張改云

河南省長葛市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 (河南 許昌 461500)

膽道感染(biliary tract infection, BTI)在臨床急腹癥中較為常見，按其發(fā)病部位可分為膽囊炎及膽管炎，根據(jù)疾病病程以及發(fā)病急緩又可分為急性、亞急性及慢性炎癥。臨床上,引起膽道感染的主要病因?yàn)槟懙澜Y(jié)石，膽道結(jié)石易造成膽道梗阻，膽汁排出受阻，膽汁淤積，繼而細(xì)菌寄生，引起膽道感染癥狀[1]。在正常機(jī)體膽道系統(tǒng)中，膽汁是無菌的。膽道感染患者其細(xì)菌主要來源是腸道，因此膽道感染情況下培養(yǎng)出的細(xì)菌種類與腸道菌群幾乎一致，且十二指腸乳頭是胃腸道細(xì)菌逆流感染的主要途徑[2]。膽道系統(tǒng)感染最常見的菌群是胃腸道來源的革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸埃希氏菌和克雷白桿菌為主?？股刂委熢谀懙栏腥净颊叩闹委熤邪l(fā)揮了重要的作用，近年來，由于抗生素的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增加，菌群種類發(fā)生變化，這使得膽道感染患者的臨床診治變得日趨困難。為了解膽道感染患者膽汁中菌群分布特點(diǎn)及細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，繼而為臨床上對(duì)感染患者的抗生素使用提供依據(jù)和參考。本研究對(duì)我院2016年1月至2017年1月進(jìn)行手術(shù)治療的237例膽道感染患者術(shù)中抽取膽汁，然后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 膽汁標(biāo)本來源 膽汁標(biāo)本來源于我院2016年1月至2017年1月進(jìn)行手術(shù)治療的膽道感染患者，共計(jì)237例患者。其中男性患者為154例，占比65.0%，女性患者83例，占比35.0%，患者年齡為27～74歲，平均年齡(49.4±8.9歲)。臨床膽汁標(biāo)本采集經(jīng)過本院倫理委員會(huì)通過，患者均知情并簽署知情同意書，手術(shù)中用一次性無菌針筒采集膽汁，一次收集3～5mL膽汁注入無菌培養(yǎng)管內(nèi)，立即送檢。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 細(xì)菌鑒定為常規(guī)方法鑒定系統(tǒng)，包括API系統(tǒng)、VITEK系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)或手工方法。將所有膽汁標(biāo)本接種于血瓊脂平板，在35℃恒溫下培養(yǎng)24h；對(duì)病原菌進(jìn)行分離純化，然后使用VITEK-32型全自動(dòng)微生物分析儀的細(xì)菌鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定：革蘭氏陽性菌(G+菌)CPI，革蘭氏陰性菌(G-菌)GNI。

1.3 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)參照美國國家臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(clinical and laboratory standards institute, CLSI)的規(guī)定規(guī)范化操作[3]，以標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行鑒定及藥敏質(zhì)控，使用VITEK-32型全自動(dòng)微生物分儀的GNS-120、GPS-107等藥敏卡檢測(cè)病原菌的耐藥性，按照標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。質(zhì)量控制菌株大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EXCLE軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推薦的WHONET5.4專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行藥物敏感結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本病原菌分布 237例膽汁標(biāo)本中共檢出156株病原菌，病原菌檢出陽性率為65.8%，其中革蘭氏陽性菌(G+菌)59株，占比37.8%，G+菌以糞腸球菌(13.5%)和屎腸球菌(9.6%)為主；革蘭氏陰性菌(G-菌)97株，占比62.2%，G-菌以大腸埃希菌(24.4%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)及銅綠假單胞菌(10.3%)為主。各個(gè)病原菌的種類以及分布構(gòu)成具體詳見表1。

2.2 革蘭氏陰性菌(G-菌)的耐藥情況 3種主要的革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢類抗生素的耐藥性普遍較高，達(dá)到50%或以上，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢西丁的耐藥性較低(23.7%和25.0%)。3種主要的革蘭氏陰性菌對(duì)除了氨曲南(23.7%～31.1%)的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較高(37.5%～65.8%)，其中β-內(nèi)酰胺類抗生素搭配β-內(nèi)酰胺酶抑制劑一起使用可加強(qiáng)對(duì)可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的治療效果，有較低的細(xì)菌耐藥率產(chǎn)生。對(duì)于氨基糖胺類抗生素，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星有較高的耐藥性(42.1%)，銅綠假單胞菌相比其他兩種G-菌對(duì)阿米卡星的耐藥性高(25.0%)。對(duì)于喹諾酮類抗生素，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星有較高的耐藥率(42.1%)，而肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率較低(均為12.5%)。3種G-菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性較好，均無耐藥菌株產(chǎn)生。詳見表2。

表1 膽汁標(biāo)本病原菌分布構(gòu)成比

表2 主要革蘭氏陰性菌(G-菌)對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3 革蘭氏陽性菌(G+菌)的耐藥情況 3種G+菌糞腸球菌、屎腸球菌和葡萄球菌屬類細(xì)菌對(duì)替考拉林和利奈唑胺的敏感性好，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥株。對(duì)于萬古霉素，糞腸球菌和葡萄球菌屬無耐藥株產(chǎn)生，屎腸球菌發(fā)現(xiàn)1例耐藥株。糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星、利福平、環(huán)丙沙星和四環(huán)素的耐藥率高，分別為42.9%、66.7%、52.4%和61.9%；屎腸球菌對(duì)于青霉素G、左氧氟沙星、利福平和環(huán)丙沙星的耐藥率高，分別為60.0%、53.3%、53.3和46.7%；葡萄球菌屬對(duì)青霉素G和氨芐西林的耐藥率高，分別為82.4%和70.6%。詳見表3。

表3 主要革蘭氏陽性菌(G+菌)對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

膽道感染是外科常見的疾病之一，急性膽道感染患者病程常發(fā)展迅速，若感染癥狀未能得到控制，有可能引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、感染性休克或膿毒血癥，最終造成多器官功能衰竭[4]。合理有效的抗生素治療在膽道感染的治療中發(fā)揮了重要的作用，但近年來由于抗生素的濫用和抗菌藥物的不斷更新，膽道感染的病原菌的分布構(gòu)成發(fā)生了地區(qū)和時(shí)間差異。因此，在膽道感染患者的抗菌治療中，不僅要考慮抗生素的抗菌譜，還要考慮患者膽汁內(nèi)致病菌的構(gòu)成情況和相關(guān)藥物的耐藥情況，這樣可有效避免細(xì)菌耐藥而延誤患者的診治[5]。

本研究結(jié)果顯示，膽道感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為65.8%，與衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(67.2%)接近[6]。本研究中，在156例膽道感染病原菌中，革蘭氏陰性菌97例，占比62.2%，革蘭氏陽性菌59例，占比37.8%，與陳剛等[7]報(bào)道的G+菌(63.9%)和G-菌(32.6%)接近。在革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌占比最多，為24.4%，其次分別為肺炎克雷伯菌(15.4%)、銅綠假單胞菌(10.3%)和陰溝腸桿菌(5.1%)；在革蘭氏陽性菌中，以糞腸球菌和屎腸球菌為主，分別占13.5%和9.6%，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，病原菌構(gòu)成相似[8-9]。膽汁標(biāo)本中病原菌種類與腸道菌群基本相同，且大腸埃希菌占比最多，這與國內(nèi)其他學(xué)者的報(bào)道相一致[10]。

本研究結(jié)果表明，3種主要的革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢菌素類抗生素頭孢呋辛、頭孢噻虧和頭孢曲松的耐藥率較高，分別為63.2%～70.8%、33.3%～55.3%和47.4%～58.3%，對(duì)哌拉西林和氨芐西林的耐藥率高，分別為37.5%～65.8%和50.0%～62.5%。其中哌拉西林聯(lián)合他唑巴坦、氨芐西林聯(lián)合舒巴坦可有效減低病原菌的耐藥率，分別為0～12.5%和16.7%～23.7%。碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素。在本研究結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的病原菌。左氧氟沙星是最常用的喹諾酮類抗生素，有研究指出左氧氟沙星在膽汁中的濃度分布遠(yuǎn)高于其血藥濃度，膽道感染病原菌對(duì)該藥有較好的敏感性[11-12]。本研究結(jié)果表明，除大腸埃希菌(42.1%)外，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星具有較低的耐藥率，均為12.5%。而大腸埃希菌對(duì)阿米卡星具有較低的耐藥率(7.9%)，銅綠假單胞菌的耐藥率高(25.0%)，此結(jié)果與黃會(huì)等[13]的研究結(jié)果有所不同，其差異可能與臨床用藥習(xí)慣、地區(qū)差異等因素有關(guān)。革蘭氏陽性菌中，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)左氧氟沙星、利福平和環(huán)丙沙星的耐藥率高，分別為42.9%～53.3%、53.3%～66.7%和46.7%～52.4%，與此相反，葡萄球菌屬對(duì)3種抗生素的耐藥率較低(＜10.0%)。3種革蘭氏陽性菌中無替考拉林和利奈唑胺的耐藥株，屎腸球菌中出現(xiàn)1例對(duì)萬古霉素的耐藥菌株。葡萄球菌屬對(duì)青霉素G的耐藥率最高(82.4%)，其次為氨芐西林，為70.6%。革蘭氏陽性菌中病原菌的耐藥情況與陳詳建等[14]的研究結(jié)果相同。

本研究結(jié)果表明，膽道感染病原菌仍以腸源性細(xì)菌為主，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及腸球菌屬等。隨著臨床抗生素藥物的不合理使用，膽道感染病原菌種類發(fā)生變化且耐藥菌株不斷增加，耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，使得在膽道感染患者治療過程中抗生素的選擇變得更加困難[15]。因此，為確保合理正確地使用抗生素，避免耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院膽道感染患者膽汁中病原菌的監(jiān)測(cè)，為臨床診治過程中抗生素的選用提供參考和科學(xué)依據(jù)。