陳大勇

南陽市第一人民醫(yī)院普外四科 (河南 南陽 473000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常見腹腔鏡手術(shù)，有其微創(chuàng)優(yōu)勢，患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)速度快。但術(shù)后早期由于受到腹膜牽拉及二氧化碳?xì)飧沟拇碳?，大部分患者均有切口疼痛的主訴，其中有30%～50%左右的患者通常需口服止痛藥物以改善其疼痛狀況[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2d內(nèi)大多數(shù)患者均合并不同程度的切口疼痛表現(xiàn)，疼痛強(qiáng)度高峰多在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，并于2～3d后逐漸減弱[2]。研究顯示，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者給予手術(shù)切口局部浸潤麻醉，可顯著改善術(shù)后患者切口疼痛表現(xiàn)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，并縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[3]。鑒于此，為進(jìn)一步證實(shí)羅哌卡因局部浸潤麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，我院對100例患者展開了隨機(jī)對照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2013年1月至2015年1月收治的擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的100例患者作為研究對象。排除嚴(yán)重心肝腎功能不全，排除慢性疼痛，嚴(yán)重精神疾病及妊娠、哺乳期婦女，排除合并阿片類藥物依賴史、既往腹部手術(shù)史及消化性潰瘍患者，所有患者麻醉等級均為Ⅰ～Ⅱ級。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組50例。對照組男21例，女29例；年齡32～64歲，平均年齡(46.1±6.9)歲；體重(58.1±6.4)kg；術(shù)前診斷為膽囊息肉10例，膽囊結(jié)石40例；腹腔鏡手術(shù)時(shí)間(68.1±7.4)min。觀察組男22例，女28例；年齡31～63歲，平均年齡(46.3±6.8)歲；體重(58.3±6.3)kg；術(shù)前診斷為膽囊息肉9例，膽囊結(jié)石41例；腹腔鏡手術(shù)時(shí)間(68.2±7.2)min。2組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。作全身麻醉，氣管插管處理，應(yīng)用四孔法，于劍突下2cm與臍上緣部分分別作1cm切口，于右腋前線肋緣下端2cm與右鎖骨中心肋緣下端2cm處分別作0.5cm切口，放入套管針。設(shè)定氣腹充氣速率為1～2L/min，維持術(shù)中氣腹壓力為15mmHg，于右腋前線肋下緣切口放入負(fù)壓引流管。觀察組患者術(shù)畢清醒前，取0.5%羅哌卡因于切口周圍作皮下浸潤及全層浸潤麻醉，劑量分別為1、2mL。臍上緣部分全層浸潤盲視操作，在腹腔鏡引導(dǎo)下對劍突下、右腋前線肋緣下端與右鎖骨中心肋緣下端切口作全層浸潤，并取10mL分子量為0.5%的羅哌卡因噴灑膽囊床。對照組則未給予局部浸潤麻醉，僅于切口注入同等劑量生理鹽水。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)采取VAS量表[4]，分別評價(jià)患者術(shù)后1、2、6、12及24h切口疼痛的恢復(fù)情況；(2)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后止痛藥物的使用頻率及應(yīng)用時(shí)間；(3)記錄患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間；(4)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后惡心、嘔吐病例，記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理上述研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評分對比 觀察組術(shù)后1、2、4、6、12及24h切口VAS評分分別為(1.1±0.8)分、(2.1±1.0)分、(1.8±1.2)分、(2.2±1.2)分、(1.9±1.1)分、(1.6±1.0)分，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評分對比(±s, 分)

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評分對比(±s, 分)

組別 術(shù)后時(shí)間(h) 1 2 4 6 12 24觀察組 1.1±0.8 2.1±1.0 1.8±1.2 2.2±1.2 1.9±1.1 1.6±1.0對照組 3.8±1.3 5.4±1.2 5.1±1.4 4.1±1.3 3.3±1.4 2.9±1.2 t 12.507 14.938 12.654 7.593 5.560 5.884 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組術(shù)后止痛藥物使用次數(shù)、使用時(shí)段對比 觀察組術(shù)后止痛藥物使用次數(shù)為2次，明顯低于對照組的16次，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后止痛藥物使用次數(shù)、使用時(shí)段對比[n(%)]

2.3 2組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間對比 觀察組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及飲食時(shí)間分別為(23.1±3.4)h、(8.6±2.0)h、(8.1±1.7)h，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間對比(±s, h)

表3 2組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間對比(±s, h)

組別 肛門排氣時(shí)間 首次下床活動(dòng)時(shí)間 首次飲食時(shí)間觀察組 23.1±3.4 8.6±2.0 8.1±1.7對照組 25.6±4.7 10.6±2.7 9.5±2.6 t 3.047 4.208 3.186 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 觀察組惡心6例，嘔吐3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.0%；對照組惡心13例，嘔吐6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為38.0%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者切口疼痛多為輕中度疼痛，但依然為患者術(shù)后主訴。有研究表明，術(shù)后疼痛是引起患者緊張、焦慮負(fù)面情緒的相關(guān)原因，是影響患者對手術(shù)滿意程度的關(guān)鍵因素，同時(shí)影響患者的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[5]。配合良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛處理，不僅能改善患者的術(shù)后切口疼痛狀況，同時(shí)可以縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。因而，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛處理已成為當(dāng)前臨床領(lǐng)域研究的重點(diǎn)課題[6]。當(dāng)前已有研究者總結(jié)了術(shù)后切口疼痛的機(jī)制與原因。腹壁切口一般為創(chuàng)傷性疼痛，雖腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者腹部切口較小，但人體上腹部皮膚痛覺神經(jīng)相較中下腹部神經(jīng)而言相對敏感，尤其在劍突下切口取出較大結(jié)石后，切口可能撐大或延長，患者術(shù)后疼痛更為明顯[7]。而患者術(shù)后內(nèi)臟疼痛、肩部疼痛則主要與膽囊切除操作相關(guān)。同時(shí)術(shù)后患者腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳?xì)怏w同樣會(huì)對患者軀體及內(nèi)臟神經(jīng)造成刺激，引起其肩部牽涉性疼痛[8]。

一般腹腔鏡手術(shù)后24h內(nèi)，患者手術(shù)切口與右上象限為最痛區(qū)域。以2～4h為疼痛高峰期，6h后患者疼痛感有所減輕，基本可耐受，大部分患者無需加用鎮(zhèn)痛藥物[9]。因此，通常建議在術(shù)后6h作鎮(zhèn)痛處理。早期研究者表示，膽囊結(jié)石患者在接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)后于腹腔內(nèi)作局部浸潤麻醉，可有效減輕患者肩背部疼痛及內(nèi)臟疼痛癥狀，而患者腹部疼痛感的緩解可通過切口局部浸潤麻醉改善[10]。也有研究者提出，于手術(shù)切緣注射局麻藥物給予浸潤麻醉，可明顯改善患者的術(shù)后切口疼痛狀況，并提升患者對手術(shù)的滿意度，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。也有臨床研究者對80例患者采用羅哌卡因浸潤麻醉，證實(shí)其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有較好的效果[12]。

羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥物，主要通過抑制神經(jīng)鈉離子通道，并阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，對感覺神經(jīng)阻滯效果好，且毒性低，作用時(shí)間長。研究證實(shí)，采用羅帕卡因浸潤患者膽囊切口，可明顯減輕切口疼痛狀況，降低術(shù)后止痛藥物使用量，并延長首次止痛時(shí)間[13]。本研究中，觀察組患者給予術(shù)后羅哌卡因局部浸潤麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS疼痛評分均明顯低于對照組，且患者術(shù)后止痛藥物使用次數(shù)明顯低于對照組。此外，觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間均明顯快于對照組。由此可知，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，采用羅哌卡因局部浸潤麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，患者恢復(fù)速度快，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，與早期報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可改善患者機(jī)體疼痛狀況，減少術(shù)后止痛藥物的使用量，降低止痛藥物的使用頻率，同時(shí)可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。