算管理的影響

浙江省住院費用DRGs點數(shù)付費是建立在住院醫(yī)?；鸬哪甓瓤傤~預算，基金預算額度與統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構年度累計總點數(shù)決定了每個點數(shù)的點值，點數(shù)和點值決定了各醫(yī)療機構年度住院醫(yī)保基金的份額。醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹂傤~的預算控制，和“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，徹底改變了原先醫(yī)療機構申報醫(yī)保部門審核并支付的被動局面，遏制了大開處方過度治療的動機，營造了統(tǒng)籌區(qū)域內各醫(yī)療機構對有限基金的競爭，迫使醫(yī)院建立健全預算管理制度并予以精細化。這種預算的規(guī)劃控制是內生性、長期并全面的，可以改變原先只注重預算編制而輕預算的執(zhí)行和考評的問題，真正發(fā)揮預算全面預測與籌劃，科學合理配置資源，實現(xiàn)全員參與、全面覆蓋與全流程跟蹤。

2.2 對醫(yī)院績效管理的影響

住院費用DRGs點數(shù)付費打破多年來醫(yī)療機構按“項目付費”的傳統(tǒng)模式，倒逼醫(yī)院從“粗放式擴展增收模式”向“精細化內涵式質量效益增長模式”轉變。國家用醫(yī)?；鸬闹Ц秮韺崿F(xiàn)對醫(yī)療機構質量和效益的管理，為適應外部環(huán)境的實質性轉變，醫(yī)院內部也需要同步改變醫(yī)療行為的管理模式?？冃Ч芾硎鞘箚挝慌c調度員統(tǒng)一目標并共同為之努力的重要手段，是直接調度員工積極性、參與性的激勵約束機制，是最有力的行動指揮棒。因此，住院費用DRGs點數(shù)付費的實施，要求醫(yī)院改變按“項目付費”下圍繞“收支結余”的績效管理模式，從醫(yī)療價值增值、項目風險難度、患者滿意度、服務數(shù)量和質量等多方面量化考核醫(yī)療質量和資源消耗情況，設計適應DRGs點數(shù)付費方式的績效考核與管理模式，以刺激和引導一線職工醫(yī)療服務供給的方式和質量，進而推動醫(yī)院管理模式的根本轉變和總體目標的實現(xiàn)。

3 總結

住院費用DRGs點數(shù)付費的實施對醫(yī)院成本核算與管理、預算管理和績效管理的影響并不是點對點的影響，而是相互作用協(xié)同促進的。作為醫(yī)院財務管理的三駕馬車，成本核算與管理能為預算和績效管理提供數(shù)據(jù)，預算管理能夠指導成本和績效管理，績效管理能夠實現(xiàn)對成本和預算管理的考核評價，如同醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動改革與推動，醫(yī)院的財務管理為適應外部環(huán)境變化時也需要利用組合拳多輪驅動。為了使醫(yī)院能夠在改革中順利轉型并實現(xiàn)更合理的發(fā)展，醫(yī)療機構的財務人員需盡快改變后勤事后管理的定位，更多的深入臨床一線實現(xiàn)事前、事中、事后全過程業(yè)財融合管理;需要提升管理能力和水平，廣泛關注宏觀政策及中觀行業(yè)動態(tài)，重視對內外部環(huán)境的影響分析，進而實現(xiàn)對微觀醫(yī)療機構醫(yī)療行為精準指導。

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